Kas neuroprotektsioon on lõpuks reaalsus? Magneesium ja vesinik subarahnoidaalse hemorraagia korral

Aneurüsmaalne subarahnoidaalne hemorraagia on endiselt surmav haigus, kusjuures 12 protsenti patsientidest sureb iktuse tagajärjel.1 Ellujäänutel, kelle hinne on halb, võib olla ka raske puue kõrge koljusisese rõhu ja globaalse ajukahjustuse tõttu varajase ajukahjustuse (EBI) tõttu. hüpoperfusioon. EBI ei ole aga ainus probleem, kuna suurel osal tekib ka hiline ajuisheemia, mis arvatakse olevat tingitud peamiselt aju vasospasmist.2 Viimase kohta on tehtud palju uuringuid ja esimese kohta vähem.

Neuroprotektsiooniks klõpsake tubulosa kapslite cistanche'i saamiseks

Vasodilateeriva ja neuroprotektiivse toimega (peamiselt glutamaadi eksitotoksilisuse pärssimise kaudu) magneesium on tundunud hea kandidaat mõlema probleemi lahendamiseks, kuid suur 3. faasi randomiseeritud platseebokontrolliga uuring MASH-2 (Magnesium for Aneurysmal Subarahnoid Hemorraagia), ei leidnud kasulikku mõju magneesiumsulfaadi intravenoossel infusioonil, mis algas esimese 4 päeva jooksul ja kestis kuni 20 päeva pärast manustamist.3 Üks selle uuringu peamisi probleeme oli see, et kuna magneesium ei läbi hematoentsefaalbarjääri noh, see pole saadaval saidil, kus see võiks kõige rohkem mõjutada.

Suuremad annused võisid selle eesmärgi saavutada, kuid tõsised süsteemsed kõrvaltoimed takistavad kõrge seerumi ja seega ka tserebrospinaalvedeliku (CSF) kontsentratsiooni saavutamist. Alternatiivne, kuid palju vähem uuritud lähenemisviis on oksüdatiivse stressi varajane sekkumine, mis mängib EBI-s olulist rolli. Vesinik on eksperimentaalsetes uuringutes demonstreerinud antioksüdantseid omadusi (väga toksiliste hapnikuliikide ja seega neuronaalse apoptoosi vähenemise kaudu) ning on hästi difundeeruv, jõudes mitte ainult ajju, vaid ka rakualuste sektsioonideni.

Meie teadmiste kohaselt ei ole ükski uuring selles patsientide populatsioonis mõlemat probleemi korraga käsitlenud. Ajakirja selles väljaandes tutvustavad Takeuchi jt5 väikese randomiseeritud platseebokontrollitud uuringu tulemusi, mille käigus testiti 1. kuni 14. päeva jooksul basaaltsisternitesse infundeeritud magneesiumsulfaadi ohutust ja efektiivsust minimaalses annuses, mis on vajalik soovitud magneesiumitaseme saavutamiseks organismis. CSF.

Eraldi õlavarres said teised patsiendid lisaks intratsisternaalsele magneesiumile intravenoosselt vesinikuga rikastatud glükoosi-elektrolüüdi lahuse infusiooni. Kolmandasse rühma kuulusid kontrollrühmad, kellele manustati intravenoosselt Ringeri laktaadi intratsisternaalset ja hüdrogeenimata glükoosi-elektrolüüdi lahust.

Kõigil rühmadel oli vatsakeste ja nimmepiirkonna seljaaju äravool, et võimaldada intrakraniaalse rõhu hoolikat jälgimist, vajadusel hüdrotsefaalset vedelikku tühjendada ja võimaldada intratsisternaalsel infusioonil pärast neuraksist ringlemist välja voolata. Et kaasata ja lõpuks randomiseerida kolme rühma 1:1:1 jaotuse alusel, pidid patsiendid saama Hunti ja Kosniku hinded 4–5, kuid nad ei saanud olla Fisheri 4. astme ajusisese hemorraagia või neurokujutiste abil saadud raske ajuturse tõttu.

Lahuste süsteemse toime pärast jäeti välja ka südame- või neerupuudulikkusega patsiendid. Patsiente tuli ravida kas lõikamise või kerimise teel 72 tunni jooksul pärast nende hemorraagiat.

Rühmad sobitati hästi kaasuvate haiguste ja halvenenud tulemuste võimalike riskitegurite, nagu suitsetamise staatus ja aneurüsmi asukoht, osas. See uuring on aga suure kaaluga aneurüsmi kirurgilise kindlustamise poole, kuna 37-st kaasatud patsiendist ainult ühel tehti kerimine ja ülejäänutele tehti kirurgiline sekkumine; intratsisternaalse magneesiumi infusiooni tagamiseks ühele patsiendile, kes pidi kerima, sisestati supraorbitaalse võtmeaugu minikraniotoomia kaudu tsisternaalne kateeter.

Magneesiumi infusiooni saanud patsientidel oli tserebraalse vedeliku (kuid mitte seerumi) magneesiumisisaldus oluliselt kõrgem ja neil oli oluliselt väiksem ajuveresoonkonna spasmide või hilinenud ajuisheemia tekke tõenäosus. Lisaks oli patsientidel, kes said kombineeritud ravi magneesiumi ja vesiniku infusioonidega, madalam oksüdatiivse stressi markeri seerumis malondialdehüüdi tase võrreldes kontrollidega ning ainult magneesiumi infusiooni saanud patsientidel oli madalam neuronispetsiifiline enolaas, mis on neuronite marker. võrreldes kontrollidega nii seerumis kui ka CSF-is.

Ei intratsisternaalse magneesiumi ega vesinikuga kombinatsiooni kasutamisel süsteemseid tüsistusi ei esinenud; kesknärvisüsteemi tüsistused (sealhulgas meningiit, vesipea või rebend) ei erinenud kolmes rühmas. Lisaks saavutas 1-aastase jälgimise käigus suurem protsent patsientidest kahes ravirühmas häid kuni suurepäraseid funktsionaalseid tulemusi, mis on määratud muudetud Rankini skaala järgi, ja suurema sõltumatuse, mida hinnati Bartheli indeksiga. Kindlasti tekitab see ühe väikese mahuga keskuse (151 aneurüsmaalse subarahnoidaalse hemorraagiaga patsienti, keda raviti üle 4 aasta) uuring, kus mõlemas käes oli väga väike arv patsiente, muret välise kehtivuse pärast.

Tulemusi võivad mõjutada ka mandritevahelised erinevused aneurüsmaalse subarahnoidaalse hemorraagia ravis: Jaapanis ja Hiinas on subarahnoidse hemorraagiaga patsientide ravis tavaks kasutada nimodipiini asemel fasudili, RhoA/Rho-kinaasi inhibiitorit, mis põhjustab vasokonstriktsiooni vähenemist. nagu see on Euroopas ja Põhja-Ameerikas. Samuti erineb uuringus kasutatud ravimeetod läänemaailma praegusest endovaskulaarse ravi praktikast suurel osal patsientidest. Kõiki ülejäänud 36 patsienti, välja arvatud üks kerimisega ravitud patsient, raviti kirurgiliselt.

Protseduuri ajal pandi magneesiumi infundeerimiseks tsisternaalne kateeter ja see võis mõjutada aneurüsmi a priori kindlustamise ravi valikut, kuigi kerimine ei olnud välistav. Tsisternaalse kateetri paigaldamine spiraaliga patsientidele saavutati kateetri sisestamisega protseduuriga, mida mujal maailmas tehakse harva. Uuringus läbiviidud protokoll on samuti keeruline, sealhulgas infusioon ja samaaegne nimmepiirkonna lülisamba ja vatsakeste või tsisternaalne drenaaž (mis võib iseenesest mõjutada tulemusi, eemaldades subarahnoidaalse vere6), kuid see peaks olema standardse neurointensiivravi osakonna võimekuse piires.

Selle uuringu ülesehituse põhjal on ka mitmeid vastuseta küsimusi. Milline on optimaalne infusioonikiirus ja madalaim magneesiumi kontsentratsioon CSF-s, et saavutada sama positiivne mõju? Kui kaua peaks infusioon kestma? Kas seda on võimalik vähendada, et võimaldada nende kateetrite varasemat eemaldamist ja potentsiaalselt vähendada meningiidi riski, mis esines 11 protsendil patsientidest? Kas vesinikku saaks infundeerimise asemel sisse hingata, näiteks kohe pärast sissepääsu või isegi intubatsiooni, et see avaldaks EBI-le varem mõju? Kas peaksime tegema randomiseeritud uuringu, mis hõlmaks ainult vesiniku haru? Millised on magneesiumi ja vesiniku vastasmõjud, kui üldse? Kas intratsisternaalse magneesiumi positiivset mõju saaks laiendada parema astmega aneurüsmaalse subarahnoidaalse hemorraagiaga patsientidele, kellel ei pruugi esineda EBI-d nii tõsidusega, kui halvad klassid? Kui esineb mitteobstruktiivne hüdrotsefaalia ja paigaldatakse väline vatsakeste drenaaž, kas võiksime tilgutada intraventrikulaarset magneesiumit ja dreeni mõneks ajaks kinni keerata, et võimaldada tsisternaalsel tasemel koguneda nimmepiirkonna drenaažiga või ilma selleta?

Kõiki neid probleeme silmas pidades on endiselt julgustav näha andmeid, mis kinnitavad ohutust ja näitavad tõelist neuroprotektsiooni võimalust magneesiumi intratsisternaalse infusiooni korral ja veenisisese vesiniku paljutõotava lisamõjuga. Autorid suutsid näidata sobivat CSF-i magneesiumi taset ilma samaväärse süsteemse tõusuta. Kõrgenenud magneesiumisisaldusega ei esinenud süsteemseid tüsistusi, mis võisid varasemates uuringutes segada selle neuroprotektsiooni tõhususe hindamist.

Need andmed väidavad, et on vaja suuremat, mitmekeskuselist ja rahvusvahelist uuringut, mis suudab kohandada ravi erinevusi, nagu fasudil versus nimodipiin, või lähenemisviise, nagu intratsisternaalne versus intraventrikulaarne infusioon. Oluline on näha, kas esineb koostoimeid nimodipiiniga ja kas see invasiivne protokoll on õigustatud patsientidel, kes saavad muidu oma aneurüsmide tõttu vähem invasiivset endovaskulaarset ravi või kellel on madalam Hunti ja Kosniku skoor ja kellel tekib hiljem vasospasm.

Cistanche neuroprotektiivne toime

Tistanche on taimeekstrakt, mis on tuntud oma neuroprotektiivsete omaduste poolest ja selle toimemehhanismi arvatakse olevat antioksüdantne, põletikuvastane ja antiapoptootiline toime. Cistanche'i neuroprotektiivse toimega on seotud mitmeid asjakohaseid teste ja rakendusjuhtumeid, sealhulgas:

1. In vitro uuringud: In vitro uuringud on näidanud, et Cistanche ekstrakt kaitseb neuroneid stressist põhjustatud kahjustuste eest, vähendades oksüdatiivset stressi ja põletikku.

2. Loomkatsed: Loomkatsed on näidanud, et Cistanche suudab kaitsta ajuisheemiast, traumaatilisest ajukahjustusest ja neurotoksiinidega kokkupuutest põhjustatud neuronaalsete kahjustuste eest.

3. Inimuuringud: Cistanche neuroprotektiivse toime kohta inimestel on kliinilisi tõendeid piiratud, kuid mõned uuringud on näidanud, et see võib parandada kognitiivset funktsiooni ja vähendada vanusega seotud mälu langust.

VIITED

1 Huang J, van Gelder JM. Äkksurma tõenäosus intrakraniaalsete aneurüsmide rebendist: metaanalüüs. Neurokirurgia. 2002; 51:1101–1105. doi: 10.1097/00006123-200211000-00001

2. de Oliveira Manoel AL, Goffi A, Marotta TR, Schweizer TA, Abrahamson S, Macdonald RL. Halva astme subarahnoidse hemorraagia intensiivravi juhtimine. Kriitiline hooldus. 2016;20:21. doi: 10,1186/s13054-016-1193-9

3. Dorhout Mees SM, Algra A, Vandertop WP, van Kooten F, Kuijsten HA, Boiten J, van Oostenbrugge RJ, Al-Shahi Salman R, Lavados PM, Rinkel GJ jt; MASH-2 õpperühm. Magneesium aneurüsmaalse subarahnoidaalse hemorraagia jaoks (MASH-2): randomiseeritud platseebokontrolliga uuring. Lancet. 2012;380:44–49. doi 10.1016/S0140-6736(12)60724-7

4. Dixon BJ, Tang J, Zhang JH. Molekulaarse vesiniku evolutsioon: märkimisväärne potentsiaalne ravi, millel on kliiniline tähtsus. Med Gas Res. 2013; 3:10. doi: 10.1186/2045-9912-3-10

5. Takeuchi S, Kumagai K, Toyooka T, Otani N, Wada K, Mori K. Intravenoosne vesinikteraapia intratsisternaalse magneesiumsulfaadi infusiooniga raske aneurüsmaalse subarahnoidaalse hemorraagia korral. Insult. 2020

6. Hänggi D, Liersch J, Turowski B, Yong M, Steiger HJ. Lumboventrikulaarse loputuse ja samaaegse madala sagedusega pealiigutamisravi mõju pärast rasket subarahnoidset hemorraagiat: ühe keskuse prospektiivse II faasi uuringu tulemused. J Neurosurg. 2008;108:1192–1199. doi: 10.3171/JNS/2008/108/6/1192

Colum F. Amory, MD, MPH; Panayiotis N. Varelas, MD, PhD