Immuunpuudulikkusega peremeeskopsupõletik: määratlused ja diagnostilised kriteeriumid

Abstraktne

Kopsupõletik tekitab immuunpuudulikkuse seisundiga inimestele märkimisväärse kliinilise koormuse. Miljonitel inimestel on tsütotoksilise vähiravi, bioloogilise ravi, elundisiirdamise, päriliku ja omandatud immuunpuudulikkuse ja muude immuunhäirete tõttu kahjustatud immuunsus. Vaatamata arstide laialdasele teadlikkusele, et neil patsientidel on suurem risk nakkusliku kopsupõletiku tekkeks, jäetakse immuunpuudulikkusega inimesed sageli kopsupõletiku kliinilistest juhistest ja raviuuringutest välja. Immuunpuudulikkusega peremeesorganismi kopsupõletiku laialdaselt aktsepteeritud määratluse puudumine on märkimisväärne teadmiste lünk, mis takistab järjepidevat kliinilist hooldust ja nakkusliku kopsupõletiku uurimist nendes haavatavates elanikkonnarühmades. Selle lünga kõrvaldamiseks kutsus American Thoracic Society kokku seminari, kus osalejatel olid teadmised kopsuhaiguste, nakkushaiguste, immunoloogia, geneetika ja laborimeditsiini alal, et määratleda immuunpuudulikkusega peremeesorganismi kopsupõletiku olemus ja selle diagnostilised kriteeriumid.

cistanche tubulosa - parandab immuunsüsteemi

Cistanche Enhance Immunity toodete vaatamiseks klõpsake siin

【Küsi lisa】 E-post:cindy.xue@wecistanche.com / Whats App: 0086 18599088692 / Wechat: 18599088692

Märksõnad: kopsupõletik; immuunpuudulikkusega peremeesorganism; immunosupressioon; diagnoos

Ülevaade

Kopsupõletik paneb immuunpuudulikkuse seisundiga inimestele olulise kliinilise koormuse tsütotoksiliste ravide, bioloogiliste ravimeetodite, elundisiirdamise, pärilike ja omandatud immuunpuudulikkuse ning muude immuunhäirete tõttu. Immuunkompromiteeritud peremeesorganismi kopsupõletiku (ICHP) laialdaselt aktsepteeritud määratluse puudumine on märkimisväärne teadmiste lünk, mis takistab järjepidevat kliinilist hooldust ja nakkusliku kopsupõletiku uurimist nendes haavatavates elanikkonnarühmades. Selle lünga kõrvaldamiseks kutsus ATS (American Thoracic Society) kokku seminari, kus osalejatel olid teadmised kopsuhaiguste, nakkushaiguste, immunoloogia, geneetika ja laborimeditsiini alal, et määratleda ICHP olemus ja selle diagnostilised kriteeriumid. Meie järeldused hõlmavad järgmist:

ICHP on defineeritud kui nakkuslik kopsupõletik, mis tekib indiviidil, kellel on kvantitatiivne või funktsionaalne peremeesorganismi immuunkaitsehäire.

ICHP diagnostilised kriteeriumid hõlmavad kopsuinfektsiooni kliinilist kahtlust koos sobivate kliiniliste nähtude ja sümptomitega või ilma ning uue või süveneva kopsuinfiltraadi radiograafilisi tõendeid.

Sissejuhatus

Kopsupõletik on kõigi populatsioonide haigestumuse ja suremuse oluline põhjus, kuid see mõjutab ebaproportsionaalselt inimesi, kellel on erinevate etioloogiate suhtes nõrgenenud immuunsus. Lisaks patsientidele, kes saavad pahaloomuliste kasvajate raviks luuüdi supresseerivat ravi, võtavad miljonid inimesed autoimmuun- ja põletikuliste haiguste tõrjeks immunosupressante ja sihtotstarbelisi bioloogilisi ravimeid (1). Peaaegu kõik tahke elundi siirdamise (SOT) retsipiendid vajavad allografti äratõukereaktsiooni vältimiseks eluaegset immunosupressiooni (2). 2020. aastal elas üle 37 miljoni inimese kogu maailmas inimese immuunpuudulikkuse viirusega (HIV) ning igal aastal diagnoositakse 1,5 miljonit uut HIV-nakkust (3). Pärilikud immuunpuudulikkused, ehkki vähem levinud kui raviga seotud immuunkahjustused, seavad patsientidele ka infektsiooniriski. Immunokompromiteeritud peremeesorganismidel (ICH-d) võib tekkida kopsupõletik nii ebaharilike patogeenide, mida on raske ravida, kui ka tavaliste patogeenide, nagu Streptococcus pneumoniae või raske ägeda respiratoorse sündroomi koroonaviirus 2 (SARS-CoV-2) tõttu, mis võivad viia raskemasse haigusse. tulemused (4–7). Hoolimata kopsupõletiku koormuse üldisest tunnustamisest ICH-des, on üksus ICHP endiselt halvasti määratletud. Ühiskonnas omandatud kopsupõletiku (CAP) ravijuhised välistavad selgelt immuunpuudulikkusega patsiendid, kuna nende aluseks olevad immuunsüsteemi kahjustavad seisundid on heterogeensed, ebatüüpiliste esitusviiside tõttu on diagnoosimisel probleeme ning oportunistlikke patogeene, mis segavad empiirilisi ravimeetodeid (8). Alles hiljuti hakati kaaluma CAP-i ravimeetodit ICH-s, tunnistades, et puudub üksmeel selle üle, keda tuleks pidada immuunpuudulikkusega inimeseks (9). Sageli vaadeldakse ICH-sid laias laastus, tunnistamata heterogeensust ja immuunkahjustuse taset. Siiani ei ole ametlikult kinnitatud ICHP määratlust, mis juhiks kliinilist ravi või teavitaks sekkumisuuringute kavandamist. Ühtse määratluse puudumine piirab oluliselt järjepidevat kliinilist ravi ja patsientide standardset tuvastamist sihtotstarbeliste sekkumisuuringute jaoks. Nende probleemide lahendamiseks kutsuti kokku ATS-i töötuba, mille eesmärk oli määratleda ICHP ja töötada välja selle üksuse diagnostilised kriteeriumid.

cistanche tubulosa - parandab immuunsüsteemi

Töötoa vorm ja meetodid

Töötoas osalejad olid kutsutud kopsuinfektsioonide ja immuunpuudulikkusega elanikkonna teadmiste põhjal, esindades kopsumeditsiini, laborimeditsiini, nakkushaiguste, immunoloogia, geneetika ja uurimismetoodika valdkondi. Kõiki osalejaid kontrolliti ATS-i eeskirjade kohaselt huvide konfliktide suhtes. Töötoa arutelude keskendumiseks viidi kaasistujate (SEE, G.-SC ja KC) koostatud Delphi küsitluse kaks vooru elektrooniliselt kõigile osalejatele mitu nädalat enne otseülekannet (vt andmelisa). Need võimaldasid kaasesimeestel iseloomustada, millised teemad kutsusid esile konsensuse või lahkarvamuse. Esimene voor koosnes 34 küsimusest, mis puudutasid ICHP määratlust, sealhulgas patsientide populatsioone ja riskikategooriaid, mikrobioloogiat ja radioloogiat hõlmavaid diagnostilisi kriteeriume ning kliiniliste uuringute kaalutlusi. Osalejad vastasid igale Delphi väitele Likerti skaalal (täiesti nõus/nõustun/neutraalne/ei nõustu/ei nõustu täielikult), kusjuures konsensust määratleti kui osalejate vastuste vähemalt 70% nõustumist. Teine Delphi avalduste komplekt loodi esimese komplekti vastuste põhjal, mis võimaldas täpsustada konsensuse valdkondi. Tugeva konsensuse valdkonnad jäeti määratlusavalduste esialgseteks elementideks ja vähem selge kokkuleppega valdkonnad lisati reaalajas toimuvasse seminari päevakorda, et kogu paneelil arutada.

Otses töötuba viidi läbi 6.–7. mail 2021 kaheosalise videokonverentsi kaudu. Esimene päev koosnes lühikestest ettekannetest, milles käsitleti konkreetseid ICH populatsioone, et kujundada ICHP määratlus. Teisel päeval keskenduti patogeenide tuvastamise meetoditele, et tuletada ICHP diagnostiline algoritm. Pärast otseülekannet korraldati kaks videokonverentsi, et saavutada konsensus pakutud määratlusavalduste osas. Need väited ei kujuta endast tõenditel põhinevat suunist, vaid pigem ekspertide konsensust. Töötubade ettekannete ja konsensusavalduste kokkuvõte on esitatud siin.

ICHP määratlemine

ICHP määratluse tuletamiseks kaalusime immuunpuudulikkusega peremeespopulatsioonide spektrit. Arutelu keskendus nende patsientide populatsioonide ühistele omadustele, mida tavaliselt peetakse immuunpuudulikkusega, milliseid patsiente tuleks selles rubriigis arvesse võtta ja milliste kliiniliste stsenaariumide korral tuleks ICHP-d kahtlustada. Arutelu kujundas kolm põhiküsimust: Mis on peremeesorganismi immuunkaitse defekt? Milliste patogeenide suhtes on immuunpuudulikkusega elanikkonnal suurem risk? Kas on olemas kvantifitseeritav biomarker, mis korreleerub riskiastmega?

ICH populatsioonid

Vähi ja vereloomerakkude siirdamise (HCT) retsipiendid

Vaktsiini efektiivsuse ja ägeda hingamispuudulikkuse uuringutes (9–11) liigitatakse vähiga patsiendid laias laastus, olenemata pahaloomulise kasvaja tüübist või haiguse staadiumist. Kuigi vähihaigete puhul on CAP-i haigestumus ja suremus üldiselt kõrgem, on esinemissagedus pahaloomuliste kasvajate tüüpide ja ravifaaside lõikes erinev: kopsuvähiga patsientidel on kopsupõletiku esinemissagedus 21-kordne võrreldes 1-ga.{{ 4}} korda suurem rinnavähiga patsientide arv võrreldes üldpopulatsiooniga (12). Müelodüsplastiliste sündroomidega patsientidel on pärast induktsioonkemoteraapiat suurem risk kopsupõletiku tekkeks kui ägeda leukeemiaga patsientidel, peamiselt sügavate ja püsivate tsütopeeniate tõttu (13). Vähihaigete ja HCT-d saavate patsientide kliinilises praktikas kõige hõlpsamini mõõdetav immuundefekt on neutropeenia, mis esineb erinevate vähivormide tsütotoksilise keemiaravi erinevates faasides. Neutropeenia on omane ka luuüdi infiltreeruvatele haigusprotsessidele, nagu hematoloogilised pahaloomulised kasvajad. Neutropeenia sügavus ja kestus annavad nendes populatsioonides erineva haavatavuse infektsioonide suhtes (14). Enamiku keemiaravi saavate soliidtuumoritega patsientide neutropeenia periood on lühike, sageli vähem kui 7 päeva. Ägeda leukeemiaga patsientidel ja HCT siirdamise eelsetel patsientidel esineb sageli üle 10 päeva kestnud neutropeenia, mis seab nad märkimisväärsesse ICHP riski. Sügav neutropeenia võib tekkida koos lümfopeenia, monotsütopeenia ja hüpogammaglobulineemiaga või neist sõltumatult, mis suurendab riski veelgi. Need immuundefektid sõltuvad manustatud vähiravi toimemehhanismist. Lümfopeenia on levinud ka patsientidel, kes saavad tsütotoksilist vähiravi. Kuigi absoluutse lümfotsüütide arvu kasutamine infektsiooniriski kihistamiseks ei ole täpselt määratletud, võib seda kasutada Pneumocystis pneumoonia (15) profülaktika vajaduse suunamiseks või viirusliku kopsupõletiku tõenäosuse näitamiseks (16–19).

Uued vähiteraapiad, eriti need, mis kasutavad ära sisemist immuunaktiivsust vähirakkude vastu, on toonud kaasa uued iatrogeensed immuunkahjustused. Patsientidel, kes saavad ravi kimäärse antigeeni retseptori T-rakuga, on esialgne konditsioneerimise neutropeenia lühiajaline, samas kui kasvajaväline hüpogammaglobulineemia võib olla krooniline, suurendades korduvate sinopulmonaarsete infektsioonide riski (20). Pahaloomuliste lümfoidsete kasvajatega (samuti autoimmuunhaigused ja muud seisundid) patsientidel, kes saavad CD20-vastast ravi, näiteks rituksimabi, on B-rakkude reaktsioon vaktsineerimisele isegi rohkem kui 12 kuud pärast ravi saamist märgatavalt kehv (21). Teised vähihaigete immuunsüsteemi nõrgenemise mehhanismid hõlmavad kortikosteroidide ja muude immunosupressiivsete ravimeetodite kasutamist transplantaat-peremeesorganismi haiguse või kontrollpunkti inhibiitori pneumoniidi raviks. Vähihaigetel, kelle neutrofiilide arv taastub pärast tsütotoksilist ravi, ei peeta kõrget infektsiooniriski (14); kumulatiivsest müelosupressiivsest ravist võib siiski esineda püsivaid leukotsüütide poolt vahendatud defekte ja kopsupõletiku risk jääb sageli kõrgeks ka muude seisundite tõttu, nagu epiteeli barjääri kahjustus (st mukosiit), kehv toitumine ja struktuurne kopsuhaigus (22).

HIV retroviirusevastase ravi (ART) ajastul

1997. aastal muutis ART tulek HIV-i krooniliseks haiguseks ja vähendas dramaatiliselt suremust oportunistlikesse kopsuinfektsioonidesse, nagu Pneumocystis pneumoonia (23, 24). HIV-nakkusega (PWH) inimesed (eriti need, kes ei kasuta tõhusat ART) on sõltuvalt nende CD41 T-rakkude arvust endiselt haavatavad mitmesuguste oportunistlike kopsuinfektsioonide suhtes (25). CD4 rakkude arv on PWH-s kõige hõlpsamini mõõdetav immuundefekt, kusjuures paljude oportunistlike infektsioonide oht suureneb järsult, kui CD4 rakkude arv langeb alla 200 raku/mikroliitri kohta. Bakteriaalse kopsupõletiku risk suureneb ka CD4 rakkude arvu vähenemisega. Kuid isegi ART-ravi saavatel patsientidel, kellel on hästi kontrollitud HIV-haigus ja normaalne CD4 arv, on immuunsüsteemis märkimisväärne kahjustus (26) ja suurenenud risk mitteoportunistliku bakteriaalse kopsupõletiku tekkeks selliste organismide poolt nagu Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza, Staphylococcus aureus ja Klebsiella. pneumoniae (27). PWH-l, mille CD4 arv on üle 500 raku/mikroliitri kohta, on S. pneumoniae kopsupõletiku ja invasiivse pneumokokkhaiguse risk viis korda suurem võrreldes üldpopulatsiooniga (28, 29). Lisaks aitas HIV-epideemia kaasa Mycobacterium tuberculosis'e nakkuse ülemaailmsele taastekkele ning PWH-l on endiselt suur tuberkuloosirisk isegi sobiva ART ja säilinud CD4 rakkude arvu korral (30). Seega, kuigi CD4 rakkude arv on tunnustatud immuunpuudulikkuse marker, on mitmesugused muud immuundefektid, sealhulgas kvantitatiivsed ja kvalitatiivsed B-rakkude kõrvalekalded, mis põhjustavad patogeenspetsiifiliste antikehade tootmist, kõrvalekaldeid neutrofiilide funktsioonis või arvus, kõrvalekaldeid alveolaarsetes makrofaagides. funktsioon ja muutused mukotsiliaarses funktsioonis ja lahustuvates kaitsemolekulides hingamisteede sekretsioonis, põhjustavad ka kopsuinfektsioonide riski PWH-s (31).

Tistanche kasulikud omadused meestele - tugevdavad immuunsüsteemi

Krooniline immuunsupressioon ja uudsed bioloogiad

Kortikosteroidide krooniline kasutamine on ehk kõige levinum iatrogeense immuunsupressiooni põhjus. Kortikosteroidid jäävad esmavaliku raviks mitmesuguste autoimmuunhaiguste, põletikuliste seisundite, vähi, SOT-i äratõukereaktsiooni ja transplantaat-peremeeshaiguse korral. Immuunsuse pärssimise mehhanismid hõlmavad põletikueelsete tsütokiinide ja kemokiinide allareguleerimist ning mitme immuunsüsteemi rakutüübi, eriti makrofaagide ja T-rakkude funktsioonide pärssimist (32). See suurendab patsientide riski mitmete infektsioonide, sealhulgas Pneumocystis'e kopsupõletiku, invasiivse aspergilloosi ja CAP tüüpiliste põhjuste tekkeks (33–35), kuigi see risk on annusest sõltuv. Suurenenud risk tekib tavaliselt siis, kui puututakse kokku vähemalt 20 mg ekvivalendi prednisooniga päevas kauem kui 2–4 nädalat (36); väiksemad annused (st 10 mg/päevas), mida võetakse pikema aja jooksul, võivad samuti kaasa tuua suurenenud riski (5). Inimesed, kes võtavad autoimmuun- ja põletikuliste haiguste raviks uudseid bioloogilisi ravimeid, on ettearvatavalt vastuvõtlikud kopsupõletikule, kuna immuunvastuse kahjustus on nii müeloidses kui ka T- ja B-rakkudes (37). TNFa (kasvaja nekroosifaktor-a) blokaad, mis reguleerib makrofaagide ja T-rakkude vastuseid mükobakteritele ja granuloomide moodustumisele, suurendab vastuvõtlikkust tuberkuloosi (TB) (38, 39) ja harvemini muude granulomatoossete infektsioonide, sealhulgas endeemiliste seeninfektsioonide tekkeks. 40). TNFa blokaatorite, sealhulgas etanertsepti ja infliksimabi kasutamine suureneb (41); järelikult võib nende kasutamisega seoses teatatud tuberkuloosi juhtude arv endeemilistes piirkondades suureneda isegi latentse tuberkuloosiinfektsiooni sõeluuringuga (42, 43). IL-6 (interleukiin 6) inhibiitoreid ja suunatud väikese molekuliga inhibiitoreid, nagu JAK kinaasi inhibiitorid, on seostatud suurema tuberkuloosiriskiga (44–48). Madalama riskiga on B-rakke vähendavad ained ja T-rakkude kostimuleeriv ravi (abatatsept). Teised tsütokiini blokaatorid (anti-IL-12/IL-23, anti-IL-23 ja anti-IL-17) sisaldavad samuti tuberkuloosi hoiatusi, kuid kõrgenenud tuberkuloosiriski ei ole siiani tõestatud (49, 50). ). Siiski võib eeldada tuberkuloosi esinemissageduse suurenemist, kuna kogemused uute ravimitega aja jooksul kogunevad. Täiendav risk tekib bioloogiliste ravimite kasutamisel teiste riskitegurite taustal, sealhulgas diabeet, sigarettide suitsetamine, kõrge vanus ja samaaegne teiste immunosupressantide kasutamine (51).

SOT

Seoses kogu maailmas tehtavate SOT-protseduuride arvu suurenemisega suureneb kopsupõletiku riskiga siirdamise populatsioon jätkuvalt. Kopsupõletiku risk on dünaamiline ja sõltub siirdamisest möödunud ajast ja immunosupressiooni netoseisundist, mis sõltub immuunsupressiivse induktsiooni ja säilitusrežiimi iseloomust, kaasnevatest kaasuvatest haigustest ja epidemioloogilisest kokkupuutest (52). Kuna SOT-i retsipiendid saavad tavaliselt samaaegselt mitut immunosupressiivset ainet, on neil oportunistlike patogeenide, samuti immunokompetentsetel peremeesorganismidel tavaliselt tuvastatud patogeenide tõttu suurem risk kopsupõletiku tekkeks. SOT-i saajatel on ebaproportsionaalsed rakulise immuunsuse defektid, mis soodustavad viirus-, seen- ja mükobakteriaalseid kopsuinfektsioone. Kopsutransplantaadi retsipientidel on SOT-i retsipientide seas kõrgeim risk kopsupõletiku tekkeks, kusjuures nende suremus on kõrge, eriti esimesel aastal pärast siirdamist (53). Teatud hingamisteede patogeenid, nimelt kogukonnas omandatud hingamisteede viirused, on seotud suurenenud kopsu allotransplantaadi düsfunktsiooni ja kroonilise äratõukereaktsiooni riskiga (54).

Immuunsuse kaasasündinud vead

Primaarsed immuunpuudulikkused (PID) hõlmavad heterogeenset haiguste rühma, mis on põhjustatud kaasasündinud immuunsushäiretest (IEI) või spetsiifilistest geneetilistest mutatsioonidest, mis põhjustavad vastuvõtlikkust infektsioonidele, autoimmuunhaigustele, allergiatele, luuüdi puudulikkusele ja pahaloomulistele kasvajatele (55). Muidu näiliselt tervetel inimestel esinev seente kopsupõletik on viinud ühe geeniga IEI avastamise ja peremeesorganismi kaitsemehhanismide avastamiseni (56). Tsütoskeleti/aktiini polümerisatsiooni, tsütokiini signaaliülekande, C-tüüpi lektiini retseptori signaaliülekande või muude transkriptsioonifaktorite oksüdatiivse purskega seotud geenide idutee variandid on paljude PID-sündroomide, nagu krooniline granulomatoosne haigus (nt CYBB/gp91phox) aluseks. [X-seotud] ja NCF1/p47phox [autosoomne retsessiivne, AR]), Wiskott-Aldrichi sündroom (WAS/WASP [Xlinked]), hüper-IgE sündroom (nt IL6ST/gp130 [autosoomne retsessiivne (AR) või autosoomne dominantne ( AD)], IL6R/IL-6R [AR], STAT3/STAT3 [AD]), kui nimetada vaid mõnda (57). Need funktsiooni kaotamise või suurenemise geenivariandid põhjustavad immuunrakkude funktsiooni ja/või kopsuepiteelirakkude funktsiooni halvenemist, tekitades indiviididel eelsoodumuse rasketele viirus-, bakteriaalsetele, levinud mükobakteriaalsetele ja seeninfektsioonidele. Lisaks on omandatud tsütokiinivastased autoantikehad oluline ja laienev PID-i jäljendajate kogum, mis on suunatud selliste sihtmärkide vastu nagu IFNg (interferoon g) (tundlikkus mükobakterite suhtes), IFNa (tundlikkus raske koronaviiruse haiguse [COVID-19] suhtes), ja GM-CSF (granulotsüütide-makrofaagide kolooniaid stimuleeriv faktor) (tundlikkus krüptokokkide ja Nocardia vastu) (58, 59).

Kokkuvõte

Oli laialdane üksmeel, et ICH on kvantitatiivse või funktsionaalse immuunhäirega indiviid ja seetõttu tuleks ICHP määratlus kinnistada tuvastatava immuundefektiga peremeesorganismis. Paneel tunnistas, et peremeesorganismi vastuse ja selle funktsionaalse kahjustuse kliiniline iseloomustus piirdub ebatäpsete näitajatega (nt leukotsüütide arv ja kokkupuude immunosupressiivsete ravimitega). Kvantifitseeritav immuundefekt võib olla teostatav mõne haigusseisundi puhul, nagu HIV, mille puhul immuunseisundit peegeldab vähemalt osaliselt CD4 rakkude arv. Kuid nende markerite ekstrapoleerimine teistele haigusseisunditele ei ole tingimata õigustatud, täpne ega ennustatav. Mõnel inimesel võib puududa praegu saadaolevate laboratoorsete analüüside põhjal mõõdetav immuunpuudulikkus, kuid neil võib siiski olla funktsionaalne immuunpuudulikkus, näiteks krooniliste kortikosteroidide või kroonilise granulomatoosse haigusega inimestel. Teised isikud, nagu SOT ja HCT retsipiendid, puutuvad kokku erinevate immunosupressiivsete ja immuunmoduleerivate ainetega, mis põhjustavad aja jooksul muutuvaid immuunsüsteemi kaasasündinud, rakulisi ja humoraalseid käsivarsi erinevat ja kattuvat mõju (60). SOT (61) jaoks välja pakutud meetodit immunosupressiooni netoseisundi mõõtmiseks tuleks uurida ja valideerida teiste ICH populatsioonide jaoks. Saadaolevad immuunseisundi kaudsed markerid võivad hõlmata ravimi kontsentratsiooni seerumis, tsirkuleerivate immuunrakkude (CD3, CD4, CD8 ja loomulik tapja), lahustuvaid markereid (Ig, C3, MLB ja sCD30) ja T-rakkude funktsiooni markereid. . Unikaalsete biomarkerite puudumisel saab kopsupõletiku riski ICH-s kõige paremini hinnata multifaktoriaalse lähenemisviisi abil, mis arvestab dünaamiliselt erinevaid immuun- ja kliinilisi tegureid (62). Arvestades kõiki neid elemente, kiitis vaekogu heaks järgmised avaldused.

cistanche tubulosa - parandab immuunsüsteemi

Konsensuse definitsioon

ICHP on nakkuslik kopsupõletik, mis tekib indiviidil, kellel on kvantitatiivne või funktsionaalne peremeesorganismi immuunkaitsehäire.

Selgitav väide 1: peremeesorganismi immuunkaitsehäire on süsteemne protsess, mille tulemuseks on patogeeni tuvastamise, tapmise ja/või eemaldamise häired. Seega põhineb ICHP määratlus pigem peremehel kui patogeeni tuvastamisel. Peremeesorganismi immuunkaitsehäired hõlmavad kaasasündinud, rakulisi ja humoraalseid immuunmehhanisme (tabel 1).

Täpsustav väide 2: nakatumise ajal esineb peremeesorganismi immuunkaitsehäire. Immuunfunktsiooni mööduv kahjustus, mis võib tekkida raske sepsise taustal, ei ole piisav selleks, et patsienti saaks pidada loomupäraselt immuunpuudulikkuseks. Patsiente, kellel on anamneesis taandunud immuunsüsteemi kahjustavad seisundid, ei tohiks pidada ICH-deks. Näiteks vähipatsiendid, kellel ei ole jätkuvat leukopeeniat, lümfopeeniat, immunoglobuliinide defekte või hiljuti immunosupressiivseid ravimeid kasutanud, ei ole enam immuunpuudulikkusega. See hõlmab soliidsete pahaloomuliste kasvajatega patsiente, kes on saanud ainult kohalikku ravi, näiteks kirurgilist resektsiooni või elundispetsiifilist kiiritusravi.

Selgitav väide 3: Süsteemseid haigusi, millel on teadaolevad metaboolsed mõjud immuunfunktsioonile, tuleks pidada kaasuvateks haigusteks, kuid mitte immuunpuudulikkust määravateks seisunditeks. Nende seisundite hulka kuuluvad diabeet ja krooniline maksafunktsiooni häire. Kõrges eas inimesi, kuigi neil on suurenenud risk kopsupõletiku tekkeks, ei peeta pakutud määratluse kohaselt ICH-ks, kuna suurenenud vastuvõtlikkus kopsupõletikule ei ole immuunpuudulikkuse sünonüüm.

Täpsustav väide 4: see ICHP määratlus ei hõlma mehaanilisi ja struktuurseid kopsuhaigusi, mis suurendavad kopsupõletiku riski. Nende hulka kuuluvad seisundid, mis põhjustavad korduvat aspiratsiooni, suurte hingamisteede obstruktsiooni, bronhoektaasi mittesüsteemseid põhjuseid, kroonilist obstruktiivset kopsuhaigust või muid kroonilisi kopsuhaigusi. Kuigi need seisundid lisavad kopsupõletiku riski, ei ole need süsteemsed immuundefektid.

Täpsustav väide 5: peremeesorganismi immuunkaitsehäire suurendab indiviidi riski sagedasemate või raskemate haiguste tekkeks, mida põhjustavad tavalised kogukonna patogeenid. See avaldus tunnistab, et tüüpiliste organismidega, nagu S. pneumoniae, esinev CAP võib esineda sagedasemate, raskemate, pikaajalisemate või korduvate ilmingutega võrreldes immuunkompetentsete isikutega.

Selgitav väide 6: peremeesorganismi immuunkaitsehäire suurendab kopsupõletiku riski aeg-ajalt või oportunistlike patogeenide tõttu. ICH-d on vastuvõtlikud laiemale hulgale kopsuinfektsioonidele kui üldpopulatsioon.

Selgitav väide 7. Kopsupõletikuga ICH nõuab täiendavate diagnostiliste ja/või alternatiivsete ravistrateegiate kaalumist lisaks neile, mida soovitatakse üldpatsientide populatsioonile suunatud kopsupõletiku juhistes. Oportunistlikud ja mitme organismiga infektsioonid võivad esineda peremeesorganismi immuunkaitsehäirega; seega on spetsiifilise etioloogia kindlakstegemine oluline, võttes arvesse empiirilist katvust patsientidel, kes on ICH-d, lähtudes immuunpuudulikkusest.

Tabel 1. Peremeesorganismi süsteemsete kaitsedefektide tüübid ja soovituslik hindamine

ICHP diagnostiliste kriteeriumide määratlemine

ICHP määratlus põhineb pigem kopsupõletiku ja peremeesfaktorite kliinilisel diagnoosil kui nakkuslikul etioloogial. Siiski on patogeeni tuvastamine ICHP asjakohase haldamise jaoks kesksel kohal. Nii nagu me tunnistame, et ICHP määratlust piirab peremeesorganismi immuunpuudulikkuse universaalselt teatatavate markerite puudumine, on ICHP diagnostilised kriteeriumid keerulised diagnostikavahendite piirangute tõttu. Töötoa teine ​​osa keskendus ICHP diagnostilistele kriteeriumidele. Arutelule hiljutiste juhiste, kliinilise diagnoosi ja praegu saadaolevate diagnostiliste tehnoloogiate üle patogeeni tuvastamiseks järgneb pakutud diagnostikaalgoritm ja täpsustavad avaldused.

Praegused diagnostikameetodid

Kopsupõletiku kliiniline diagnoos: haiglas omandatud kopsupõletikust (HAP)/ventilaatoriga seotud kopsupõletikust (VAP) saadud õppetunnid jaÜPP suunised

2016. aasta HAP/VAP-i (63, 64) ja 2019. aasta CAP-i (8) suunised koostanud paneel seisis varem silmitsi väljakutsetega, mis andsid meile praeguse lähenemisviisi ICHP diagnoosimise soovituste sõnastamisele. Kõik kolm kliinilist üksust jagavad sarnasusi: ulatuslik teema, heterogeenne patsientide populatsioon ja suhteliselt vähe kvaliteetseid tõendeid. HAP/VAP ja CAP suuniste paneeli liikmed uskusid, et varem aktsepteeritud kopsupõletiku kliiniline määratlus, mis nõuab ühilduvaid kliinilisi tunnuseid ja sümptomeid koos uue või süveneva kopsuinfiltraadi radiograafilise tõendiga, kuigi see ei ole ilmselgelt 100% tundlik või spetsiifiline, oli kliiniliselt kasulik. voodi kõrval ja üldiselt aktsepteeritud. Teisisõnu, mis tahes diagnostilisi kriteeriume või määratlusi, mis põhinevad testi tulemustel, mis ei ole esialgse kliinilise otsuse tegemise ajal kättesaadavad, on kliinilises hoolduses piiratud. Seetõttu kasutasime seda raamistikku ICH-patsientide kopsupõletiku kliinilise diagnoosi määratlemise alusena, nagu on üksikasjalikult kirjeldatud allpool, tunnistades, et sellel populatsioonil võivad puududa tüüpilised kliinilised tunnused, nagu palavik või leukotsütoos.

Tabel 2. Bronhoalveolaarse loputuse proovide saadaolevad diagnostilised testid immuunpuudulikkusega peremeesorganismi kopsupõletiku hindamiseks

Kultuurist sõltuv patogeeni tuvastamine ICHP-s

Mikroobide kasvul põhinevad meetodid on spetsiifilised enamiku kliiniliselt esinevate patogeenide tuvastamiseks, kuigi tundlikkus varieerub sõltuvalt kliinilisest stsenaariumist. Antimikroobse tundlikkuse mustriga bakteriaalse patogeeni saab tuvastada mikroobide kasvu korral. Sellegipoolest on kultuuripõhiste lähenemisviisidega seotud mitmeid olulisi probleeme. Aruandlus on aeglane, mistõttu on vajalik empiiriliste antimikroobikumide sagedane kasutamine ICHP-s. Hallitusinfektsioonid kujutavad endast erilist väljakutset ICH-ga patsientidel, kui ravi optimeerimiseks ja empiiriliste seenevastaste ravimite toksilisuse vältimiseks on vajalik diagnostiline kinnitus. Kahjuks on hallitusseente kasvutempo aeglane ja meie võime hallitusseente, nagu Aspergillus spp., Scedosporium spp. ja erinevate mukormütseedide taastumine on alla 10% (65–67). Nõudlus bronhoalveolaarse loputuse (BAL) proovide järele kasvab, osaliselt uute diagnostiliste analüüside kasutuselevõtu tõttu (tabel 2), mis tekitab patsiendile täiendava koormuse, riski ja lisaaega andmete kogumiseks.

Kultuurist sõltumatu patogeeni tuvastamine ICHP-s

Viimasel kümnendil on hingamisteede patogeenide kultuurist sõltumatu diagnostika kiiresti kasvanud. Nende hulka kuuluvad üldlevinud pöördtranskriptsiooni-kvantitatiivse polümeraasi ahelreaktsiooni (qPCR) testimine SARS-CoV-2 jaoks, laiad multiplekspaneelid ülemiste ja alumiste hingamisteede proovide jaoks ning plasma rakuvaba DNA alumiste hingamisteede proovide jaoks. Kuigi need ei ole tehniliselt molekulaarsed testid, on Legionella pneumophilia ja endeemiliste seente ensüümi immuunanalüüsi antigeenitestid kultuurist sõltumatud testid, mida saab teha uriini või BAL-i proovidega. Need testid pakuvad kiiremat pöördeaega ja suuremat tundlikkust kui hingamisteede kultuurid. Nende kasutamine on näidanud ICHP-d põhjustavate patogeenide, sealhulgas Pneumocystis'e suurt hulka, samuti hingamisteede viiruste hooajalisuse puudumist (68) ja viiruslike nukleiinhapete pikaajalist levikut, mida sageli täheldatakse ICH-des (69). Enne COVID-19 pandeemiat pakkusid uued alumiste hingamisteede multiplekspaneelid enam kui 24 sihtmärgi ulatuslikku testimist vähem kui 90-minutisega koos tuvastatud patogeenide kvantifitseerimisega (70); COVID{11}} on veelgi kiirendanud suure läbilaskevõimega molekulaardiagnostika kättesaadavust. Pole üllatav, et need paneelid tuvastavad sageli rohkem patogeene kui tüüpilised kultuuripõhised lähenemisviisid (71). Kuid need vahendid puuduvad seente, tsütomegaloviiruse ja mitmete oluliste ICH bakteriaalsete patogeenide, nagu Nocardia, Actinomyces ja Stenotrophomonas (72).

Metagenoomika ja ICHP tulevikukäsitlused

Kopsupõletiku olemasolev kliiniline määratlus on sündroomiline ja sellel puudub spetsiifilisus. Paljutõotav diagnostiline strateegia patogeenide tuvastamiseks ICHP-s on metagenoomiliste ja metatranskriptoomiliste tehnikate lisamine, mille käigus eraldatakse hingamisteede proovidest DNA või RNA, sekveneeritakse (koos PCR-i amplifikatsiooniga või ilma), klassifitseeritakse ja tõlgendatakse. Selle lähenemisviisi eeliseks on taksonoomiline agnostilisus: see on võimeline tuvastama patogeene sõltumata nende fülogeneesist (bakteriaalsed, seen-, viirus- ja algloomalised). Resistentsuse geenide kiire tuvastamine võib anda antimikroobse aine valiku kiiremini kui kultuuripõhine resistentsuse testimine. Hiljutised edusammud nanopooride sekveneerimisel on muutnud võimalikuks reaalajas ja nõudmisel järjestamise ning varajased põhimõtet tõendavad uuringud on näidanud selle potentsiaali tuvastada hingamisteede patogeene mõne tunni jooksul pärast proovide võtmist (73, 74). Lisaks võib reaalajas metatranskriptoomika anda arstidele peremeesreaktsiooni ja selle kahjustuste rikkaliku ja suuremõõtmelise iseloomustuse. Siiski võib kliiniline rakendamine olla keeruline avastamisomaduste, bioinformaatika nõuete ja hüvitamisprobleemide tõttu (75). Veelgi enam, järjestamisel põhinevate meetodite suurenenud tundlikkus on hägustanud erinevusi patogeenide, kolonisaatorite, kommensaalide ja saasteainete vahel, kuna tüüpiliste patogeenide tuvastamine hingamisteede proovides ei tähenda tingimata ägedat infektsiooni. Kultuuripõhised lähenemisviisid mikroobide tuvastamisele on sageli liiga aeglased ja tundlikud, et teavitada õigeaegset sihipärast antimikroobset ravi, mistõttu on vaja kasutada empiirilisi raviskeeme. PCR-põhised meetodid on kiiremad, kuid nende tuvastamiseks on vaja eelnevalt määratletud sihtmärki; isegi lai multiplekspaneel ei suuda hõlmata ICHP patogeenide suurt hulka. Metagenoomika võib olla järgmine piir patogeeni ja peremeesorganismi interaktsioonide mõistmisel, kuid kliiniline rakendus nõuab täiendavaid uuringuid. Neid piiranguid silmas pidades töötas paneel välja ICHP jaoks kliiniliselt praktilise diagnostilise algoritmi, mis võtab arvesse kliiniliste esitluste mitmekesisust ja patogeenide suurt erinevust peremeesorganismi nõrgenenud vastuse aluseks olevate mehhanismide ja praegu saadaolevate diagnostiliste meetodite tõttu.

Tabel 3. Kopsu oportunistlikud patogeenid, mis peaksid viivitamatult kaaluma peremeesorganismi immuundefekti (kui pole veel teada, et tegemist on immuunpuudulikkusega peremeesorganismiga)

Tabel 3. (Järg)

Konsensuse avaldus

ICHP diagnoosimiseks on vaja kliinilist kahtlust kopsuinfektsiooni suhtes, koos vastavate kliiniliste nähtude ja sümptomitega või ilma, ning radiograafiliste tõenditega uue või süveneva kopsuinfiltraadi kohta. Arvukate võimalike peremeesorganismi defektide ja patogeenide tõttu, mis võivad esineda ICHP-na, otsustas komisjon, et ICHP ametlikke diagnostilisi kriteeriume oleks kõige parem esitada algoritmina. Nagu näidatud joonisel 1, määratakse teadaoleva immuundefektiga peremeesorganismis ICHP diagnoos täiendavalt kindlaks ühilduva kliinilise pildi, võimaliku patogeeni tuvastamise ja kliiniliste, mikrobioloogiliste ja radiograafiliste ilmingute konkureerivate põhjuste välistamise alusel. Joonisel 2 on kujutatud alternatiivne diagnostikaalgoritm ICHP jaoks, mis käsitleb patsiente, kellel ei ole varem teadaolevaid immuundefekte ja kellel on ebatavalise või oportunistliku patogeeni põhjustatud kopsupõletiku tunnused, mis suurendab ICHP võimalust.

Täpsustav väide 1: kopsupõletiku kliinilised ilmingud on ICH-des sageli ebatüüpilised; seetõttu ei ole kopsupõletiku nähud ja sümptomid vajalikud. ICHP diagnoosimiseks peavad siiski olema radiograafilised tõendid alumiste hingamisteede infektsioonide kohta. Klassikalised kopsuinfektsiooniga ühilduvad nähud ja sümptomid on uus köha, palavik, leukotsütoos, hüpokseemia, õhupuudus, pleuriitiline valu rinnus ja bronhide hingamishelid. Neid märke ja sümptomeid ei esine ICH-des alati, isegi kui esineb kopsupõletikule viitav radiograafilisi hägusus. Näiteks invasiivne kopsuaspergilloos HCT-retsipiendil, kes kasutab kortikosteroide transplantaat-peremeeshaiguse korral, võib avalduda asümptomaatiliselt, kusjuures kopsuhaigus avastatakse juhuslikult rindkere kompuutertomograafial. Vastupidiselt võib ICH indiviidil esineda kõrge kliiniline kahtlus kopsupõletiku suhtes, kellel on ühilduvad sümptomid, kuid rutiinse rindkere röntgenikiirguse leide on vähe. See peaks ajendama täiendavat hindamist koos rindkere kompuutertomograafiaga. Arvestades ICH infektsiooni ja põletiku mitut mittepulmonaalset põhjust, peavad ICHP diagnoosimiseks olema pildistamisel leidud, mis on kooskõlas infektsiooniga.

Täpsustav väide 2: kuigi nakkusliku kopsupõletiku diagnoosimiseks on vaja radiograafilisi kõrvalekaldeid, ei viita kõik radiograafilised leiud infektsioonile. ICH populatsioonid on samuti ohustatud mitmesuguste mitteinfektsioossete kopsuhaiguste tekkeks, mida tuleb eristada nakkuslikust kopsupõletikust. Näiteks hõlmab etanertsepti kasutava reumatoidartriidiga patsiendi kopsusõlmede diferentsiaaldiagnostika nii reumatoidsõlmede ja pahaloomuliste kasvajate kui ka tuberkuloosi ja endeemilise seenhaiguse korral.

cistanche tubulosa - parandab immuunsüsteemi

Täpsustav väide 3: ICHP diagnoosimine ei nõua põhjusliku mikroorganismi tuvastamist, eriti kui puudub sobiv alternatiivne mitteinfektsioosne diagnoos. ICHP etioloogia õigeaegne tuvastamine ei ole alati teostatav, kuid see ei tohiks empiirilist ravi edasi lükata, kui kliiniline olukord nõuab kiiret ravi. Kuigi valitses laialdane üksmeel, et ICHP diagnoosimine ei nõua põhjusliku mikroorganismi avastamist, tuleks teha ühiseid jõupingutusi konkreetse patogeeni tuvastamiseks olemasolevate kultuurist sõltuvate ja sõltumatute meetodite abil, arvestades ICHP suurt erinevust ja mõjusid ravile. See hõlmab sageli bronhoskoopiat koos BAL-iga ja/või transbronhiaalseid biopsiaid, et hinnata tüüpilisi ja oportunistlikke patogeene, samuti alternatiivseid mittenakkuslikke diagnoose (tabel 2). Täpsustav väide 4: oportunistliku organismi tuvastamine kopsudes peaks aitama hinnata peremeesorganismi immuundefekti (joonis 2 ja tabel 3). Ebatavalise patogeeni tuvastamine näiliselt normaalses peremeesorganismis võib viidata aluseks olevale immuundefektile. Näited hõlmavad ilmsete riskiteguriteta invasiivse aspergilloosi juhtu, mis võib kaasasündinud immuunsusvigade tõttu põhjustada PID-i uurimist. Pneumocystis-pneumoonia indiviidil, kellel puudub iatrogeenne immunosupressioon, peaks viivitamatult uurima HIV-nakkust või PID-i. Kui sellise kopsupõletiku taustal leitakse immuunpuudulikkus, siis diagnoositakse ICHP.

Joonis 1. Teadaoleva immuundefektiga peremeesorganismi kopsupõletiku diagnostilised kriteeriumid ja algoritm. Kliinilised nähud ja sümptomid hõlmavad palavikku, köha, rögaeritust ja hüpokseemiat, mis peaks viivitamatult hindama rindkere pildistamist. Immuunpuudulikkusega peremeesorganismis ei pruugi kopsuinfiltraadid rindkere röntgenpildil ilmneda ja nende tuvastamiseks võib vaja minna kompuutertomograafiat. Tuleb märkida, et immuunpuudulikkusega peremeesorganismidel võivad olla samaaegsed ja mitmed nakkuslikud ja mitteinfektsioossed kopsuinfiltraatide etioloogiad (nt viiruslik kopsupõletik, invasiivne aspergilloos ja kongestiivne südamepuudulikkus). ICH=immuunpuudulikkusega peremehed.

Joonis 2. Teadaoleva immuundefektita peremeesorganismi kopsupõletiku diagnostilised kriteeriumid ja algoritm. Selle stsenaariumi korral tuvastatakse radiograafiliste infiltraatidega patsiendil oportunistlik patogeen. Immuunpuudulikkust võib kahtlustada ka ebatavalise radiograafilise pildi korral, mis viitab oportunistlikule infektsioonile (nt tsüstilised kahjustused kui Pneumocystis'e kopsupõletiku esitus). ICH=immuunpuudulikkusega peremehed.

Järeldused

Pakutud ICHP määratluse ja diagnostiliste algoritmide kasutamine on kahekordne: esiteks, et pakkuda arstidele kontseptuaalset raamistikku kopsupõletiku äratundmiseks ja diagnoosimiseks ICH-des; teiseks pakkuda järjekindlad kriteeriumid ICH kaasamiseks kliinilistesse uuringutesse ja sekkumisuuringutesse. Konsensuse alusel kinnitame ICHP määratluse nakkuslikule kopsupõletikule eelneva peremeesorganismi immuunkaitsehäire olemasolule. ICH ja ICHP määratlused arenevad koos immuunsuse edasise mõistmisega. Oleme rõhutanud vajadust tuvastada täiendavad kvantifitseeritavad biomarkerid ja immuunpuudulikkuse liitindeksid, mis kajastavad täpsemalt inimese immuunpuudulikkuse seisundit. ICH populatsioonide immunofenotüüpimine ja korrelatsioon haiguste esitusviiside ja patogeenide koormusega võimaldaks ICHP riski kihistumist, mida saaks kliinikusse üle kanda. Tundlikumate meetodite väljatöötamine patogeenide tuvastamisel, nagu metagenoomika, koos kliinilise immunofenotüübi määramisega parandab diagnostilisi ja terapeutilisi lähenemisviise ning aitab täpsustada meie arusaamist ICHP-st. ICH-d on haavatav ja vähe teenindatud elanikkond, kelle hooldusele on kasulikud selgemad määratlused ja edasised uuringud.

Viited

1 Harpaz R, Dahl RM, Dooling KL. Immunosupressiooni levimus USA täiskasvanute seas, 2013. JAMA 2016;316:2547–2548.

2 Pilch NA, Bowman LJ, Taber DJ. Immuunsupressiooni suundumused tahkete elundite siirdamisel: individualiseerimise, jälgimise ja juhtimise tulevik. Farmakoteraapia 2021;41:119–131.

3 UNAIDS. Ülemaailmne HIV ja AIDSi statistika – teabeleht. 2022 [vaadatud 2022. 29. september]. Saadaval aadressilt: https://www.unaids.org/en/resources/fact-sheet.

4 Yoke LH, Lee JM, Krantz EM, Morris J, Marquis S, Bhattacharyya P jt. 2019. aasta koroonaviirushaiguse kliinilised ja viroloogilised omadused ja tulemused vähikeskuses. Avatud foorum Infect Dis 2021;8:ofab193.

5 Ward D, Gørtz S, Thomson Ernst M, Andersen NN, Kjær SK, Hallas J jt. Immunosupressantide mõju SARS CoV-2 nakkuse prognoosile. Eur Respir J 2022;59:2100769.

6 Sousa D, Justo I, Domınguez A, Manzur A, Izquierdo C, Ruiz L jt. Kogukonnas omandatud kopsupõletik immuunpuudulikkusega vanematel patsientidel: esinemissagedus, põhjuslikud organismid ja tulemus. Clin Microbiol Infect 2013;19:187–192.

7 Di Pasquale MF, Sotgiu G, Gramegna A, Radovanovic D, Terraneo S, Reyes LF jt; GLIMP-i uurijad. Kogukonnas omandatud kopsupõletiku levimus ja etioloogia immuunpuudulikkusega patsientidel. Clin Infect Dis 2019; 68:1482–1493.

8 Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K jt. Kogukonnas omandatud kopsupõletikuga täiskasvanute diagnoosimine ja ravi. Ameerika rindkereühingu ja Ameerika nakkushaiguste ühingu ametlik kliinilise praktika juhend. Am J Respir Crit Care Med 2019;200:e45–e67.

9 Ramirez JA, Musher DM, Evans SE, Dela Cruz C, Crothers KA, Hage CA jt. Kogukonnas omandatud kopsupõletiku ravi immuunpuudulikkusega täiskasvanutel: konsensusavaldus esialgsete strateegiate kohta. Rind 2020;158:1896–1911.

10 Hughes K, Middleton DB, Nowalk MP, Balasubramani GK, Martin ET, Gaglani M jt; HAIVENi uurijad. Gripivaktsiini tõhusus immuunpuudulikkusega täiskasvanute laboratoorselt kinnitatud gripihaiglaravi ennetamiseks. Clin Infect Dis 2021; 73:e4353–e4360.

11 Azoulay E, Russell L, Van de Louw A, Metaxa V, Bauer P, Povoa P jt; Üheksa-i uurijad. Raskete hingamisteede infektsioonide diagnoosimine immuunpuudulikkusega patsientidel. Intensiivravi Med 2020;46:298–314.

12 Schmedt N, Heuer OD, H€ ackl D, Sato R, Theilacker C. Kogukonnas omandatud kopsupõletiku koormus, eelsoodumuslikud tegurid ja tervishoiuga seotud kulud vähihaigetel. BMC Health Serv Res 2019;19:30.

13 Garcia JB, Lei X, Wierda W, Cortes JE, Dickey BF, Evans SE jt. Pneumoonia remissiooni induktsiooni keemiaravi ajal ägeda leukeemiaga patsientidel. Ann Am Thorac Soc 2013;10:432–440.

14 National Comprehensive Cancer Network. National Comprehensive Cancer Networki juhised v2.{2}}.2020. 2020 [vaadatud 2022. aasta 29. september]. Saadaval aadressilt: https://www.nccn.org/guidelines/guidelines detail?category=3&id=1457.

15 Williams KM, Ahn KW, Chen M, Aljurf MD, Agwu AL, Chen AR jt. Pneumocystis jiroveci kopsupõletiku esinemissagedus, suremus ja ajastus pärast vereloomerakkude siirdamist: CIBMTR analüüs. Luuüdi siirdamine 2016;51:573–580.

16 Shah DP, Ghantoji SS, Ariza-Heredia EJ, Shah JN, El Taoum KK, Shah PK jt. Immuunpuudulikkuse hindamisindeks, et ennustada halbu tulemusi RSV-nakkustega vereloomerakkude siirdamise retsipientidel. Blood 2014;123:3263–3268.

17 Chemaly RF, Hanmod SS, Rathod DB, Ghantoji SS, Jiang Y, Doshi A jt. Paragripiviiruse infektsioonide omadused ja tulemused 200 leukeemiaga patsiendil või vereloome tüvirakkude siirdamise retsipientidel. Blood 2012;119:2738–2745. [Viktoriin, lk. 2969.]

18 Martino R, Porras RP, Rabella N, Williams JV, Ramila E, Margall N jt. Respiratoorsete viiruste põhjustatud sümptomaatiliste ülemiste ja alumiste hingamisteede infektsioonide esinemissageduse, kliiniliste tunnuste ja tulemuste tulevane uuring hematoloogiliste pahaloomuliste kasvajate vereloome tüvirakkude siirdamise täiskasvanud retsipientidel. Biol Blood Marrow Transplant 2005;11:781–796.

19 Seo S, Gooley TA, Kuypers JM, Stednick Z, Jerome KR, Englund JA jt. Inimese metapneumoviiruse infektsioonid pärast hematopoeetiliste rakkude siirdamist: haiguse progresseerumisega seotud tegurid. Clin Infect Dis 2016;63:178–185.

20 Kampouri E, Walti CS, Gauthier J, Hill JA. Hüpogammaglobulineemia juhtimine CAR-T-rakuteraapiaga ravitud patsientidel: arstide põhipunktid. Ekspert Rev Hematol 2022;15:305–320.

21 Ito Y, Honda A, Kurokawa M. COVID-19 mRNA vaktsiin lümfoidse pahaloomulise kasvaja või CD20-vastase antikehaga patsientidel: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2022;22:e691–e707.

22 Wong JL, Evans SE. Bakteriaalne kopsupõletik vähihaigetel: uued riskitegurid ja ravi. Clin Chest Med 2017;38:263–277.

23 Afessa B, Green W, Chiao J, Frederick W. HIV-nakkuse kopsutüsistused: lahkamise leiud. Rind 1998;113:1225–1229.

24 Grubb JR, Moorman AC, Baker RK, Masur H. Kopsuhaiguse muutuv spekter HIV-infektsiooniga patsientidel retroviirusevastase ravi korral. AIDS 2006;20:1095–1107.

25 Cribbs SK, Crothers K, Morris A. HIV-ga seotud kopsuhaiguste patogenees: immuunsus, infektsioon ja põletik. Physiol Rev 2020;100:603–632.

26 Staitieh BS, Egea EE, Guidot DM. Kopsu kaasasündinud immuunpuudulikkus inimese immuunpuudulikkuse viiruse korral. Am J Respir Cell Mol Biol 2017;56:563–567.

27 Zifodya JS, Crothers K. Bakteriaalse kopsupõletiku ravi HIV-nakkusega inimestel. Expert Rev Respir Med 2019;13:771–786.

28 Garg S, Kim L, Whitaker M, O'Halloran A, Cummings C, Holstein R jt. Laboratoorselt kinnitatud koroonaviirushaigusega 2019-COVID-19, 14 osariiki, märts 1-30, 2020. aasta MMWR Mortal Wkly Rep 2020; 69:458–464 haiglaravi määr ja nende patsientide omadused.

29 Garcia Garrido HM, Mak AMR, Wit FWNM, Wong GWM, Knol MJ, Vollaard A jt. Invasiivse pneumokokkhaiguse ja kogukonnas omandatud kopsupõletiku esinemissagedus ja riskitegurid inimese immuunpuudulikkuse viirusega nakatunud inimestel kõrge sissetulekuga keskkonnas. Clin Infect Dis 2020;71:41–50.

30 Auld SC, Staitieh BS. HIV ja tuberkuloosi "seadepunkt": kuidas HIV kahjustab alveolaarsete makrofaagide vastust tuberkuloosile ja loob aluse progresseeruvale haigusele. Retroviroloogia 2020;17:32.

31 Charles TP, Shellito JE. Inimese immuunpuudulikkuse viiruse infektsioon ja peremeesorganismi kaitse kopsudes. Semin Respir Crit Care Med 2016;37:147–156. 32 Cain DW, Cidlowski JA. Immuunsuse reguleerimine glükokortikoidide poolt. Nat Rev Immunol 2017;17:233–247.

33 Ledoux MP, Guffroy B, Nivoix Y, Simand C, Herbrecht R. Invasiivne kopsuaspergilloos. Semin Respir Crit Care Med 2020; 41:80–98.

34 Delliere S, Dudoignon E, Fodil S, Voicu S, Collet M, Oillic PA jt. COVID{1}}seotud kopsuaspergilloosiga seotud riskifaktorid intensiivraviosakonna patsientidel: Prantsuse multitsentriline retrospektiivne kohort. Clin Microbiol Infect 2020;27:790.e1–790.e5.

35 Almirall J, Serra-Prat M, Bolıbar I, Balasso V. Täiskasvanute kogukonnas omandatud kopsupõletiku riskifaktorid: vaatlusuuringute süstemaatiline ülevaade. Hingamine 2017;94:299–311.

36 Youssef J, Novosad SA, Winthrop KL. Infektsioonirisk ja kortikosteroidide kasutamise ohutus. Rheum Dis Clin North Am 2016;42:157–76, ix–x.

37 Keane J, Bresnihan B. Tuberkuloosi taasaktiveerimine reumaatiliste haiguste immunosupressiivse ravi ajal: diagnostilised ja ravistrateegiad. Curr Opin Rheumatol 2008;20:443–449.

38 Gardam MA, Keystone EC, Menzies R, Manners S, Skane E, Long R jt. Kasvajavastased nekroosifaktori ained ja tuberkuloosirisk: toimemehhanismid ja kliiniline juhtimine. Lancet Infect Dis 2003;3:148–155.

39 Keane J, Gershon S, Wise RP, Mirabile-Levens E, Kasznica J, Schwieterman WD jt. Tuberkuloosi seostatakse infliksimabiga, kasvaja nekroosifaktori alfa-neutraliseeriva ainega. N Ingl J Med 2001; 345:1098–1104.

40 Baddley JW, Cantini F, Goletti D, Gomez-Reino JJ, Mylonakis E, San-Juan R jt. ESCMID-i uuringurühma nakatumiste kohta ohustatud peremeesorganismides (ESGICH) konsensusdokument sihipäraste ja bioloogiliste ravimeetodite ohutuse kohta: nakkushaiguste perspektiiv (lahustuvad immuunefektormolekulid [I]: kasvajavastased nekroosifaktor-a ained). Clin Microbiol Infect 2018;24:S10–S20.

41 Hanly JG, Lethbridge L. Haigust modifitseerivate antireumaatiliste ravimite, bioloogiliste ainete ja kortikosteroidide kasutamine vanematel, üle 20-aastastel reumatoidartriidiga patsientidel. J Rheumatol 2021;48:977–984.

42 Minozzi S, Bonovas S, Lytras T, Pecoraro V, Gonzalez-Lorenzo M, Bastiampillai AJ jt. Infektsioonide oht TNF-vastaste ainete kasutamisel reumatoidartriidi, psoriaatilise artriidi ja anküloseeriva spondüliidi korral: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. Expert Opin Drug Saf 2016;15: 11–34.

43 Cantini F, Nannini C, Niccoli L, Iannone F, Delogu G, Garlaschi G jt; SAFEBIO (Itaalia multidistsiplinaarne töörühm tuberkuloosi skriinimiseks enne bioloogilist ravi ja selle ajal). Juhend bioloogilist ravi vajavate latentse tuberkuloosiinfektsiooniga patsientide ravimiseks reumatoloogia ja dermatoloogia kliinilises praktikas. Autoimmun Rev 2015;14:503–509.

44 Winthrop KL, Mariette X, Silva JT, Benamu E, Calabrese LH, Dumusc A jt. ESCMID uuringurühma nakkuste ohustavates peremeesorganismides (ESGICH) konsensusdokument sihipäraste ja bioloogiliste ravimeetodite ohutuse kohta: nakkushaiguste perspektiiv (lahustuvad immuunefektormolekulid [II]: ained, mis on suunatud interleukiinidele, immunoglobuliinidele ja komplemendifaktoritele). Clin Microbiol Infect 2018;24:S21–S40.

45 Winthrop KL, Harigai M, Genovese MC, Lindsey S, Takeuchi T, Fleischmann R jt. Infektsioonid baritsitiniibi kliinilistes uuringutes aktiivse reumatoidartriidiga patsientidel. Ann Rheum Dis 2020; 79:1290–1297.

46 Winthrop KL, Park SH, Gul A, Cardiel MH, Gomez-Reino JJ, Tanaka Y jt. Tuberkuloos ja muud oportunistlikud infektsioonid tofatsitiniibiga ravitud reumatoidartriidiga patsientidel. Ann Rheum Dis 2016;75:1133–1138.

47 Koike T, Harigai M, Inokuma S, Ishiguro N, Ryu J, Takeuchi T jt. Totsilizumabi efektiivsus ja ohutus: turustamisjärgne seire 7901 reumatoidartriidiga patsiendil Jaapanis. J Rheumatol 2014;41: 15–23.

48 Schiff MH, Kremer JM, Jahreis A, Vernon E, Isaacs JD, van Vollenhoven RF. Integreeritud ohutus totsilizumabi kliinilistes uuringutes. Arthritis Res Ther 2011;13: R141.

49 Evangelatos G, Koulouri V, Iliopoulos A, Fragoulis GE. Tuberkuloos ja sihipärased sünteetilised või bioloogilised DMARD-id peale kasvaja nekroosifaktori inhibiitorite. Ther Adv Musculoskelet Dis 2020;12:1759720X20930116.

50 Nogueira M, Warren RB, Torres T. Tuberkuloosi taasaktiveerimise risk interleukiini (IL)-17 ja IL-23 inhibiitoritega psoriaasi korral – aeg paradigma muutmiseks. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021;35:824–834.

51 Harigai M, Koike R, Miyasaka N; Pneumocystis Pneumoonia kasvajavastase nekroosifaktori ravi (PAT) uuringurühmas. Pneumocystis pneumoonia, mis on seotud infliksimabiga Jaapanis. N Ingl J Med 2007;357:1874–1876.

52 Roberts MB, Fishman JA. Immunosupressiivsed ained ja nakkusoht siirdamisel: "immunosupressiooni netoseisundi" juhtimine. Clin Infect Dis 2021;73:e1302–e1317.

53 Dulek DE, Mueller NJ; AST nakkushaiguste kogukond. Pneumoonia tahkete elundite siirdamisel: Ameerika siirdamise nakkushaiguste ühingu juhised. Clin Transplant 2019;33:e13545.

54 Fisher CE, Preiksaitis CM, Lease ED, Edelman J, Kirby KA, Leisenring WM jt. Sümptomaatiline hingamisteede viirusinfektsioon ja krooniline kopsu allotransplantaadi düsfunktsioon. Clin Infect Dis 2016;62:313–319.

55 Tangye SG, Al-Herz W, Bousfiha A, Cunningham-Rundles C, Franco JL, Holland SM jt. Inimese kaasasündinud immuunsuse vead: Rahvusvahelise Immunoloogiaühingute Liidu ekspertkomitee 2022. aasta värskendus klassifikatsiooni kohta. J Clin Immunol 2022;42:1473–1507.

56 Li J, Vinh DC, Casanova JL, Puel A. Immuunsuse kaasasündinud vead seenhaiguste taustal muidu tervetel inimestel. Curr Opin Microbiol 2017;40:46–57.

57 Tangye SG, Al-Herz W, Bousfiha A, Cunningham-Rundles C, Franco JL, Holland SM jt. Pidevalt kasvav uudsete kaasasündinud puutumatuse vigade hulk: IUIS-i komitee vahepealne värskendus. J Clin Immunol 2021;41:666–679.

58 Cheng A, Holland SM. Antitsütokiinide autoantikehad: autoimmuunsus, mis rikub antimikroobset immuunsust. J Allergy Clin Immunol 2022; 149:24–28.

59 Puel A, Bastard P, Bustamante J, Casanova JL. Inimese autoantikehad nakkushaiguste aluseks. J Exp Med 2022;219:e20211387.

60 van Kessel DA, Hoffman TW, Kwakkel-van Erp JM, Oudijk ED, Zanen P, Rijkers GT jt. Täiskasvanud kopsutransplantaadi retsipientide humoraalse immuunseisundi pikaajaline jälgimine. Siirdamine 2017;101:2477–2483.

61 Ling X, Xiong J, Liang W, Schroder PM, Wu L, Ju W jt. Kas immuunrakkude funktsiooni test tuvastab nakatumise või äratõukereaktsiooniga patsiendid? Metaanalüüs. Siirdamine 2012;93:737–743.

62 Fishman JA. Tahke elundi siirdamise retsipientide infektsioon. N Ingl J Med 2007;357:2601–2614.

63 Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB jt. Haiglas omandatud ja ventilaatoriga seotud kopsupõletikuga täiskasvanute ravi: Ameerika nakkushaiguste ühingu ja Ameerika rindkereühingu 2016. aasta kliinilise praktika juhised. Clin Infect Dis 2016; 63:e61–e111.

64 Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB jt. Kokkuvõte: haiglas omandatud ja ventilaatoriga seotud kopsupõletikuga täiskasvanute ravi: Ameerika nakkushaiguste ühingu ja Ameerika rindkereühingu 2016. aasta kliinilise praktika juhised. Clin Infect Dis 2016;63:575–582.

65 Tarrand JJ, Lichterfeld M, Warraich I, Luna M, Han XY, May GS jt. Invasiivsete vaheseinte hallituse infektsioonide diagnoosimine. Mikrobioloogilise kultuuri ja histoloogilise või tsütoloogilise uuringu korrelatsioon. Am J Clin Pathol 2003; 119:854–858.

66 Tarrand JJ, Han XY, Kontoyiannis DP, mai GS. Aspergillus hyphae nakatunud koes: tõendid füsioloogilise kohanemise ja mõju kultuuri taastumisele. J Clin Microbiol 2005;43:382–386.

67 Kontoyiannis DP, Chamilos G, Hassan SA, Lewis RE, Albert ND, Tarrand JJ. Sügomütseedide suurenenud kultuuri taastumine füsioloogilistes temperatuuritingimustes. Am J Clin Pathol 2007;127:208–212.

68 Milano F, Campbell AP, Guthrie KA, Kuypers J, Englund JA, Corey L jt. Inimese rinoviiruse ja koronaviiruse tuvastamine allogeensete vereloome tüvirakkude siirdamise retsipientide seas. Blood 2010;115: 2088–2094.

69 de Lima CR, Mirandolli TB, Carneiro LC, Tusset C, Romer CM, Andreolla HF jt. Pikaajaline hingamisteede viiruse levik siirdatud patsientidel. Transpl Infect Dis 2014;16:165–169.

70 Buchan BW, Armand-Lefevre L, Anderson N. Kopsupõletiku molekulaardiagnostika (sh multiplekspaneelid). Clin Chem 2021;68:59–68.

71 Buchan BW, Windham S, Balada-Llasat JM, Leber A, Harrington A, Relich R jt. BioFire FilmArray kopsupõletiku paneeli praktiline võrdlus rutiinsete diagnostikameetoditega ja võimaliku mõjuga antimikroobsele ravile alumiste hingamisteede infektsioonidega täiskasvanud hospitaliseeritud patsientidel. J Clin Microbiol 2020;58:e00135-20.

72 Murphy CN, Fowler R, Balada-Llasat JM, Carroll A, Stone H, Akerele O jt. BioFire FilmArray kopsupõletiku/kopsupõletiku pluss paneeli mitmekeskuseline hindamine alumiste hingamisteede infektsioonide tekitajate tuvastamiseks ja kvantifitseerimiseks. J Clin Microbiol 2020;58: e00128-20.

73 Pendleton KM, Erb-Downward JR, Bao Y, Branton WR, Falkowski NR, Newton DW jt. Bakteriaalse kopsupõletiku patogeeni kiire tuvastamine reaalajas metagenoomika abil. Am J Respir Crit Care Med 2017;196:1610–1612.

74 Charalampous T, Kay GL, Richardson H, Aydin A, Baldan R, Jeanes C jt. Nanopooride metagenoomika võimaldab alumiste hingamisteede bakteriaalsete infektsioonide kiiret kliinilist diagnoosimist. Nat Biotechnol 2019; 37:783–792.

75 Greninger AL. Diagnostilise metagenoomika väljakutse. Ekspert Rev Mol Diagn 2018;18:605–615.

76 Zhang H, He F, Li P, Hardwidge PR, Li N, Peng Y. Kaasasündinud immuunsuse roll kopsuinfektsioonides. BioMed Res Int 2021; 2021: 6646071.

77 Bonanni P, Grazzini M, Niccolai G, Paolini D, Varone O, Bartoloni A jt. Soovitatavad vaktsineerimised asplenia ja hüpospleniaga täiskasvanud patsientidele. Hum Vaccin Immunother 2017;13:359–368.

78 Nonas S. Primaarsete immuunpuudulikkuse häirete kopsuilmingud. Immunol Allergy Clin North Am 2015;35:753–766.

79 Cinetto F, Scarpa R, Rattazzi M, Agostini C. Primaarsete antikehade puudulikkuse kopsuhaiguste lai spekter. Eur Respir Rev 2018;27: 180019.

80 Skattum L, van Deuren M, van der Poll T, Truedsson L. Komplemendi puudulikkuse seisundid ja seotud infektsioonid. Mol Immunol 2011;48: 1643–1655.

81 Lombardi A, Villa S, Castelli V, Bandera A, Gori A. T-rakkude kurnatus Mycobacterium tuberculosis ja nontuberculous mycobacteria infektsioon: patofüsioloogia ja terapeutilised perspektiivid. Mikroorganismid 2021;9:2460.

82 Lewinsohn DM, Lewinsohn DA. Uued kontseptsioonid tuberkuloosi peremeesorganismi kaitses. Clin Chest Med 2019;40:703–719.

83 Wu UI, Holland SM. Peremeesorganismi vastuvõtlikkus mitte-tuberkuloossetele mükobakteriaalsetele infektsioonidele. Lancet Infect Dis 2015;15:968–980.

84 Lynch JP III, Reid G, Clark NM. Nocardia spp.: haruldane kopsupõletiku põhjus kogu maailmas. Semin Respir Crit Care Med 2020;41:538–554.

85 Schlossberg D, Bonoan J. Legionella ja immunosupressioon. Semin Respir Infect 1998;13:128–131.

86 Jellinge ME, Hansen F, Coia JE, Song Z. Herpes simplex viiruse 1. tüüpi kopsupõletik – ülevaade. J Intensive Care Med 2021;36:1398–1402.

87 Fonseca Brito L, Brune W, Stahl FR. Tsütomegaloviiruse (CMV) pneumoniit: rakutropism, põletik ja immuunsus. Int J Mol Sci 2019; 20:3865.

88 Hill JA, Vande Vusse LK, Xie H, Chung EL, Yeung CCS, Seo S jt. Inimese herpesviirus 6b ja alumiste hingamisteede haigus pärast hematopoeetiliste rakkude siirdamist. J Clin Oncol 2019;37:2670–2681.

89 Seo S, Renaud C, Kuypers JM, Chiu CY, Huang ML, Samayoa E jt. Idiopaatiline kopsupõletiku sündroom pärast hematopoeetiliste rakkude siirdamist: tõendid varjatud nakkusliku etioloogia kohta. Veri 2015; 125:3789–3797.

90 Leung J, Broder KR, Marin M. Tõsised tuulerõuged tuulerõugete vaktsiiniga vaktsineeritud isikutel (läbimurdeline tuulerõuge): süstemaatiline kirjanduse ülevaade. Expert Rev Vaccines 2017;16:391–400.

91 Pi~ nana JL, Perez A, Montoro J, Hernani R, Lorenzo I, Gimenez E jt. Ajastuse mõju kogukonnas omandatud hingamisteede viirusinfektsioonide suremusele esimesel aastal pärast allogeenset vereloome tüvirakkude siirdamist: tulevane epidemioloogiline uuring. Luuüdi siirdamine 2020; 55:431–440.

92 Pochon C, Voigt S. Hingamisteede viirusinfektsioonid vereloomerakkude siirdamise retsipientidel. Front Microbiol 2019;9:3294.

93 Chemaly RF, Shah DP, Boeckh MJ. Hingamisteede viirusnakkuste ravi hematopoeetiliste rakkude siirdamise retsipientidel ja pahaloomuliste hematoloogiliste kasvajatega patsientidel. Clin Infect Dis 2014;59:S344–S351.

94 Zhang Q, Bastard P, Liu Z, Le Pen J, Moncada-Velez M, Chen J jt; COVID-STORMi arstid; COVID-i arstid; Kujutage ette COVID Groupi; Prantsuse COVID Cohort Study Group; CoV-kontaktide kohort; Amsterdami UMC Covid-19 Biopank; COVID inimese geneetiline pingutus; NIAID-USUHS/TAGC COVID-immuunsuse rühm. I tüüpi IFN-i immuunsuse kaasasündinud vead eluohtliku COVID-iga patsientidel-19. Teadus 2020;370:eabd4570.

95 Munting A, Manuel O. Viirusinfektsioonid kopsusiirdamisel. J Thorac Dis 2021;13:6673–6694.

96 Boyarsky BJ, Werbel WA, Avery RK, Tobian AAR, Massie AB, Segev DL jt. Antikehade reaktsioon 2-doosi SARS-CoV-2 mRNA vaktsiini seeriale tahke elundi siirdamise retsipientidel. JAMA 2021;325: 2204–2206.

97 Smith JA, Kauffman, CA. Kopsu seeninfektsioonid. Respiroloogia 2012; 17:913–926.

98 Pergam SA. Seente põhjustatud kopsupõletik hematoloogiliste pahaloomuliste kasvajate ja vereloomerakkude siirdamisega patsientidel. Clin Chest Med 2017;38:279–294.

99 Thompson GR III, Young JH. Aspergilluse infektsioonid. N Ingl J Med 2021;385:1496–1509.

100 Charpentier E, Menard S, Marques C, Berry A, Iriart X. Immuunvastus Pneumocystis'e infektsioonide korral vastavalt peremeesorganismi immuunsüsteemi seisundile. J Fungi (Basel) 2021;7:625.

101 Fishman JA. Pneumocystis jiroveci. Semin Respir Crit Care Med 2020; 41:141–157.

102 Kunst H, Mack D, Kon OM, Banerjee AK, Chiodini P, Grant A. Kopsu parasiitinfektsioonid: juhend hingamisteede arstile. Thorax 2011;66:528–536.