Suitsiidsuse tuvastamine ja juhtimine müalgilise entsefalomüeliidi / kroonilise väsimussündroomi korral

Autor: Lily Chu1,*, Meghan Elliott2, Eleanor Stein3 ja Leonard A. Jason2 

Märksõnad:väsimusevastane;raskelt haige;enesetappude sõeluuring; enesetapu hindamine; enesetappude juhtimine; krooniline haigus;esmatasandi arstiabi; ambulatoorne; täiskasvanud

1. Sissejuhatus

Müalgiline entsefalomüeliit/kroonilise väsimuse sündroom (ME/CFS) on kurnavkrooniline haigus, mida iseloomustab pingutusjärgne halb enesetunne (PEM), järeleandmatu väsimus ja mittevärskendavuni, kognitiivne düsfunktsioon ja ortostaatiline talumatus. Seda haigust hinnataksemõjutada vähemalt 0,42 protsenti Ameerika Ühendriikide (USA) täiskasvanud elanikkonnast [1]. ME/CFS põhjustab afunktsionaalsuse märkimisväärne vähenemine ja, nagu paljude krooniliste haiguste puhul, on sellega seotudkõrge puude ja töötuse määraga [2,3]. Kuni 69 protsenti [4] ei saa töötadaja veerand patsientidest teatab, et on pidevalt kodus või voodis. Kahjuksme ei mõista veel ME/CFS-i põhjust (põhjuseid) ja praegu puuduvad tõhusadhaigust modifitseerivad ravid: ravi on suunatud sümptomite leevendamisele.Mitmed uuringud on näidanud, et ME/CFS-iga inimestel on suurem risk haigestudasurm enesetapu läbi. Ühendkuningriigis suurenes ME/CFS-i põdevate inimeste arv enam kui kuus kordaenesetapurisk (standardiseeritud suremuskordaja 6,85) võrreldes üldpopulatsiooniga [5]. Hispaanias on 12,75 protsenti ME/CFS-i põdevatest inimestest võrreldes 2,3 protsendiga kogu elanikkonnast.olid enesetapuohus [6].

Teises uuringus, vaatamata sellele, et see ei leidnud suurenenud enesetapuriski,avastas suurenenud mittesurmava enesevigastamise riski [7], mis on kindel ennustajatulevased enesetapukatsed [8]. Retrospektiivne mugavusproov hõlmas enesetappu kui ühteME/CFS-iga inimeste kolmest peamisest surmapõhjusest, lisaks südamepuudulikkusele javähk [9]. Üldpopulatsiooniga võrreldes oli enesetapu sooritatud mediaanvanussamuti oluliselt madalam, 39,3-aastaselt võrreldes 48-aastasega [9]. Üllataval kombel uuringuskeskendudes seostele enesetappude ja igat tüüpi füüsiliste haiguste vahel Ameerika ÜhendriikidesKuningriigis kannatas 16 protsenti valimisse kaasatud maakonnas surnutest ME/CFS [10]. hulgasnii mõõdukalt kui ka raskelt haiged ME/CFS patsiendid, 39–57,25 protsenti [6,9,10] on mõelnudenesetapp, võrreldes 4 protsendiga USA elanikkonnast [11] ja 1–10 protsenti esmatasandi arstiabistambulatoorsed patsiendid [12]. Vaatamata sellele, et see olukord on selge ja kiireloomuline rahvatervise probleem, on konkreetsed põhjusedME/CFS-i suurenenud enesetapuriski taga ei ole hästi uuritud. TekkivKirjanduse suundumused peegeldavad mitte ainult ME / CFS-i sümptomatoloogia mõjuise, vaid ka selle haiguse häbimärgistamine sotsiaalsete sidemete (st pereliikmete,sõbrad, tööandjad jne) [13], meditsiinitöötajad [14] ja üldsus.

Seega needME/CFS-iga võib olla veelgi suurem enesetapu ja vaimse tervise kaasuvate haiguste riskkui neil, kellel on muud kroonilised kehalised vaevused, lisakoormuse tõttu pidevaltpeavad oma haiguskogemust põhjendama, selgitama ja kaitsma [6]. Meditsiinitöötajad, kes ei ole spetsialiseerunud psühholoogiale ega psühhiaatriale ega töötavaimse tervise keskkonnas mängivad nad enesetappude ennetamisel ja ohjamisel üliolulist rolli. Seeon juba ammu teada, et mitmed või tõsised haigusseisundid põhjustavad patsientidel asuurem suitsiidirisk. Nende sooritatud enesetappudele eelnenud kuul ligikaudupooled patsientidest [15] näinud esmatasandi arstiabi osutajat vähemalt korra. Seevastu oli 71 protsentiei olnud eelmisel aastal vaimse tervise teenustega kokku puutunud [16]. Traagiliselt,kuigi paljud neist patsientidest väljendasid enesetapumõtteid või väljendasid muretkäitumine viimase arstivisiidi ajal, enamik meditsiinitöötajaid hilisemal intervjuultunnistati patsientide aruannete tagasilükkamises või tähtsustamises [15]. Meditsiinitöötajad ei saatuvastada ainult riskirühma kuuluvaid inimesi, nad saavad kõrge riskiga inimesi suunates ka peatseid enesetappe ära hoidapatsiendid kohesele/erakorralisele vaimse tervise abile. Patsientidele, kes on otsustanud viibida klmadala kuni mõõduka riskiga, võivad nad potentsiaalselt ravida neid oma meditsiinikliinikutesteha koostööd ambulatoorsete vaimse tervise osutajate ja teiste spetsialistidega (ntsotsiaaltöötajad, tegevusterapeudid, kroonilise valu leevendamise eksperdid).Käesoleval artiklil on neli eesmärki: (a) vaadata läbi kirjandusME/CFS ja suitsiid, (b) tuvastada ME/CFS enesetapu riski- ja leevendavad teguridvõrreldes teiste krooniliste füüsiliste seisunditega, (c) visandada suitsidaalsuse hindamise strateegiaja d) selgitada riskipatsientide põhilist juhtimist ambulatoorses meditsiinikeskkonnas.Kuna enamik ME/CFS uuringuid on hõlmanud täiskasvanuid, keskendub see artikkel neile 18-aastastelevanus ja vanemad. Kui viitame selles artiklis arstidele, ei pea me silmas neid spetsialistekes on spetsialiseerunud vaimsele tervisele või töötavad sellises keskkonnas (nt sisearst, kes abistabmeditsiinilised probleemid statsionaarses psühhiaatriaosakonnas), vaid need, kes juhivad peamiselt füstervislikud seisundid. Joonis1 võtab kokku suitsidaalsuse hindamise ja juhtimise protsessikirjeldatud selles artiklis.

2. Suitsiidi riskifaktorid

Selle artikli teabe rakendamise illustreerimiseks oleme loonud akliiniline juhtum (kast1), mis põhineb ühe autori (ES) vaadeldud patsientide kogumil.

1. kast.Kliiniline juhtum – 1. osa.

Maria on 56-aastane naine, kellel diagnoositi 10 aastat tagasi ME/CFS. Ta kogebtugev väsimus, iiveldus ja peapööritus istumisel või püsti tõusmisel, keskendumishäiredja mälu ning on kergesti ülestimuleeritav. Vaatamata kurnatuse tundele kirjeldab Maria oma undnagu katkine ja mittevärskendav. Tema sümptomid piiravad tema tegevust kokku 2–3 tunniga päevas voodist väljas.Kui ta teeb rohkem kui 2 kerget majapidamistööd (nt peseb nõusid või ostab toiduaineid), siis temasümptomid süvenevad.Ta on autojuhtimisest loobunud pärast seda, kui oli peaaegu sattunud raskesse õnnetusse aeglustunud mõtlemise jareaktsiooniaeg. Ta toetub arstivisiitide jaoks bussile, kuid sellest väljumiseks pingutab tavoodi, riietumine, bussi ootamine ja kohtumiseks püsti olemine kurnavad tedaja päevadeks voodisse kinni. Viimased 7 aastat ei ole Maria saanud töötada juhatajana ettevõttes atelekommunikatsiooniettevõte.Maria on lahutatud, elab üksi ja tal pole lapsi. Ta on kaotanud palju sõpru, sest ta on sagelinapib energiat isegi telefoni teel kokku saada. Ta ei saaks kedagi praktilise abi saamiseks kutsudatoidukaupade või sõiduga. Ta pole paar aastat seltskonnaüritustel väljas käinud. Ta saab atöövõimetuspension, kuid see ei kata tema igakuiseid arveid. Ta on kulutanud oma säästud täiendamisekstema pension.

2.1. Millised tegurid Maria taustal seavad ta suuremasse suitsiidiriski (nt ideed,Katsed, lõpule viidud enesetapud) kui üldine elanikkond?

Maria olukord näitab mitmesuguseid tegureid, mis seavad ta suuremasse ohtuenesetapumõtetest, -katsetest ja enesetapu sooritamisest. Neid tegureid saab liigitada nende järgimodifitseeritavus ja spetsiifilisus ME/CFS-i patsientidele (vs. üldiselt levinud teguridpopulatsioon või mis tahes krooniliselt haigete patsientide rühm). Vaata tabelit1 riskitegurite ja nende loetelu jaoksklassifikatsioon. Tärniga märgitud tegurid on eriti olulised ME/CFS-patsientide puhul,põhineb ühel Hispaanias tehtud uuringul [6] ja teine ​​Ameerika Ühendriikides [17]. Demograafilised jaajaloolised omadused [12,18] on sageli kroonilised ja neid ei saa muuta. Eelneva ajaluguenesetapukatse seab patsientidele tulevase katse riski suure, isegi kuni 3 aastakümmethiljem [19]. Üldrahvastikuga võrreldes on vanemad ja naispatsiendid suuremas riskisenesetapumõtetest, kuigi naistel on väiksem tõenäosus enesetapu sooritada kui meestel. AastalUSA ja Kanada, põlisameeriklasteks/alaskalasteks tunnistavate inimeste enesetappude määrvõi First Nations ja lesbid, geid, biseksuaalid, trans või queer/questioning (LGBTQ) onvastavalt 1,5–3 korda kõrgem kui teistes etnilistes/vähemusrühmades ja 2–6 korda kõrgemkui heteroseksuaalsed eakaaslased [20–22]. Maria perekonnaseis, üksikeluolukord, kehv rahaline olukordolek ja järjepideva sotsiaalse kontakti puudumine (perekonna, sõprade või töö kaudu).tal on suurem risk. Ameerika Ühendriikides on ME/CFS-iga mittedepressiivsete patsientide hulgas puudusressursside, sealhulgas sotsiaalse/rahalise toetuse ja tööalase kaasatuseEnim viidatud põhjus (79 protsenti), mis soodustab enesetapumõtete tekkimist [17]. Hispaania patsientide hulgasressursside puudus oli seotud enesetapumõtete, depressiooni ja lootusetusega [6]. Mõnedneid ebasoodsaid sotsiaalseid tegureid saab leevendada, kuid see hõlmab tegevusi, spetsialiste jaainult tervishoiule keskendunud asutused.Seevastu meditsiiniliselt seotud tegureid võib arst isegi otseselt muutaainult oma praktika raames. Maria puhul püsivad sümptomid nagu häirituduni, intensiivne valu, tõsine funktsiooni piiratus ja sellest tulenev halb elukvaliteetkäsitletakse ja juhitakse edasi. Need on tegurid, mis suurendavad riskisuitsidaalsus mitmesuguste füüsilise tervise seisundite korral.ME/CFS-i üheks iseloomulikuks sümptomiks on mittevärskendav uni [4], mis on samuti riskenesetapu tegur. Ahmedani jt. leidis, et unehäired on rohkem kui kahekordistunudtõenäosus, et inimene sureb enesetapu läbi, võrreldes üldpopulatsiooniga [16]. sisseposturaalne ortopeediline tahhükardia (POTS), mida sageli peetakse ME/CFS-i sõsarhäireks, madalunekvaliteedi skoorid olid märkimisväärselt seotud enesetapumõtetega [23]. Kuigi seeon ME/CFS-i enesetapu murettekitav tagajärg, see kujutab endast ka silmapaistvat võimalustsekkumiseks; unehäirete ravi võib olla praktiline viis enesetapuriski vähendamiseksja tõsta ME/CFS-iga inimeste elukvaliteeti. Mittepahaloomulise kroonilise uuringusvalu – teine ​​levinud kogemus ME/CFS-i põdevatel inimestel – oluline kaudne mõjuleiti krooniline enesetapuriski valu, mida vahendab häiritud uni; eemaldatud unegamudeli põhjal oli kroonilise valu otsene mõju enesetapuriskile ebaoluline [24].

Teine väga oluline riskitegur on funktsionaalne piiratus. Paljud kroonilised haigusedviia igapäevaste tegevuste vähenemiseni; ME/CFS näeb sellise vähendamise kriteeriumina ettediagnoosimiseks [4]. Hiljutises krooniliste füüsiliste haigustega inimeste loenduspõhises uuringusPõhja-Iirimaal oli krooniliste haiguste funktsionaalse piirangu aste suurimenesetapusurma statistiline ennustaja [25]. Need, kes teatasid, et nende igapäevanetegevused olid "palju piiratud" olid rohkem kui kolm korda tõenäolisemad enesetapu tagajärjel kui neililma funktsionaalsete piiranguteta. Mõlema mitmega elavate inimeste kvalitatiivses uuringusskleroos (MS) ja hilises staadiumis neeruhaigus, tegevuste piiratust mainismitu osalejat on nende enesetapumõtete edasiviiv tegur [26]. See leid oneriti silmapaistev mõju ME / CFS-ile, mida on soovitatud mitmetes uuringutesvähendada funktsiooni veelgi rohkem kui MS [27,28]. Seega võib oodata veelgi suurematenesetapurisk ME/CFS-i puhul kui teiste krooniliste haiguste puhul, mille funktsionaalsus on väiksem.Isegi ME/CFS kategoorias on füüsilise funktsioneerimise spekter, millest mõnedüksikisikud, kes saavad töö ja puhkuse eesmärgil kodust lahkuda, samas kui teised suuremadtegevuspiirangud piirduvad nende kodu või isegi voodiga.Tõenäoliselt piiratud kirjandus ME/CFS ja enesetappude kohta näib toetavat funktsionaalsustpiirang kui riskifaktor. Johnson et al. leidis, et ME/CFS-iga inimesed, kes olidseotud surid kolm korda tõenäolisemalt enesetapu läbi kui need, kes ei olnud majaga seotud,või huvitaval kombel need, kes olid voodihaiged [29]. See leid viitab põrandaefektilemille funktsioneerimise vähenemine alla teatud taseme toimib pigem kaitsefaktorina kui a oht, mis võib olla tingitud surmavatele vahenditele juurdepääsu piiramisest või sageli üldlevinud esinemisesthooldajast, kes mõistva ja mitte stigmatiseerivana võiks pakkuda täiendavatsotsiaaltoetust kui ka järelevalvet. Selline põrandaefekt võib segada uut valgustvarasemate ME/CFS-i enesetapuuuringute tulemused; näiteks McManimen et al. tegidei leia suurenenud enesetapuriski nende puhul, kellel on ME/CFS, kuid enam kui pooledvalim olid voodiga seotud, mis võib seletada enesetappude statistilise olulisuse puudumistrisk [30]. Kvalitatiivne töö inimestel, kellel on ME/CFS, kuid kes ei vasta depressiooni kriteeriumidelerõhutab veelgi funktsionaalse piirangu rolli enesetapuriskis. Devendorf et al.analüüsis kvalitatiivselt ME/CFS-iga inimeste avatud vastuseid, kes toetasidenesetapumõtted, kuid ei vastanud depressiooni kriteeriumidele. Vähenenud osalemisvõimeigapäevaelus oli tavaline teema, üks inimene märkis [17]: "Kui kukkusin, saan hakkamatehke muud, kui lamage mu voodis täielikus piinas, vaikuses ja pimeduses, püüdes seda mitte tehakolida – mõnikord nädalaid järjest. Niisiis, jah, see võib olla ängistav ja masendav ningraskendada keskendumist või tunda lootust. Aga minu elusoov ja elus osaleminepole muutunud. Asi pole selles, et ma ei taha asju teha; asi on selles, et ma ei saa."Mitmed uuringud näitavad, et kroonilise valu esinemine, mis on tavaline ME/CFS-iga patsientidel,on oluline enesetapu riskitegur. Braden ja Sullivan leidsid, et olemasolu taheskroonilise valu seisundit seostati nii enesetapumõtete kui ka enesetapukatsete tõenäosusega. See seos kehtis mõlema {{0}}kuu suitsiidiriski puhul (VÕI=1,5, 95 protsenti CI 1,1–2,0)ja eluaegse enesetapuriski puhul (VÕI=1,3, 95 protsenti CI 1,2–1,4) [31]. Huvitav on valu tüüpmis oli kõige tugevamalt seotud eluaegsete ideede, plaanide ja katsetegaheterogeenne "muu" kroonilise valu kategooria, mis võib olla eriti olulineME/CFS oma heterogeensuse tõttu. Krooniline valu toidab ka tegevustvarem käsitletud enesetapuriski piiramine; valu ja väsimuse kombinatsioon võikspiirata igapäevaelu veelgi. Fuller-Thompson ja Nimigon depressiooni uuringusrisk patsientidel, kellel on ME/CFS, leidis, et need, kelle tegevust piiras valu, olidligikaudu 1,5 korda suurem tõenäosus (VÕI=1.59, 95 protsenti CI 1,11, 2,26) kui neilkes ei kogenud selliseid valuga seotud piiranguid [32]. Kuigi valuravi on apotentsiaalselt paljutõotav sekkumise sihtmärk, võib sellega tegelemine muutuda keeruliseksenesetapu risk; paljud tavaliselt kasutatavad valuvaigistid on üleannustamisel surmavad, mis peabki olemakroonilise valu käsitlemisel kaaluda surmavate vahendite vähendamise perspektiivija enesetapp.

2.2. Millised riskitegurid on ME/CFS-iga patsientidel ainulaadsed või silmapaistvamadPatsiendid, keda mõjutavad muud seisundid?

On ka tegureid, mis on ME/CFS-ile ainulaadsed. Ebatavaline pingutusjärgse sümptomhalb enesetunne (PEM) võib põhjustada ja soodustada muid riskitegureid. PEM viitabuute sümptomite ilmnemine või algsümptomite süvenemine, kui patsiendid tegelevad tavaliste ravigafüüsilised või kognitiivsed tegevused, nagu püsti istumine, ajaleheartikli lugemine võimajas ringi kõndides [4]. PEM võib ilmneda kohe või hilineda tundide või päevade võrraja võib kesta tunde kuni päevadeni, vähendades veelgi patsiendi funktsiooni. Seega toimingud naguväljas jalutamine depressiooni leevendamiseks või sõpradega kohtumine isolatsiooni vähendamiseksei pruugi olla võimalik. Kognitiivne düsfunktsioon võib väljenduda lühikese tähelepanuvõimena, halvanamälu, arusaamise vähenemine ja sõnade leidmise raskused, mille tagajärjeks on probleemeteistega suhtlemine ja suhtlemine. Kuigi kognitiivsed probleemid on üks tuumaME/CFS-i kriteeriumid, 31–45 protsenti raskelt haigetest inimestest teatas, et see sümptom ei ole mitte.ainult olemas, kuid esineb intensiivsel tasemel [33]. Ülitundlikkus stiimulite suhtes – kasSamuti on täheldatud valgust, puudutust, heli või aineid (nt teatud toiduaineid, lõhnaaineid).olla sagedasem ja intensiivsem raskelt haigetel võrreldes kerge ja mõõduka raskusegamõjutatud patsiendid [34]. Mõnedel patsientidel on ülitundlikkusel samaväärne või suurem roll kuiväsimus või pingutusjärgne halb enesetunne nende koduga piiramisel. Kõik need sümptomidaidata kaasa sotsiaalsele ja füüsilisele isolatsioonile ning piirata funktsiooni veelgi.Lisaks, kuna praegu ei ole ME/CFS-i jaoks haigust modifitseerivaid ravimeetodeid,Maria olukorra juurt ei saa veel otseselt käsitleda. Selle asemel keskendutakse ravileME/CFS sümptomite ja toetava ravi kohta [35]. See võib põhjustada tundeidpettumus, pettumus ja lootusetus. Lootusetust tunnistatakse riskitegurikskrooniliselt haigete patsientide enesetappude eest ja seda nimetas 48 protsenti mitte-depressiivsetest inimestestME/CFS kaalub enesetappu [17]. Lisaks, kuna paljud tervishoiutöötajad ei ole teadlikud ega jätkaet omada väärarusaamu ME/CFS-i kohta, tunnevad patsiendid sageli, et nende kogemused on hüljatud,alahinnatakse või halvustatakse. Aastakümneid ja kuni paar aastat tagasi oli ME/CFSomistatud dekonditsioneerimisele [36] või irratsionaalsele hirmule/tegevuse vältimisele [37]. Koduga seotudpatsiente iseloomustati kui "valdavalt passiivseid" "valdavate veendumustega".somaatilisel põhjusel", samas kui hooldajaid süüdistati "tahtmatult kaasaaitamiseshaigusseisundi püsimine, võttes üle liiga palju patsiendi tegevusi." [38]. Seegapatsiendid on juhendanud, et harjutusravi astmeline või ignoreerimine/väljendamine nendeenda sümptomite kõrvaldamine kognitiiv-käitumusliku teraapia (CBT) kaudu tooks kaasa ravi või paranemise. Mõned teadlased ja rühmad isegi heidutasid või hoiatasid patsiente liitumise eestME/CFS tugirühmad, kuna viimased olid nendele ravimeetoditele vastu [39,40]. Nüüd teame, et need teooriad on ekslikud ja isegi kahjulikud: metaboolsed, neuroloogilised,ja immunoloogilised kõrvalekalded võivad olla ME/CFS-i aluseks [4,41–43] ja 54–74 protsentipatsientidest on teatanud, et nende tervis halvenes treeningprogrammidega [44]. Sellest hoolimata, need ideed ja ravimeetodid püsivad meditsiinipraktikas sageli muutuvatenaeesliini praktikuteni jõudmiseks kulub aastaid. Arusaamatuse puudumine tervishoiustteenusepakkujad, keda märgitakse mässumeelseteks/nõuetele mittevastavateks, kuna nad ei nõustunudnüüdseks ümber lükatud ravimeetodid, süüdistamine oma haiguses ja kohustuste kooremteiste harimine põhjustas enesetaputunde, depressiooni ja lootusetuse nii USA kui kaHispaania patsiendid [6,17]. Seevastu haigusseisundid nagu hulgiskleroos, kroonilisedsüdamehaigused ja insult on enamiku tervishoiutöötajate poolt tunnustatudõiguspärased, raske puudega haigused. Patsiendid saavad tugineda oma spetsialistide teadmistele,kogemust ja kaastunnet. Paljudel kogukondadel on isegi spetsiaalsed kliinikud ja määratudnende tingimuste jaoks saadaval olevad tugiteenused.Teadmiste puudumine ja negatiivne suhtumine imbuvad ka avalikkuse arusaamast ME/CFS-ist.Selle haigusega inimeste jaoks võib selline teadmatus ja häbimärgistamine põhjustada mitmesuguseidängistavad kohtumised, isegi nendega, keda peetakse lähedasteks sotsiaalseteks kontaktideks. McManimen et al.leidis, et ME/CFS-iga inimesed, kes vastasid depressiooni kriteeriumidele või toetasid enesetapumõtteidolid tõenäolisemalt mittetoetavad kui need, kes ei vastanud kriteeriumidelesotsiaalsed suhtlused – nii üldised kui ka konkreetse distantseerumise, minimeerimise ja süüdistamise kohtaalamskaalad — ja häbimärgistamine [13]. See leid viitab tõrjuvale, kahjulikule koostoimeleME/CFS-iga patsientide kogemine võib kaasa aidata suurenenud enesetapuriskile. Seesuuring, milles võrreldi ME/CFS-i ja/või fibromüalgiaga inimesi autoimmuunhaigustega inimestegahäire korral ei erinenud mittetoetavate koostoimete üldine tase, vaid nende olemusinteraktsioonid tegid; need, kellel oli ME/CFS, teatasid märkimisväärselt suurema tõenäosusega distantseerumisestja interaktsioonide "minimeerimine" [45]. Ühes uuringus oli ME/CFS-iga inimestel suurem tõenäosusteatasid, et pole kunagi abielus olnud kui need, kellel on muid kroonilisi haigusi [46], soovitades ansotsiaalsete suhete haigusespetsiifiline takistus. Inimeste enesetapuriski skaala uuringusPOTSiga, häirega, mis on seotud ME/CFS-i ortostaatilise talumatuse sümptomiga, 79 protsentivastajad teatasid "kõrgest" või "väga kõrgest" üksindusest UCLA üksinduse skaalal [47], lisaks soovitab ME/CFS sotsiaalset vaesumist enesetapuriski mehhanismina. Thesotsiaalse toetuse puudumise suundumus viitab sellele, et hariduse ja häbimärgistamise vähendamine võiks olla avõimas mehhanism enesetapuriski vähendamiseks nii individuaalsel kui ka globaalsel tasandil.

3. Suitsiidiriski esialgne sõeluuring/hindamine: kas see patsient on praegu ohusenesetapust?

3.1. Keda tuleks suitsidaalsust hinnata ja millal seda teha?

Mõned organisatsioonid, näiteks ühiskomisjon, soovitavad läbi vaadata kõik täiskasvanudmeditsiinilised patsiendid enesetapu jaoks [48] samas kui teised, näiteks Ameerika Ühendriikide ennetavad teenistusedTask Force (USPSTF) ja Kanada sõltuvus- ja vaimse tervise keskus leidsid, et sellest ei piisatõendid universaalse tegevuse kohta [49,50]. Universaalne sõeluuring ei pruugi rohkem tuvastadariskipatsientidel kui selektiivne sõeluuring ja pole selge, kas varasem sekkumine on vajalikTervishoid2021, 9, 629 8 tõhus. Valikuline sõeluuring on suunatud ühe või mitme riskifaktoriga patsientidele. Nagu illustreeribmeie kliiniline juhtum (kast1), sobiksid ME/CFS-i põdevad patsiendid kindlasti sellesse kategooriasse.Enne sõeluuringu alustamist peaksid arstid koostama kohaliku vaimse tervise võrdluslehetervishoiutöötajad, asutused ja vahendid, millele nad saavad patsientidele kiiresti pöördudaekraan on positiivne ja teil on suur enesetapurisk [51]. Mõned patsiendid võivad olla tõrksad võikui ta on väga haige, ei suuda oma olukorda kirjeldada: teated perekonnalt, sõpradelt jahooldajaid tuleks tähele panna.Ideaalis tuleks kõiki ME/CFS-iga patsiente esmasel manustamisel ja seejärel läbi vaadataaeg-ajalt aastate jooksul, võib-olla seotud muude ennetusmeetmetegaarutatakse või tehakse (nt iga-aastane gripivastane vaktsineerimine, mammograafia jne).Nendel aegadel sõeluuringute läbiviimist võib arst käsitleda osana protsessistja/või kliinik teostab regulaarselt kõikidele patsientidele. Sõelumise vastuvõetavus on kõrge81–95 protsenti patsientidest [52,53] pidades seda statsionaarse ravi sobivaks komponendiksja ambulatoorset arstiabi.

Kuigi mõned patsiendid teatavad otseselt enesetapumõtetest või -käitumisestkontorivisiidil, tegi seda kuni 81 protsenti inimestest, kes käisid oma arsti juures vahetult enne surmamitte. Siiski viitavad haiguslugude ülevaated ja intervjuud arstidegaetteaimatavad märgid [12]. Teatud uskumused, väited, sümptomid ja tegevused, mida väljendabpatsiendid peaksid viivitamatult läbi vaatama (tabel2). Lootusetuse tunne,üksindus, teistest eraldatus ja ühiskonnale koormaks olemine [54] on olnudseotud suurenenud enesetapuriskiga krooniliste haigete seas. Avaldused otse või kaudseltneid tundeid ümbritsevat tuleks edasi uurida. Meeleolu muutused hõlmavaddepressiooni ja ärevuse uus algus, olemasolevate meeleoluhäirete ägenemine jakiired/intensiivsed kõikumised. Inimesed, kellel on ärritunud või impulsiivne käitumine, võivad ollatõenäolisem enesetapukatse, selle asemel, et piirduda ainult mõtetega [55]. Arstid peaksid pöörama tähelepanu ka süvenevale või lakkamatule kroonilisele valule, unele või muulesümptomid. Patsiendid, kes tunduvad pärast menstruatsiooni äkitselt rahulikumad ilma selge põhjusetadepressiooni tuleks eriti hoolikalt hinnata: põhjuseks võib olla nende meeleolu leeveneminelõpuks otsustada jätkata enesetapuplaaniga.Patsientide küsitlemise teine ​​põhjus on see, kui juhtuvad üksikud suured negatiivsed sündmusedvõi kiiresti järjest. Sellisteks sündmusteks on näiteks lahutus, töötus, mille tõttupuue, tervise järsk halvenemine, invaliidsushüvitiste andmisest keeldumine või kaotamine, ebaõnnestumineväga oodatud ravi ja kodutuse oht. Muul ajal ilma anõhutavad sündmused, võivad patsiendid oma lakkamatutest sümptomitest lihtsalt väsida jarasked olud. Tõepoolest, kuigi need võivad ilmneda põhjustel, mis ei ole seotud enesetapuga,ravi järsk katkestamine, hooldusest loobumine ja tervisega kokkupuute vältiminespetsialistid on märgitud potentsiaalsete hoiatusmärkidena [55]. Kui varem kihlatudKui patsient äkki kaob, peaksid tervishoiutöötajad selgesõnaliselt küsima, miks: kas see on tingitudmeeleoluhäire ja/või lootusetus või tavalisematel põhjustel (nt hoolduskulud,teise pakkuja eelistamine)? Ajavahemik vahetult pärast hiljutist enesetapukatset võitunnustatakse ka statsionaarsest/ambulatoorsest psühhiaatrilisest/psühholoogilisest abist väljakirjutamistolema ohtlikud ajad.Kolmas muster on äge-krooniline distress.

Patsient võib mingil määral toime tullakrooniliste riskifaktoritega, kuid jääge seejärel pimedaks muudest sündmustest (kast2). Maria puhul näis ta kuni uue väljatöötamiseni mõnevõrra toime tulevatsümptomid (laialt levinud valu, õhupuudus, lööve) ja tema eluaseme häired.Patsiendi hoolika kuulamise ja jälgimise kaudu saavad tervishoiutöötajad algatada avestlust, öeldes rahulikult: "Viimased nädalad kõlavad tõesti väljakutsuvalt. Kuidas onsa oled hakkama saanud?" ja seejärel vaadata, kuidas patsient reageerib. Mõned, näiteks Maria, saavad seda tehaavalikult ja meelsasti jagama oma tunnet (nt lootusetu, väsinud ja anhedooniline).juhul kui tervishoiutöötaja peaks laskma neil segamatult rääkida.

Tabel 2.Seoses avalduste, sümptomite, käitumise ja sündmustega peaksid arstid hindamaenesetapu pärast

Hiljuti tehti Mariale emakakaela lülisamba stabiliseerimisoperatsioon vasaku käe valu, tuimuse janõrkus. Kuigi ta hakkas uuesti oma kätt kasutama, on tal krooniline valu, mis järk-järgult tekkislevib tema vasakust käest kogu kehale. Tema hoones ja korteris oli veelekkesai veekahjustusi. Marial tekkis lööve, hingamisraskused ja suurenes üldine unheaolu. Ta kahtlustab hallituse kasvu, kuid ei saanud endale lubada selle uurimist. Hoonejuhtkond on eitanud probleemi olemasolu. Maria tahab kolida, kuid tema tervis on piiratudvahendid ja sotsiaalsed sidemed muudavad selle tegemise raskeks.Maria teatab, et tundis end tänasel kohtumisel lootusetuna. Ta ütleb, et ei taha vastu pidadatäiendavad terviseprobleemid. Seda kõike tundub liiga palju käsitseda. Ta ei suuda mõelda millelegi, mida ta naudibenam.

Tasub korrata, et patsientidega enesetapu küsimine või sellest rääkimine ei stimuleeriuusi või julgustada olemasolevaid enesetapumõtteid. Mõlemad 2014. aasta ülevaade [56] ja 2018. aasta metaanalüüs [57] selle probleemi käsitlemisel ei leitud sõeluuringust tulenevaid olulisi riske; enesetapurisk jakatseid selle asemel veidi vähendati. Paljud inimesed tunnevad kergendust, et praktikvõtab nende kannatusi tõsiselt. Sellised arutelud pole samuti asjatud. Inimesed, kes üritavad võienesetapu üleelamine näitavad sageli oma tegude suhtes ambivalentsust [58]. Mingi osa neisttahab elada: kõige dramaatilisemalt kõik 29 inimest, kes elasid üle hüppe Golden Gate'istBridge rääkis, et nad kahetsesid oma otsust kohe, kui sillalt maha astusid [59,60]. Krooniliselt haigete inimeste jaoks võib enesetapp tähendada vähem nende elu lõpetamist kui nende elu lõpetamistsümptomid ja tagajärjed. Näiteks Anne Ortegen, keda vaevabraske ME/CFS, märkis, et ta säilitas endiselt oma rõõmu ja uudishimu elu vastu, kuid "väljakannatamatu". füüsilised] kannatused" ilma tõhusa ravita, sundisid teda arstiabi otsimasuremas [61]. Kahjuks omistavad mõned arstid ja ametiasutused ekslikult ME/CFS-ipsühhiaatriliste/psühholoogiliste etioloogiate sümptomid, on patsiente sunniviisiliselt statsionaarselt kinni pidanudpsühhiaatriaüksused. Lapsed [62] ja eriti tugevalt haigestunud täiskasvanudhaavatavad, kuna nad ei suuda enda eest jõuliselt kaitsta. Näiteks niiphie Mirza, kelle tervis halvenes kiiresti, märgiti enesetapuks ja hiljemhaiglasse sattunud. Tema kättesaamiseks kulus perel palju aega, kulutusi ja seaduslikku manööverdamistvabastada. Kui ta suri, avastas lahkamine temas olulise põletikuseljaaju, mis võis kaasa aidata tema seisundile [63]. Seega võivad patsiendid ollaõigustatult tõrksad või kardavad enesetapumõtteid või tegusid tunnistada. Arstid saavadrahustada patsiente, kujundades hinnangud kroonilise meditsiinilise haiguse kontekstis (nt"Paljud krooniliselt haiged patsiendid, nagu ka minu südame- või kopsuhaigusega patsiendidkogeda enesetaputunnet. Kas olete tundnud samamoodi?") ja teavitades neid enesetapustsageli saab ambulatoorselt patsienti hooldava asutusega koostöös hallataseadistus. Kaasaegsed vaimse tervise standardid soodustavad hoolitsust kõige vähem piiraval kujulviis ja seadistus võimalik [64]. 

3.2. Kuidas tuleks patsiente läbi vaadata või hinnata? Millistele probleemidele peaksid arstid tähelepanu pöörama?või küsida?

Kuna paljud meditsiinitöötajad ei tunne suitsidaalsust hinnates enesekindlalt[65,66], soovitame kasutada nii palju kui võimalik valideeritud standardiseeritud instrumente. Rutiini jaokssõelumisel, saab kasutada nende vahendite isemanustatavaid versioone või küsimusiabipersonal (nt arsti assistendid), kuid kiireloomulisemate olukordade korral tervishooldusspetsialist peaks küsimused ise esitama. Tõsiselt mõjutatud patsiendid võivadvajavad oma hooldajatelt abi küsimustike täitmisel või oma hooldajateltvõib olla volitatud vastaja. Võimalik, et tuleb esitada küsimustikudtelefoni teel või virtuaalvisiitide kaudu. Nende tööriistade kasutamine tagab, et olulised probleemid onhõlmatud valideeritud küsimustega, tõlgendatakse patsiendi vastuseid asjakohaselt anekspertide kontrollitud skaalal ja selle üliolulise vestluse põhjalik dokumentatsioon on olemas.Praegu puuduvad sõeluuringuks või hindamiseks lühikesed kinnitatud vahendidspetsiaalselt loodud kasutamiseks meditsiinitöötajatele hõivatud kliinikutes. Kaks hiljutistkandidaadid on USA riikliku vaimse tervise instituudi küsimus Ask Suicide-Screening Quessioonid (ASQ) [67,68] (joonis2) ja Columbia-Suitsiidide raskusastme hindamisskaala (C-SSRS) [69] (Joonis3). Mõlema instrumendi manustamiseks kulub vaid minuteid (vastavalt 5 ja 6 küsimust), käsitle passiivseid ja aktiivseid enesetapumõtteid (mõlemad tüübid annavad võrdse riski), küsilihtsad jah/ei küsimused ja küsivad patsientidelt lisateavet. Kui patsiendid ei saavõi kui te ei soovi vastata ühelegi küsimusele ASQ-s, on vaikimisi küsimus hinnatakuigi patsient vastas "jah". Kuigi 4 ASQ viiest küsimusest puudutavad mõtteid,C-SSR hõlmab mõtteid, meetodeid, kavatsusi ja konkreetseid plaane. "Jah" vastused sisse lülitatudiga järgnev küsimus on seotud enesetapuriski suurenemisega. Tugevamad kavatsused jaUuemad, selgesõnalised plaanid viitavad suuremale riskile [18,70]. Pange tähele, et mõlemad instrumendid küsivadeluaegse enesetaputegevuse kohta [71]; erinevalt enesetapumõtetest kauges minevikus,toimingud mis tahes minevikus suurendavad oluliselt uue katse riski.Mõlemad vahendid eraldavad suurepäraselt mittesuitsidaalsed patsiendid; aga võimeriskipatsientide täpne tuvastamine on segane. Negatiivsed ennustavad väärtused on protsendidluuakse patsientidel, kelle küsimustikud viitavad minimaalsele riskile ja kes tegelikult onminimaalne risk (tõelised negatiivsed) jagatakse patsientide koguarvuga (nii tõesed kui kavalenegatiivsed), mille risk on küsimustiku põhjal minimaalne. Positiivne ennustavväärtused arvutatakse samal viisil, välja arvatud juhul, kui need puudutavad patsiente, kelle küsimustikudviitavad teatud enesetapuriskile. C-SSRS-i jaoks psühhiaatriliste või mittepsühhiaatriliste isikute hulgasosalenud erinevates kliinilistes uuringutes, negatiivsed ennustavad väärtused (NPV) potentsiaalsetelesuitsidaalne käitumine oli vahemikus 97,93 protsenti kuni 99,63 protsenti. Seevastu positiivsed ennustavad väärtused(PPV) on üsna madalad, ulatudes 8,97 protsendist 16,49 protsendini, kõrgemaid väärtusi täheldatipsühhiaatrilised patsiendid [72]. ASQ puhul meditsiini- ja kirurgiliste statsionaarsete patsientide puhul võrreldespikem ja üksikasjalikum täiskasvanute enesetapumõtete küsimustik, NPV oli 100 protsenti jaPPV oli 32 protsenti.

Joonis 2.Küsige enesetapu sõeluuringu küsimusi (ASQ). Reprodutseeritud dr Lisa M loal.Horowitz, Arch Ped Adolesc Med, väljaandja JAMA Network, 2012 [67]. 

Need madalad PPV-d on kooskõlas teiste enesetappude hindamisvahenditega [73] ja võibei ole nii murettekitav, kui esmapilgul tundub. Ennustavad väärtused on oluliselt mõjutatudhaigusseisundi levimuse või puudumise tõttu populatsioonis. Kuna levimus aseisund suureneb, PPV suureneb, samas kui NPV väheneb. Suitsiidikatsedja lõpetamisi, mitte väljamõtlemist, on esmatasandi ambulatoorsetel patsientidel ikka veel suhteliselt harva, kooslevimus 1 protsent [18] või vähem. Seega on PPV-d madalad. Levimus on tõenäoliselt suuremkrooniliselt haigete patsientide seas (nt 8,9 protsenti) [74]: selle tõusuga väheneb PPVsuurendama. Teiseks ei pruugi tulevaste enesetapukatsete ennustamine olla parim meedenende vahendite tõhusust. Hindamine ja sõelumine iseenesest ei takista egalõpetada enesetapukatsed. Selle asemel aitavad need toimingud arstidel kindlaks teha, kes vajab lisahindamine ja individuaalsete hooldusplaanide koostamine. Kui plaan töötab nii, nagu ette nähtud, siis enesetappkatseid ei pruugita kunagi teha. Ja vastupidi, kui patsient otsustab sooritada enesetapu,tulemuseks on katsed ja sooritatud enesetapud.

Joonis 3.Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS): ekraan koos triaažipunktidega esmase jaokshoolitseda. Pöörake tähelepanu küsimusele 2: kui "jah", esitage küsimused 3 kuni 6; kui "ei", esitage küsimus 6. "Jah"valgetes kastides olevad vastused tähistavad minimaalset riski; kollased kastid, madal risk; oranž, mõõdukas risk; ja punane,kõrge riskiga. Patsiendid tuleb liigitada kõrgeima riskiga lahtrisse, millele nad vastavad "Jah".Reprodutseeritud dr Kelly Posner Gerstenhaberi loal.

5. Suitsiidsuse juhtimine

5.1. Milliseid samme astuksite järgmisena? Mis on sekkumised kõik suitsidaalsed patsiendidKas peaks vastu võtma?

2-Sammuline lähenemine, mis hõlmab nii üldist enesetapujuhtimist kui kapatsiendispetsiifiliste tegurite juhtimist. Siin kirjeldatud läheneminekehtib enamasti madala kuni keskmise riskiga patsientide kohta, kes sobivad ambulatoorseks raviks.Kõrge riskiga patsientidele võib esmase abi anda kiirabi ja/võistatsionaarne psühhiaatriaosakond. Pärast tühjendamist saab nende kõrge riskiga patsientide jaoks kasutada sarnaseid sammepatsientidele, kui eelnevad arstid pole neid juba alustanud.Üldjuhtimine hõlmab (a) patsientide suunamist vaimse tervise spetsialistide juurdeja (b) koostöö patsientidega enesetapuohutusplaani koostamiseks. Nagu varem mainitud,arstid peaksid koostama ja haldama kohalike vaimse tervise spetsialistide ja asutuste nimekirja, ja ressursse, et suunamine toimuks võimalikult kiiresti ja sujuvalt.Ideaalis tuleks patsiente näha või nendega ühendust võtta 48–72 tunni jooksul. Psühhiaatrid saavad aidatadepressiooni, ärevuse ja mõnede sümptomite (nt une) farmakoloogiline ravi.Kuid isegi ilma ärevuse või depressioonita patsiendid võivad vaimsest tervisest kasu saadahooli [87]. Psühholoogilised ravimeetodid, kasutades dialektilist käitumuslikku ja kognitiivset käitumistteraapiaprotsessid, aga ka uus teraapia, mida nimetatakse koostööks hindamiseks ja juhtimisekssuitsidaalsuse eesmärk on konkreetselt suitsidaalsust käsitleda [88]. Kliinilised uuringud javaatlusuuringud näitavad, et need ravimeetodid vähendavad enesetapumõtteid ja -katseid37,5 protsenti kuni 60 protsenti [88,89]. Enne kui patsiendid oma kabinetist lahkuvad või visiidi lõpetavad, peaksid arstid tegema koostöödet nad koostaksid enesetapuohutusplaani [90]. Nagu diabeedi "haige päev" või astma tegevuskavadenamik meditsiiniteenuse osutajaid on juba tuttavad, need on patsiendi kirjalikud dokumendidvõib kergesti otsida juhiseid, kui enesetapumõtted ja -tunded kerkivad esile või süvenevad.Need plaanid pole iseenesest praktilised; need aitavad ka patsiendil end paremini sisse tundakontrollida, tuletades neile meelde nende koostatud alternatiivseid toiminguid [90,91]. "Piiratud nägemine"või psühholoogiline ahenemine, mille tõttu patsiendid tunnevad end lõksus ega näe muid võimalusi,on suitsidaalsete patsientide seas hästi tunnustatud [58]. Alternatiivsetes tegevustes osalemine võimaldab kaimpulsiivsed mõtted hajutada [92]. 2008. aastal koostasid Brown ja Stanley 6-sammu enesetapu ohutusplaani, mille kohaselt arstid japatsiendid saavad koos hõlpsasti täita [92]. Muu personal (nt õed, abiarstid jne)saab ka koolitada, et aidata patsientidel vormi täita. Tabel4 loetleb need 6 komponenti, näidisküsimused vastuse saamiseks ja näited selle kohta, kuidas patsiendid võiksid vastata. Paberi jaoksmalli, mille saab kohe välja printida ja kasutada, vaadake suicidesafetyplan.comveebisait. Julgustage patsiente olema võimalikult üksikasjalikud ja täitma samme omaenda abilsõnad. Kui aga patsient ei pea mõnda sammu enda jaoks kasulikuks, võib ta vahele jättaseda. Inimesed, kes on nimetatud sammus 3, ei pea tingimata teadma patsiendi suitsidaalsusestarvestades, et 4. ja 5. sammus osalejad võivad juba teada või saavad neid teavitadapatsient. Tulirelvad on Ameerika Ühendriikides levinud ja surmav enesetapuviis, seega toimige 6peaks alati sisaldama küsimusi käsirelvadele ja vintpüssidele juurdepääsu kohta. Kuna patsiendid, kellelME/CFS võtab sageli une-, valu- või muid ravimeid, küsige, milliseid ravimeid neil on,kas neil on tablette varunud ja kuidas neid käsitletakse. Lisaks kohandagevastus: kui patsient tõstab esile sillalt hüppamise, veenduge, et 6. samm käsitleb sedameetod. Kuigi see pole samm, paluge patsientidel kirjutada vormile oma elamise põhjused.Lõpuks küsige patsientidelt, kui tõenäoline on, et nad sammud läbi viivad ja millised takistused neil onvõib kokku puutuda. Vajadusel vaadake plaan üle, et seda oleks lihtne teostada.

Vormi täitmine võtab hinnanguliselt aega 30–45 minutit. Hiljem mitutuleks teha koopiad, sealhulgas üks kliiniku meditsiiniliste dokumentide jaoks ja mitu koopiatet patsienti hoitakse mugavates kohtades. Näiteks miniatuurne koopia pealnende öökappi või mobiiltelefoni skannitud versiooni võib olla lihtsam leidapabervorm lauasahtlis. Hankige kirjalik luba plaani jagamisekspatsiendi toetajad, et nad saaksid samme tugevdada. Lisateavet selle kohta, kuidaskasutage malli, külastage veebisaiti suicidesafetyplan.com. Mõned arstid ei tea, kuidasküsida vahendite kohta ja soovitada võimalusi nende piiramiseks [93]: enesetappude ennetamine Ressursikeskus pakub tasuta veebipõhist koolitust oma nõustamise kaudu juurdepääsu kohta LethalileTähendab programmi [94]. Võrreldes tavapärast ravi saavate patsientidega tutvustati patsientidele enesetapuohutusterakorralise meditsiini külastuse ajal planeerimine oli poole väiksem tõenäosus enesetapukatseteksjärgnevad 6 kuud [95]. Veelgi enam, kaks kolmandikku sellest rühmast tsiteeris selliseid plaane nagu esitatudsuitsiidiriski vähendamisel ja kaks korda rohkem inimesi ilmus järelkontrollivaimse tervise vastuvõtud nagu tavalises hooldusrühmas. Seevastu kuigi nadon soovitatud juba aastaid, puuduvad järjekindlad tõendid tõhususe kohtaenesetapulepingute puhul, mille puhul patsient lubab arstile, et ta vastu ei võtategevus [96]. Kuigi sellised lepingud võivad arstidel end turvalisemalt tunda, ei tee nad sedaaidata kriisis olevaid patsiente ja isegi sundida patsiente intensiivseid tundeid varjamaekslik pingutus, et vältida arstile pettumust.2-Sammulist lähenemist illustreerib kast6. 

Maria arst teatab talle, et tema väljaöeldu põhjal tema meditsiiniline/sotsiaalne olukord jaküsimustiku tulemuste põhjal on tal mõõdukas enesetapurisk. Ta tutvustab Mariale selle eesmärkienesetapuohutusplaanid ja koos hakatakse seda täitma. Esialgu ei suuda Maria rahunemisele mõeldategevusi ega ka seda, kellele ta saab loota. Natuke uurides meenub taloobus oma kudumishobist pärast seda, kui töö oli liiga kiire ja mida tema naaber Sarah on öelnudhelistage vestlemiseks igal ajal. Ankeedi täitmise ajal palub arst registratuuritöötajal sättidaleppige järgmise kahe päeva jooksul kokku aeg psühhiaatri dr Joseph Lopezi juurde, kes pakub virtuaalsetkohtumisi tema praktikas.Arstiassistent prindib riikliku enesetapuennetuse infotelefoni kaudu enesetaputeemalisi materjaleja nende kohalik abitelefon. Ta annab Mariale brošüüri.

5.2. Mis on individuaalsed enesetapu riskifaktorid? Kuidas tuleks nendega tegeleda?

Üksikisikuspetsiifilised tegurid viitavad tabelis käsitletud tunnustele1 ja sisseteine ​​enesetapuriski hindamine. Neid nimetatakse "individuaalseks spetsiifiliseks", kunaneed ei mõjuta kõiki suitsidaalseid patsiente ja nende mõju ei ole samaiga patsient. Mõned tegurid isegi suurendavad riski ühel patsiendil, kuid on kaitsvad teisel.Näiteks on õnnelik abielu kaitsev, kuid konfliktide või väärkohtlemise tõttu rikutud abielu mitte.Hästitasustatud tähendusrikas töö võib madalapalgalise ja stressirohke ametikoha puhul olla kaitsevvõib olla hullem kui töötus. Seega, patsiendi aruannete põhjal arstpeab otsustama teguri klassifitseerimise kohta. Tabel5 näitab ühte teedkategoriseerida patsiendispetsiifilisi tegureid, tegurite näiteid ja näiteid sekkumiste kohtanende poole pöörduda.Kaks tegurit, mis nõuavad viivitamatut ravi sõltumata teiste olemasolust, onärevus ja depressioon. Nagu eespool mainitud, ei selgita depressioon kõiki suitsiidid, võib see olla seotud 17–54 protsendiga neist [79,80]. 21–88 protsenti ja 17–47 protsenti[97,98] ME/CFS-iga patsientidest võivad tekkida vastavalt ärevus- või meeleoluhäired.HADS-i skoorid üle 11 näitavad ärevuse või depressiooni olemasolu: Maria tulemused näitavadteda mõjutavad mõlemad. Depressiooni ja ärevuse farmakoloogiline ravi inimesteleME/CFS ei erine nendest, kus seda pole [97,99]. Nagu iga patsiendi ravimiselkroonilise haigusseisundi korral peaksid arstid vältima ravimeid, mis võivad omavahel suheldaolemasolevaid ravimeid ja süvendavad ME/CFS-i sümptomeid (nt tunnetust), soodustades samal ajalravimid, millel võib olla kaks eesmärki (nt tsitalopraami võib kasutada mõlema ärevuse korralja depressioon). Mõned patsiendid võivad ravimitele tugevalt reageerida, eriti tugevalthaige: seega on mõistlik alustada tavapärasest väiksemast annusest ja tiitrida aeglaselt.Kuigi psühholoogilisi ravimeetodeid, nagu CBT, ei soovitata ME/CFS-i korral,need on mõõdukalt tõhusad meeleoluhäirete ja ärevushäirete korral [100,101]. Mariatuleks suunata nõustaja või terapeudi juurde, kes saab teda lühikese aja jooksul toetadakeskmise tähtajaga. Võimalusel valige vaimse tervise spetsialistid, kes ravivad patsiente regulaarseltkellel on kroonilised puuet tekitavad meditsiinilised haigused ja kes tunnevad või soovivad õppidaME/CFS kohta. Patsiente võib olla vaja veenda, et psühholoogiline ravi seda ei teeon ette nähtud ME/CFS-i enda jaoks. Öelge neile, et saate suunata nad mõne muu vaimse tervise juurdeprofessionaalne, kui esmane praktiseerija nendega ei ühildu.

Ideaalis tuleks vaimse tervise spetsialiste teavitada ühistest lahendustestteised patsiendid, nagu füüsiline koormus, suurenenud sotsialiseerimine, intensiivne "kodutöö" (st.keerulised ja pikad töövihikud) ja lõõgastav muusika ei pruugi olla võimalik või peabki olemakohandatud ME/CFS-iga patsientidele selliste sümptomite tõttu nagu PEM, kognitiivne düsfunktsioon,ja ülitundlikkus heli suhtes. Liikuvuse vähenemise tõttu mõõdukalt ja tugevalthaigetele patsientidele oleks palju kasu kaugravist telefoni ja telefoni teelvideokonverentsid: õnneks näivad need meetodid olevat suhteliselt tõhusad [102]isiklikud istungid. Lühemad, kuid sagedasemad külastused, asünkroonne suhtlus,ja/või kirjalik vs suuline võib olla kasulik. Hindamise põhjalikuks aruteluks japsühhiaatriliste probleemide käsitlemine ME/CFS-is, vt autori ES-i artikleid [97,99]. Nagu iga patsiendi puhul, kellel on mitu kroonilist ja/või keerulist haigusseisundit, tuleb hoolitsedatoimub sageli aja ja mitme külastuse jooksul. Arst peab määrama prioriteedidmilliseid tegureid käsitleda ja milliseid sekkumisi kohe alustada, võrreldes millistegavõib oodata. Kõigepealt küsige patsientidelt: "Mida saame teha või muuta, mis muudaks teie elu väärtuslikukselades?" Antud vastused võivad olla üllatavad ja kaasavad patsiendi ravi planeerimisse.Teised kriteeriumid võivad olla teguri kiireloomulisus (nt ähvardav kodutus), kui kiirestisekkumine võib hakata toimima (nt valuvaigistid) ja kui levinud on see tegurOn leitud, et see mõjutab enesetapuriski ME/CFS-iga inimeste seas (nt tervishoiuteenuste puudumineteenusepakkujad, kes on ME/CFS-i kohta teadlikud).Tabeliga sarnaste abinõude tutvustamisel on mõned hoiatused5. PatsiendidME/CFS-i poolt mõjutatud võivad olla aktiivsete või mitteaktiivsete komponentide suhtes ülitundlikud (nt.värvained, säilitusained) ravimis. Seetõttu alustage madalalt ja tiitrige kõiki ravimeidaeglaselt. Füüsiline aktiivsus kaasuvate haiguste (nt fibromüalgia,posturaalne ortostaatilise talumatuse sündroom) või hindamiste ajal (nt füsioteraapia)tuleb kohandada nii, et patsiendid väldiksid PEM-i käivitamist. Raskesti haigetele patsientidele füüsilinetegevus ei pruugi olla võimalik ilma patsienti haigemaks muutmata. Kuigi valu (nt.liigese-/lihasvalud, kurguvalu, peavalu) on ME/CFS-i puhul tavaline [103] ja unehäiredon osa ME/CFS diagnostilistest kriteeriumidest [4,104], peaksid arstid hindamasümptomite põhjust, enne kui omistate need ainult või täielikult ME/CFS-ile, eriti kuivalu on uus või süveneb. Näiteks fibromüalgia, migreeni peavalud ja obstruktiivneuneapnoe on tavalised kaasuvad haigused, kuid igal haigusseisundil on spetsiifiline ravi.On harva esinenud juhtumeid, kus valu allikaks on avastatud hilises staadiumis vähk.Kui võimalik, proovige patsiente suunata teiste asjatundlike või avatud spetsialistide juurdeME/CFS-i tundmaõppimiseks.Valideerimise ja mõistmise olulisust annab edasi isegi üks toetajakliinikut ei saa piisavalt rõhutada. Enamik ME/CFS-i põdevaid patsiente on kannatanudaastat ükskõikseid või alandavaid meditsiinitöötajaid [6]. Isegi kui arst ei oleon vilunud ME/CFS-i patsientide eest hoolitsemisel, kõik heausksed pingutused ME/CFS-i tundmaõppimiseks jasuhelda kaastunnet hinnatakse. Lühiajalise vastuvõtu ajal saavad arstidteenige patsientide usaldus, kuulates neid hoolikalt ja peegeldades neile omaöeldut mõista ja ausalt tunnistada, mida nad teavad või ei teatea. Seal on palju samme (kast7) saavad arstid oma suhteid parandadapatsiendid [105]

Nädala varu väikeses annuses amitriptüliini, mis on mõeldud nii une kui ka kroonilise neuropaatia raviksvalu, kutsub arsti assistent kohale toimetavasse apteeki. Mariale räägitakse ravimidtöö alustamiseks võib kuluda kuni 4 nädalat. Arst ütleb ka Mariale, et ta küsib füsioterapeudilt,tegevusterapeut ja meditsiiniline sotsiaaltöötaja, et teda kodus külastada.Büroost välja minnes peatab administraator Maria ja teatab, et ta võtab temalt kuuldakliinikusse 2 päeva pärast, et kontrollida, kuidas tal läheb

5.3. Kuidas tuleks suitsidaalseid patsiente jälgida?

Nagu iga ägeda haigusseisundi puhul, vastutavad arstid selle tagamise eesthooldusplaanid täidetakse asjakohaselt ja õigeaegselt. Peale korraldamisehilisemad kohtumised oma kliinikus ja sekkumiste ülevaataminenad isiklikult algatatud töötavad, kooskõlastades abi abi- ja spetsialistidegaSamuti on elutähtsad teenusepakkujad/rajatised ning suhtlemine patsiendi ja tema toetajatega(Kast8). Kui patsient saadetakse erakorralise meditsiini osakonda või viivitamatult ambulatoorsele vaimseletervishoiuteenuseid ja midagi ei ole teatatud, peaks kliiniku kabinet patsienti kontrollimasaabus, nähti ja lubati statsionaarsele ravile või lasti koos järgnevaga väljapsühhiaatriline järelravi. Kui näidustatud on ainult ambulatoorne ravi, siis arst või tema personaltuleb patsiendiga ühendust võtta 24–48 tundi pärast esmast visiiti. Küsige patsientidelt, kuidas nad end tunnevad,vaadata läbi ja kohandada ohutuskava vastavalt vajadusele, kontrollida, kas juurdepääs on surmavon blokeeritud [106] ja kontrollige, kas vaim on neid juba näinudtervishoiutöötaja või hoiab kokkulepitud kohtumist. Praegu on kuni 50 protsentisuitsidaalsed patsiendid ei ilmu psühhiaatri/psühholoogia vastuvõtule [90]. Neid "hoolitsevaid kontakte" - nii põgusad ja minimaalsed, kui need ka ei tundu - on näidatudsuitsiidimõtete ja -käitumise vähendamiseks mõnedes uuringutes [90,107]. 

Maria olukorras peaks arst määrama ametliku järelkontrolli (Kast9) temaga ravimite haldamiseks (nt kas tal oli võimalik saada amitriptüliini?ta proovis neid? Millised on olnud tagajärjed?) ja tunnistage järgmisel visiidil tehtud jõupingutusita on välja öelnud (nt: "Ma tean, kui raske peab olema võõraste poole abi saamiseks pöördumine.Peaksite enda üle uhke olema."). Lühidalt rääkimine või nende ülevaataminetegevusterapeut ja sotsiaaltöötaja saavad arstile patsiendi seisundi kohta teavet andafunktsionaalne seisund, tugivõrgustik ja eluaseme olukord. Avatud küsimuste esitamine,lasta patsiendil mõnikord vestlust juhtida ja näidata tema vastu isiklikku huvipatsient saab ka toetada patsienti tema teel parema vaimse tervise poole. Kui patsienton statsionaarsest psühhiaatrilisest ravist välja kirjutatud, tuleks pöörduda ambulatoorse vastuvõtu poolemaksimaalselt 7 päeva jooksul [108]. Esimesel nädalal ja esimesel kuul pärast haiglaravi,enesetapurisk on vastavalt 200 ja 300 korda suurem kui üldpopulatsioonil [109]. Isegi 5–10 aasta pärast oli enesetappude määr 30 korda suurem kui kogu elanikkonnas.Seega tuleks suitsidaalsust pidada krooniliseks seisundiks, mille kohta arst küsibaeg-ajalt isegi siis, kui patsient on stabiilne, sarnaselt hüpertensiooni võidiabeet. Arstid peaksid olema teadlikud ka sellest, millal patsiendid lõpetavad või sealt välja kirjutatakseambulatoorne psühhiaatriline/psühholoogiline abi.

Arst tähistab tema edusamme, mistõttu Maria tunneb end piisavalt enesekindlalt, et arstilt küsidakas ortostaatiline talumatus – mille kohta ta on saanud rohkem lugeda – võib olla põhjuseksosa tema iiveldusest ja peapööritusest. Arst tunnistab, et ta ei tea OI-st palju, kuid teabproovige selle kohta rohkem teada saada. Järelvastuvõtt on planeeritud 2 nädala pärast.

6. Tõkked, lüngad ja võimalused

Mõistame, et käesolevas artiklis kirjeldatud hindamis- ja raviprotsess võibolema keeruline rakendada. Teadusuuringud, kliinilised ja ühiskondlikud tõkked on olemas.6.1. UurimisbarjääridPalju rohkem uurimist suitsiidide ja krooniliste füüsiliste haiguste vaheliste seoste kohta,ja ME/CFS on vajalikud. Sageli pidid kontseptsioonid, hinnangud ja sekkumised seda tegemaekstrapoleerida ühest valdkonnast teise, kuna uuringud puudusid või puudusid. SestNäiteks enesetapumõtete riskitegurid ei pruugi olla samad, mis enesetapukatsete riskiteguridvõi lõpetamine. Motivatsioon enesetapuks ME/CFS või krooniliste meditsiiniliste haiguste korral võiberineda psühhiaatriliste patsientide või üldise elanikkonna omast. EpidemioloogilineME/CFS-i enesetappude uuringud on olnud tagasiulatuva iseloomuga kas haiguslugude kauduülevaated või psühholoogilised lahkamised. See on tähendanud haiguse tõelist esinemissagedust ja levimustsuitsiidid pole teada ja enesetapu põhjustajaid võiks paremini selgitada. Enamik sellest, mida meTeada ME/CFS-i kohta põhineb täiskasvanud patsientidel, kellel on diagnoositud ME/CFSning neil on tervislik, rahaline ja sotsiaalne staatus, et pääseda ligi vähestele hajutatud spetsialistideleglobaalselt. Kuigi C-SSRS ja ASQ on abiks, kasutavad neid mittevaimne terviskohalikus ambulatoorses meditsiiniasutuses vaadeldud täiskasvanud patsientidega tegelevad spetsialistidei ole hästi välja kujunenud. Enesearuannete hinnangutel on ka nõrkusi: kuni 25 protsentienesetappu üritanud patsiendid eitasid nädala jooksul kohtumiste ajal suitsidaalsust aktiivseltenne [110] häbi, piinlikkuse ja mure tõttu autonoomia kaotamise pärast, kui nadsattusid haiglasse. Riski täpsustamine sõltub ka arsti tõlgendusest patsientide kohta.sõnad. Seetõttu otsivad mõned teadlased innukalt biomarkereid, mis suudavad ennustadarisk [111]. Mõnes ravivaldkonnas, näiteks ravi efektiivsuse kohta, on tehtud piisavaid uuringuidantidepressandid või suitsiidispetsiifiline dialektiline käitumisteraapia, kuid vähem teistes, nttegevusteraapia mõju enesetapuriskile funktsionaalsete piirangute olemasolul.Selle artikli uurimuste ülevaatamine toob esile hulga küsimusi ja probleeme, mis on veel lahendamatatuleb vastata.6.2. Kliinilise hoolduse tõkkedOptimaalset hooldust takistavad hariduslikud, hoiakulised, logistilised, rahalised ja õiguslikud tõkked.Tervishoiuteenuse osutajad tunnistavad kergesti, et nad ei ole diagnoosimise ja juhtimise osas kindladmõlemad ME/CFS [4] ja suitsidaalsus [65,66]. Loodetavasti on kirjeldatud protsess (joonis1) jaSelles artiklis üksikasjalikult käsitletud kirjeldused edendavad praktikute teadmisi suitsidaalsuse ja varustuse kohtaneile selge hooldusplaaniga. Tervishoiuteenuste osutajate laialdane koolitusja avalikkus ME/CFS-i kohta on kriitiline samm häbimärgistamise ja mittetoetavate inimeste vähendamiselsotsiaalsed interaktsioonid, mis põhjustavad suitsidaalsust ME / CFS-is. 2015. aasta USA riiklik akadeemiaMeditsiiniaruanne arstidele [4], 2014 International Association for Chronic FatigueSündroomi/müalgilise entsefalomüeliidi (IACFS/ME) praimer [33], USA haiguste keskusedKontrolli ja ennetamise (CDC) ME/CFS veebisait [112] ja USA ME/CFS Clinician Coalitionlühike kokkuvõte [113] annab juhiseid ME/CFS kliinilise hoolduse kohta.Nagu käesolevas artiklis kirjeldatud, nõuavad optimaalsed tulemused mitme spetsialisti töödkoos patsiendiga. Nende isikute vaheline koordineerimine ja suhtluson elutähtsad, kuid sageli tähelepanuta jäetud. Mitu hooldusaega, mis on eraldatud aja ja füüsilisegaasukoha määramine on raskelt haige elanikkonna jaoks eriti keeruline. Mõned organisatsioonid onuurides, kas vaimse tervise spetsialistid on meditsiinipraktikatega seotud ja kus nadsaab koheselt vastu võtta patsiente või spetsiaalselt koolitatud personali (nt õde või sotsiaaltöötaja)ambulatoorsetele kliinikutele määratud saab aidata [12,18]. Ka arstid on muretsenudkas enesetappu käsitlevad protokollid võtavad liiga palju aega või ressursse. Mõlema jaoksASQ ja C-SSRS mittepsühhiaatrilistes seadetes on üle 95 protsendi sõeluuringutest hinnatud "ei" või"minimaalne" risk (see tähendab, et edasisi tegevusi pole vaja), 1,9 protsenti keskmise riskina ja 0,2–0,5 protsentikõrge riskiga [68,114]. Viimased kaks protsenti on haigete patsientide seas tõenäoliselt suuremadME/CFS poolt, kuid ei pruugi olla nii ülekaalukas, kui oodatud. Institutsionaalsest aspektistVaade, standardiseeritud protokollid on toonud kaasa kuluefektiivsema hoolduse kiirabiruumidenaja vaimse tervise konsultandid suunavad oma vahetu energia patsientide poolekõrgeim risk, mitte hajutada seda kõigi enesetapuriskiga patsientide vahel.Ravikindlustuse hüvitamine ja vaimse tervise hoolduse kate on jätkuvalt olemastakistusi. Vaatamata 2008. ja 2013. aastal USA-s vastu võetud vaimse tervise pariteediseadustelevaimse ja füüsilise tervise seisundite võrdse kohtlemise pooldamine [115], jõustamineei ole kogu riigis olnud järjepidev ega ühtne. Näiteks,Esmatasandi arstiabi hüvitis on 30–50 protsenti kõrgem kui käitumistervise omahooldus ja eelnevad load takistavad õigeaegset juurdepääsu hooldusele [116]. Asjaolud on samutiKanadas keeruline: riiklikult rahastatav tervishoiusüsteem pakub piiratud juurdepääsuvaimse tervise spetsialistid, nagu psühholoogid ja nõustajad [117]. Ootenimekirjad jasuutmatus ligi pääseda inimesele, kellel on haiguse spetsiifilised teadmised, on normiks. Aastal 2020,Kanada vaimuhaiguste ja vaimse tervise liit tutvustas uut vaimset tervistPariteedi seadus [118]. Mõned arstid muretsevad, et nad vastutavad patsiendi sooritatud enesetapu eestja seega vältida enesetapu kohta küsimist. Ameerika Ühendriikides valitsevad mõistedvastutus enesetapu puhul on sama, mis teisi haigusseisundeid mõjutavate puhul: olemasolukohustusest, selle kohustuse hooletust rikkumisest, patsiendile tekitatud tõendatud kahjust jaseos rikkumise ja kahju vahel [119]. Ebasoodsad tagajärjed iseenesest seda ei teeviivad tingimata süüdi oleva arsti leidmiseni. Selle asemel põhinevad otsused sellel, kasprofessionaal käitus mõistlikult vastavalt kogukonnas aktsepteeritud hooldusstandarditele.Selles artiklis käsitletavad sammud ja küsimustikud põhinevad teaduskirjanduselja järgima USA riikliku enesetapuvastase võitluse liidu 2018. aasta suuniseidÄrahoidmine [90]. Enesetapuohutusplaanide koostamine võib vähendada õiguslikku kokkupuudet [120]. Hoolikas, õigeaegne dokumenteerimine tehtu ja otsuste põhjenduste kohta [15] nagusamuti hooldusplaanist teavitamine patsiendi perekonnale või toetajatele (koos patsiendigakirjalik luba) võib veelgi kaitsta vastutuse eest

6.3. Ühiskondlikud barjäärid

Lõppkokkuvõttes tuleb ME/CFS-i kannatuste ja enesetappude vähendamiseks astuda samme asuurem, süsteemne tasand, mis ületab teadusuuringute ja kliinilise hoolduse taseme. HaridusME/CFS kohta tuleb laiendada seadusandjatele ja puudehüvitiste pakkujatele, kesneil on volitus tegeleda ressursside puudumisega, mida need nii sageli kogevadME/CFS-iga ja seda nimetatakse otseselt enesetapumõtete peamiseks teguriks [17]. Hiljuti mõnedvaimse tervise spetsialistid on taotlenud programme, mis vastavad välistele juurteleenesetapud, sealhulgas vaesus, sotsiaalne seotus, töötus, tulirelvade kättesaadavus,ja kodutus [121–123]. Selliste programmide laiendamine on kasulik ka patsientideleME/CFS, kuigi mõned olemasolevad programmid (nt Meals on Wheels) pole tuttavadME/CFS ja seega on patsiendid nende taotlemisel skeptilised. Haridusavalikkust on vaja ka selleks, et vähendada häbimärgistamist ja muuta sotsiaalsed suhtlused mittetoetavakssuitsidaalsuse juhtimine ME/CFS-i korral üha harvem.6.4. Tekkivad võimalusedCOVID{0}} pandeemia ja sulgemise potentsiaalselt positiivne mõju on laienenudvirtuaalhoolduse kasutamine: teleteraapia, telemeditsiin jne Kodune hooldus kas isiklikult võivirtuaalset, on juba kasutusel mõnedel kodus viibivatel geriaatrilistel patsientidel [124]; sarnased kohandusedneed, kellel on ME/CFS ja kes on kodus või voodis, võiksid muuta kättesaadavaks vaimsekstervishoiuteenused, mis muidu võivad vallandada liiga palju pingutusjärgset halba enesetunnet. sisserandomiseeritud kontrollitud uuring koduhoolduse kohta hulgiskleroosi põdevatele inimestele, inimesedkes said kodus hooldust, näitasid olulist paranemist mitmes valdkonnaselukvaliteet, sealhulgas vaimse tervisega seotud rolli-emotsionaalne ja sotsiaalne toimiminedomeenid [125]. Kriitiliselt lõi see koduhoolduse mudel füüsilise ja vaimsetervishoid, midagi olulist ME/CFS-is, arvestades selliseid füüsilisi sümptomeid nagu unihäired ja valu on enesetapu peamised riskitegurid, nagu eelnevalt mainitud.Mõnedes uuringutes on näidatud, et isegi asünkroonne veebiteraapia vähendab enesetappude tõenäosustideed esmatasandi arstiabi populatsioonides [126,127] ja Interneti-põhised programmid kaasuvate haiguste jaoksdepressioon ja kroonilised haigused näitavad mõningast edu depressiooni määra vähendamisel meta-analüüs [128]. Teatavat edu on näidanud ka telefoni teel tehtud sekkumised; ansekkumine erakorralise meditsiini osakonna patsientidele, mis koosneb ohutusplaanist, pakkumisestkriisiressursse ja telefoni teel tehtud järelkontrollid vähendasid enesetapukatseid aastaljärgmisel aastal 30 protsenti [129]. Seega on vaimse tervise jaoks mitmeid teostatavaid meetodeidkohaletoimetamine, välja arvatud traditsioonilised isiklikud kontorikülastused, mis võiks parandada juurdepääsu sellistele külastustelehoolitseda tulevikus. Vaimse ja füüsilise tervise kohandamine energiapiirangutegaME/CFS-i põdevate inimeste arv on loogiline järgmine samm selle haiguse ravimisel ja seda ei olemujal enesetappude ennetamise ja krooniliste haiguste kirjanduses enneolematu.

7. Järeldused

Sarnaselt teiste krooniliste kurnavate haigustega seab ME/CFS indiviidide seisundisse suurenenudenesetapusurma oht. Mitmed ME/CFS-i silmapaistvad omadused suurendavad seda riskining muuta suitsidaalsuse diagnoosimine ja juhtimine nõudlikuks. Nende hulka kuulub puuduminemis tahes haigust modifitseerivad ravimeetodid, tõsised funktsionaalsed piirangud, mis piiravad suurt hulkapatsientide kodus ja sümptomid (nt PEM, ravimite tundlikkus, kognitiivne düsfunktsioon), piirates teatud ravimeetodeid. Aastakümneid kestnud ME/CFS-i vale omistamine füüsiliseledekonditsioneerivad või irratsionaalsed hüpohondriaalsed uskumused kombineerituna ME / CFS-i segamisegadepressiooni või ärevusega on parimal juhul kaasa toonud ka harimatud tervishoiutöötajadja halvimal juhul skeptiline, tõrjuv. Kahjustuse raskust sageli ei tunnistata.Järelikult ei soovi mõned patsiendid psühhiaatrilist/psühholoogilist abi osutadahoolimata sellest, et vahel on seda hädasti vaja. Meditsiinitöötajate puudulik tunnustusja ametiasutused omakorda on tähendanud suunatud ressursside puudumist ja nappust võipatsientidele kättesaadav, kas meditsiiniline/psühhiaatriline/psühholoogiline abi, sotsiaaltoetuspereliikmed või sõbrad või puudetoetused.Ambulatoorsed meditsiinitöötajad mängivad olulist rolli selle ef-i kaskaadi parandamiselfektid. Oleme loonud raamistiku täiskasvanud suitsidaalsete patsientide tuvastamiseks ja haldamiseksME/CFS kannatab, kohandades praeguseid soovitusi sellele tähelepanuta jäetud elanikkonnale. Mõlema kaudu, rakendades tõenduspõhiseid sekkumisi, mis on suunatud kõigile suitsidaalsetele patsientideleja sekkumiste kohandamine vastavalt konkreetse patsiendi seisundile (Kast10), meieusun, et kannatusi ja suitsiidsust on võimalik leevendada.

Lõpuks liitub Maria Facebooki tugirühmaga ME/CFS-iga patsientidele. Aja möödudes ta onuutele liikmetele tuge ja lootusi pakkuda. See annab talle uue eesmärgi tunde.

LEIDGE PARIM BOTAANIKA HOLISTILINE HOOLDUS SRESSI VÄLJASTAMISEKS

Meie hoolikalt käsitsi valmistatud Neuro Regeni valem sisaldab kõige paremini uuritud ürte. näitab hämmastavat potentsiaali STRESSI VABASTAMISEKS

Sisaldab:

Cistanche ekstrakt nr 4-

Cistancheon traditsioonilise hiina meditsiini retseptides kõige sagedamini kasutatav ravimtaim füüsilise väsimuse leevendamiseks ja ravimiseksneurasteenia. Tegelikult,Cistancheon omamoodi toidumaterjal. Traditsioonilise meditsiini teoreetilisele alusele on kaasaegne meditsiin läbi viinud palju uuringuid ka lihaste väsimusevastase toime kohta.Cistanche. Katsed on tõestanud, etväsimuse vastanemõjuCistancheon tingitud kehaorganite paranemisestCistanche. Cistanchevõib parandada neerude ja maksa funktsioone, saavutades seeläbiväsimusevastane toime. Järgnevalt anname ülevaate sellest, kuidas Cistanche võib väsimust leevendada.

(CISTANCHE KOHTA LISATEAVE SAAMISEKS KLÕPSAKE ÜLAL LINGILVÄSIMUSVASTANE FUNKTSIOON)