KDIGO juhised glomerulaarsete haiguste jaoks

Glomerulaarhaigused on rühm haigusi, mis hõlmavad mõlema neeru glomeruli ja nende etioloogia, patogenees, patoloogilised muutused, kliinilised ilmingud, haiguse kulg ja prognoos on erinev. 2021. aastal avaldas KDIGO esimesed juhised glomerulaarhaiguste kohta, mis hõlmavad 12 glomerulaarhaigust. Siiski on juhendi väljaandmisest möödas peaaegu kaks aastat ja glomerulaarhaiguste uurimisel on tehtud palju uusi arenguid, kuid neid edusamme pole juhendisse lisatud.

Klõpsa, et neeruhaiguse raviks herba tsüstitanche teha

2023. aasta juunis kommenteerisid ja soovitasid eksperdid iga KDIGO juhistega seotud glomerulaarhaigust, hinnates olemasolevaid tõendeid ja kombineerides kliinilist praktikat ning lisades uut sisu. Need viimased uurimistulemused ja ekspertide konsensus võivad aidata arstidel teha täpsemaid diagnoose ja teha raviotsuseid ning pakkuda samal ajal patsientidele paremaid meditsiiniteenuseid.

a membraanne nefropaatia

Membraanse nefropaatia (MN) soovitused 2021. aasta KDIGO glomerulaarhaiguste juhistes pärinevad 2012. aasta MN-i juhistest. Rõhutatakse fosfolipaasi A2 retseptori (PLA2R) vastaste antikehade tähtsust MN diagnoosimisel ja hiljuti uuendatud B-rakkude ammendumisravi terapeutilist rolli MN-is. See peatükk on jagatud diagnoosimiseks, riski ennustamiseks, raviks ja MN erijuhtudeks.

1 diagnoos

① KDIGO juhised näitavad, et nefrootilise sündroomiga patsientidel, kes on positiivsed anti-PLA2R antikehade suhtes, ei ole MN diagnoosi kinnitamiseks vaja neerubiopsiat.

Pro näpunäide: see on üllatav seisukoht. Kuigi anti-PLA2R antikehade testimisel on MN diagnoosimisel oluline koht ja selle kättesaadavus suureneb, on neerubiopsia endiselt MN diagnoosimise kuldstandard. Selle põhjuseks on asjaolu, et anti-PLA2R antikeha suudab täpselt diagnoosida ainult primaarset MN-i, kuid ei suuda tuvastada sekundaarset MN-i ja seda, kas neerus on muid patoloogilisi vigastusi. Neeru biopsia ei võimalda mitte ainult tuvastada sekundaarset MN-i, vaid tuvastada ka spetsiifilisi patoloogilisi seisundeid MN-i patsientide neerudes, nagu krooniline interstitsiaalne fibroos ja tubulaarne atroofia. Neeru biopsia tuleks kaaluda patsientidel, kes said MN-ravi positiivse anti-PLA2R antikeha tõttu, kuid haiguse kulg/seisund ei paranenud ootuspäraselt.

Üldiselt soovitavad eksperdid, et positiivsete PLA2R-vastaste antikehadega patsientidel tuleks kohe alustada MN-ravi ja teha neerubiopsia, kui ravivastus puudub või ravivastus on nõrk.

② KDIGO juhised näitavad, et MN-ga patsiente tuleks hinnata intrarenaalsete/ekstrarenaalsete sümptomite suhtes, olenemata sellest, kas patsient on anti-PLA2R või THSD7A suhtes positiivne.

Eksperdi nõuanne: see arvamus on väga asjakohane. Teised haigused või infektsioonid põhjustavad mõnikord anti-PLA2R või THSD7A positiivsust, samas kui need haigused võivad põhjustada MN-i, st sekundaarset MN-i. Kliinilises praktikas peaksid arstid pöörama tähelepanu sellele, kas patsientidel tekib infektsioon, kuna MN-i raviskeem sisaldab immunosupressiooni ja kui immuunsupressiivne ravi on saadud, infektsioon süveneb.

2 Riskiprognoos

KDIGO juhised näitavad, et MN-patsientide puhul tuleks neerupuudulikkuse riski hindamiseks kasutada biomarkereid ja kliinilisi näitajaid.

Ekspertide näpunäited: olemasolevad meetodid ei ole MN riski prognoosimiseks piisavad ega suuda täielikult prognoosida patsientide kulgu ja prognoosi. Hiljutised uuringud on leidnud, et MN-patsientide riskiprognoosi nurgakiviks on endiselt proteinuuria ja hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus (eGFR), kuid anti-PLA2R antikehade tiitri test võib asendada traditsioonilisi neerubiopsia tulemusi, st vältida korduvat neerubiopsiat. Mitmed teised uuringud on leidnud, et antikehade tase (immuunremissioon) eelneb (suurem kui 6 kuud või võrdne sellega) proteinuuria taseme langusele. Siiski on erinevatel patsientidel PLA2R-vastaste antikehade tippväärtuses suured individuaalsed erinevused, mistõttu puudub vastav standard. Siiski saab riski ennustada PLA2R-vastase antikeha tiitri muutuse järgi. Kõrgenenud antikehade tasemega patsientidel oli suurem risk haiguse pikaajaliseks progresseerumiseks kui vähenenud antikehade tasemega patsientidel.

Üldiselt peaksid arstid MN-i riskiennustusse kaasama PLA2R-vastaste antikehade tasemed ja koos teiste traditsiooniliste riskiteguritega, nagu eGFR, albumiini eritumise määr uriiniga ja seerumi albumiini tase, ennustavad MN-i patsientide riski haiguse progresseerumist. Väärib märkimist, et PLA2R-vastaste antikehade taseme jälgimise fookuses peaks olema pigem suundumus (tõus/langus), mitte künnise kehtestamine (nt 50RU/ml).

3 ravi

① KDIGO juhised soovitavad, et MN-patsiendid, kellel on vähemalt üks haiguse progresseerumise riskifaktor, peaksid saama 6 kuu jooksul rituksimabi/tsüklofosfamiidi ja alternatiivset glükokortikoidravi; või saate ravi kaltsineuriini inhibiitoriga (CNI) kauem kui 6 kuud või sellega võrdne, sõltub ravi valik riskihinnangu väärtusest.

Eksperdi märkus: praegused tõendid näitavad, et immuunsüsteemi ja kliinilise remissiooni saavutamiseks tuleks manustada immunosupressiivset ravi. Kuid millal ülalnimetatud ravi alustada ja millist ravimit valida, jääb raskeks. Alküleerivad ained kombineerituna glükokortikoididega on väga tõhusad ja ainukesed ravimeetodid, mis on tõestanud, et need säilitavad pikaajalisel jälgimisel neerufunktsiooni. Teised CD20-vastased ravimid, nagu rituksimab, võivad samuti tõhusalt leevendada immuun- ja kliinilisi näitajaid, kuid neil on ka suurem kõrvalnähtude risk, mis piirab nende kasutamist elanikkonnas. CNI võib proteinuuriat vähendada, kuid selle mõju immuunsüsteemi leevendamisele on nõrk. Pärast ravimi kasutamise lõpetamist võib proteinuuria tase ja anti-PLA2R antikehade tiiter taastuda.

② KDIGO juhised viitavad sellele, et normaalse eGFR-iga ja nefrootilise sündroomita MN-patsientide puhul ei ole immunosupressiivne ravi vajalik, välja arvatud juhul, kui on olemas haiguse progresseerumise või tõsiste tüsistuste riskitegur, nagu äge neerukahjustus (AKI), infektsioon, trombemboolia.

Pro näpunäide: see on mõnevõrra subjektiivne soovitus. Nagu eespool mainitud, ei tohiks patsiendi immunoteraapia saamise üle otsustamine mööduda ühest ajahetkest, vaid tuleb jälgida muutusi PLA2R-vastaste antikehade tiitrites. Mõnedel patsientidel, kelle anti-PLA2R-i antikehade tiiter on > 50 RU/ml, ei pruugita immunosupressiivset ravi aktsepteerida, kui tiiter langeb jätkuvalt.

③ KDIGO juhised viitavad sellele, et PLA2R-vastaste antikehade taseme pikisuunaline jälgimine 6 kuud pärast ravi algust võib aidata hinnata MN-patsientide ravivastust ja seda saab kasutada ravi kohandamiseks.

EKSPERDI NÕUANNE: see on üks olulisemaid uuendusi MN-ravis, kuna muutused pla2r-vastaste antikehade tasemes eelnevad muutustele kliinilistes parameetrites ja aitavad kohandada patsientide ravi.

4 eriolukorda

Eksperdid nõustuvad KDIGO juhistes MN-i kordumise soovitustega, kuid refraktaarse MN-i puhul on soovitatav, et ravi eesmärgid peaksid hõlmama muutusi eGFR-is, proteinuuria tasemes, seerumi antipodotsüüdi antikehades ja anti-PLA2R-i antikehades. Kui ülaltoodud näitajad ei muutu või Kui haigus süveneb, tuleb olemasolev raviplaan uuesti läbi vaadata. Kui patsiendil puuduvad varasemad antikehanäitajad, kuid tema neeruhaigus ei ole paranenud või ägenenud, võib seda pidada refraktaarseks MN-ks. Praegu saab teise valiku alternatiivse ravina kasutada immunosupressante. Siiski võib mõnel juhul isegi stabiilse eGFR-iga patsientidel kasutada alküülivaid aineid teise valikuna.

Neeru siirdamise osas ei ole praegu parimaid soovitusi neerusiirdamise aja kohta. Kõrgema antikehatasemega neerutransplantaadi retsipientidel oli aga suurem risk MN-i kordumise tekkeks võrreldes madalama antikehatasemega patsientidega. Kui patsiendi antikehade tase kipub tõusma, võib MN-i kordumise oht veelgi suureneda. Üldiselt on neerutransplantaadi retsipientidel MN kordumise riski osas suured individuaalsed erinevused.

KDIGO juhised soovitavad, et MN-i ja nefrootilise sündroomiga patsiendid peaksid saama venoossete trombootiliste sündmuste (VTE) vältimiseks profülaktilist antikoagulantravi.

Ekspertide nõuanne: MN patsientidel on suurem VTE risk kui teistel nefrootilise sündroomiga patsientidel, eriti kui seerumi albumiin<2.9g/dL. Therefore, physicians should pay attention to serum albumin in MN patients. In addition, despite the increasing use of direct oral anticoagulants, they have not been clinically tested in the prophylaxis of nephrotic syndrome-associated VTE, and available data suggest that they should not be used. Finally, the recommended doses of anticoagulants are those used to treat VTE.

2. Nefrootiline sündroom lastel

Laste nefrootilise sündroomi soovitused võib jagada diagnoosimiseks ja raviks.

1 diagnoos

KDIGO juhised näitavad, et nefrootilise sündroomi diagnoos lastel peaks olema kooskõlas asjakohaste kliiniliste ilmingutega, nagu albumiin.<3.0g/dL.

Eksperdi näpunäide: 2012. aasta KDIGO juhiste kohaselt on nefrootiline säilitussündroom määratletud kui albumiin, mis on väiksem või võrdne 2,5 g/dl. Viimastel aastatel puuduvad aga asjakohased tõendid selle määratluse muutmise kohta. Seetõttu on see määratlus endiselt vastuoluline. Praegu on ebaselge, milline on neerupatoloogia lastel, kellel on nefrootilise taseme proteinuuria ja madalam albumineemia tase (2,6–2,8 g/dl) või kas nad reageerivad ravile.

2 ravi

① KDIGO juhised soovitavad, et neeruhaigusega lapsed saaksid glükokortikoide 8 nädalat (esimesed 4 nädalat iga päev; järgmised 4 nädalat üks päev) või 12 nädalat (esimese 6 nädala jooksul iga päev; järgmised 6 nädalat üks päev) .

Eksperdi näpunäide: 8 või 12 nädala pikkune glükokortikoidravi on seotud lapse individuaalse seisundiga. Lastel, kes saavutavad kiiresti remissiooni (vähem kui 7 päeva) või kellel on suurem risk glükokortikoidide tüsistuste tekkeks, nagu rasvumine, diabeet või psühhiaatrilised häired, on 8-nädalane ravi seotud vähemate kõrvaltoimetega kui 12-nädalane ravi. ja väike mõju haiguse pikaajalisele kulgemisele.

② KDIGO juhiste soovitus: lastele, kes võtavad glükokortikoide ülepäeviti ja kellel on sagedased ägenemised või steroidsõltuv nefrootiline sündroom, on soovitatav anda 0,5 mg/kg glükokortikoide päevas 5-7 päeva jooksul ülemiste hingamisteede infektsioonid või muud infektsioonid. et vähendada kordumise ohtu.

Ekspertide nõuanne: hiljutised tõendid näitavad, et kortikosteroide ei tohi kasutada ülemiste hingamisteede infektsioonide korral. Traditsiooniline kontseptsioon on see, et ülemiste hingamisteede infektsioonide ajal lastele glükokortikoidide andmine võib tõhusalt vähendada neeruhaiguse kordumise riski. 2022. aastal näitab aga ulatuslik, hästi dokumenteeritud kontrollitud kliiniline uuring, uuring PREDENOS 2, et glükokortikoidravi ülemiste hingamisteede infektsioonide ajal ei vähenda neeruhaiguse kordumise riski lastel.

③ KDIGO soovituslik soovitus: Klonopiini või takroliimust soovitatakse esmase teise valiku ravina steroidresistentse nefrootilise sündroomiga lastele.

Eksperdi näpunäide: ma olen põhimõtteliselt nõus ülaltoodud soovitustega, kuid asutustes, kus on võimalus geenitesti teha, tuleks enne ravimite võtmist teha lastele geenitestid. On teatatud, et 11–30 protsendil steroidiresistentse nefrootilise sündroomiga lastest on üks geenivariatsioon. Nende laste puhul on immunosupressantidel neile väike mõju, kuid need võivad suurendada kõrvaltoimete riski.

Kuidas Cistanche neeruhaigust ravib?

Cistanche on traditsiooniline Hiina taimne ravim, mida on sajandeid kasutatud erinevate terviseseisundite, sealhulgas neeruhaiguste raviks. See on saadud Hiina ja Mongoolia kõrbetest pärit taime Cistanche deserticola kuivatatud vartest. Tistanche peamised aktiivsed komponendid on fenüületanoidglükosiidid, ehhinakosiid ja akteosiid, millel on leitud olevat kasulik mõju neerude tervisele.

Neeruhaigus, tuntud ka kui neeruhaigus, viitab seisundile, mille korral neerud ei tööta korralikult. Selle tulemuseks võib olla jääkainete ja toksiinide kogunemine kehasse, mis toob kaasa mitmesuguseid sümptomeid ja tüsistusi. Cistan võib aidata ravida neeruhaigust mitme mehhanismi kaudu.

Esiteks on leitud, et tsistanche'il on diureetilised omadused, mis tähendab, et see võib suurendada uriini tootmist ja aidata organismist jääkaineid eemaldada. See võib aidata leevendada neerude koormust ja vältida toksiinide kogunemist. Soodustades diureesi, võib tsistanche aidata vähendada ka kõrget vererõhku, mis on neeruhaiguse tavaline tüsistus.

Lisaks on näidatud, et tsitanche'il on antioksüdantne toime. Oksüdatiivne stress, mis on põhjustatud tasakaalustamatusest vabade radikaalide tootmise ja organismi antioksüdantide kaitse vahel, mängib võtmerolli neeruhaiguse progresseerumisel. Cistanche antioksüdantsed omadused aitavad neutraliseerida vabu radikaale ja vähendada oksüdatiivset stressi, kaitstes seeläbi neere kahjustuste eest. Tistanche'is leiduvad fenüületanoidglükosiidid on olnud eriti tõhusad vabade radikaalide eemaldamisel ja lipiidide peroksüdatsiooni pärssimisel.

Lisaks on leitud, et tsitanche'il on põletikuvastane toime. Põletik on veel üks võtmetegur neeruhaiguse arengus ja progresseerumises. Cistanche'i põletikuvastased omadused aitavad vähendada põletikku soodustavate tsütokiinide tootmist ja pärsivad põletikuradade aktiveerumist, leevendades seega põletikku neerudes.

Lisaks on näidatud, et tsistanche'il on immunomoduleeriv toime. Neeruhaiguse korral võib immuunsüsteem olla reguleerimata, mis põhjustab liigset põletikku ja koekahjustusi. Cistanche aitab reguleerida immuunvastust, moduleerides immuunrakkude, näiteks T-rakkude ja makrofaagide tootmist ja aktiivsust. See immuunregulatsioon aitab vähendada põletikku ja vältida edasist neerukahjustust.

Lisaks on leitud, et tsistanš parandab neerufunktsiooni, soodustades neerutoru epitirakkude taastumist. Neeru torukujulised epiteelirakud mängivad olulist rolli jääkainete ja elektrolüütide filtreerimisel ja reabsorptsioonil. Neeruhaiguse korral võivad need rakud kahjustuda, mis võib põhjustada neerufunktsiooni häireid. Cistanche'i võime soodustada nende rakkude taastumist aitab taastada õiget neerufunktsiooni ja parandada üldist neerude tervist.

Lisaks nendele otsestele mõjudele neerudele on leitud, et tsitanche'il on kasulik mõju ka teistele keha organitele ja süsteemidele. See terviklik lähenemine tervisele on eriti oluline neeruhaiguste korral, kuna see seisund mõjutab sageli mitut elundit ja süsteemi. Tistanche on näidanud, et sellel on kaitsev toime maksale, südamele ja veresoontele, mida tavaliselt mõjutavad neeruhaigused. Edendades nende organite tervist, aitab tsistanche parandada üldist neerufunktsiooni ja vältida edasisi tüsistusi.

Kokkuvõtteks võib öelda, et cistanche on traditsiooniline Hiina taimne ravim, mida on sajandeid kasutatud neeruhaiguste raviks. Selle aktiivsetel komponentidel on diureetiline, antioksüdantne, põletikuvastane, immunomoduleeriv ja taastav toime, mis aitab parandada neerufunktsiooni ja kaitsta neere edasiste kahjustuste eest. Lisaks avaldab tsistanš kasulikku mõju teistele organitele ja süsteemidele, muutes selle terviklikuks lähenemisviisiks neeruhaiguste ravis.

ViideES:

1. Beck LH Jr, Ayoub I, Caster D jt. KDOQI USA kommentaar 2021. aasta KDIGO kliinilise praktika juhiste kohta glomerulaarsete haiguste raviks. Olen J Kidney Dis. 2023, 9. juuni:S0272-6386(23)00591-7.