Kuidas hallata veresuhkrut, vererõhku, vere lipiide, kusihapet ja muid näitajaid neeruhaigusega patsientidel

"Kroonilise neeruhaiguse varajase sõeluuringu, diagnoosimise ja ennetamise juhised (2022. aasta väljaanne)" [1] (edaspidi "Hiina juhised") uusim versioon viitab kroonilisele neeruhaigusele (CKD), millel on ebanormaalne neeru struktuur või funktsioon. > 3 kuud. See tähendab, et neerukahjustuse tunnuste ja/või glomerulaarfiltratsiooni kiiruse (GFR) languse põhjal saab kroonilist neeruhaigust diagnoosida, kui selle kestus ületab 3 kuud; hinnangulise GFR (eGFR) taseme põhjal võib kroonilise neeruhaiguse jagada etappideks 1-5.

Klõpsake neeruhaiguse kontrollimiseks

Kroonilise neeruhaiguse riski stratifitseerimine viidi läbi vastavalt eGFR staadiumile ja uriini albumiini klassifikatsioonile ning jagati 1. astmeks (madal risk), 2. astmeks (keskmine risk), 3. astmeks (kõrge risk) ja 4. astmeks (väga kõrge risk). Selles artiklis koos Hiina suunistega vaadeldakse kliiniliseks võrdluseks viimaste aastate arenguid kroonilise neeruhaiguse uimastiravis kodu- ja välismaal.

Vererõhu reguleerimine neeruhaigusega patsientidel

Praegu on vererõhu ja kroonilise neeruhaiguse vahelise seose kohta kolm teooriat. Üks on see, et kõrge vererõhk põhjustab neerude arteriolaarskleroosi ahenemist luumenit, mis omakorda põhjustab neeru orgaanilisi kahjustusi [2]. Teine on see, et hüpertensioon ei ole kroonilise neeruhaiguse patogeenne tegur. Selle asemel võib hüpertensiooni põhjuseks olla krooniline neeruhaigus [3]. 80–100 protsenti kroonilise neeruhaigusega patsientidest kombineeritakse hilisemas staadiumis kõrge vererõhuga, mis seda väidet kinnitab veelgi raskemaks [4]. Arvatakse, et neerukahjustustest põhjustatud vee- ja naatriumipeetus on hüpertensiooni vallandamise või süvenemise patoloogiline põhjus [5]. Kolmas on see, et hüpertensioon ja krooniline neeruhaigus on põhjuslikud ja mõjutavad üksteist [6]. See väide on teaduslikum ja vajab veel täiendavat demonstreerimist.

Hiina juhised rõhutavad, et kroonilise neeruhaigusega patsiendid peaksid määrama vererõhu kontrolli sihtväärtuse vastavalt uriini albumiini ja kreatiniini suhte (UACR) tasemele: kui UACR on väiksem või võrdne 30 mg/g, hoidke vererõhku alla 140/g või sellega võrdne. 90 mmHg; kui UACR > 30 mg/g, kontrollige vererõhku Vähem kui 130/80 mmHg või sellega võrdne. Antihüpertensiivsete ravimite valikul tuleb arvestada ka proteinuuria olemasolu või puudumisega. Vererõhu järgimise määra suurendamiseks on soovitatav kasutada ühe tableti liitpreparaate või kombineeritud preparaate ning raske hüpertensiooniga patsiendid saavad kombineeritud raviks valida 3 või enama hüpertensiooniravimi vahel.

Veresuhkru reguleerimine neeruhaigusega patsientidel

Viimastel aastatel on turustamiseks heaks kiidetud mitmesugused uued hüpoglükeemilised ravimid, sealhulgas naatrium-glükoosi kotransporter 2 (SGLT2) inhibiitorid ja glükagoonilaadse peptiidiga -1 (GLP-1) seotud ravimid. jaguneb ka järgmisteks osadeks: See on GLP{6}} retseptori agonist ja dipeptidüülpeptidaasi-4 (DPP-4) ​​inhibiitor. Need pakuvad uusi võimalusi diabeetilise neeruhaiguse (DKD) ennetamiseks ja raviks. Mitmed loomkatsed ja kliinilised uuringud on näidanud, et lisaks veresuhkru taseme tõhusale kontrollile võivad GLP{9}}seotud ravimid pärssida ka reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi aktivatsiooni, pärssida põletikulisi reaktsioone ja oksüdatiivset stressi jne. mõju [7].

2020. aastal soovitavad Ameerika Diabeediassotsiatsiooni juhised [8] DKD patsientide raviks kasutada GLP-1 retseptori agoniste. Samal aastal soovitati ülemaailmse neeruhaiguste tulemuste organisatsiooni (KDIGO) poolt välja antud 2020. aasta kliinilise praktika juhistes [9] seda ka II tüüpi diabeedi ja kroonilise neeruhaigusega patsientidele, kelle veresuhkru tase pärast metformiini ja SGLT2-ravi ei saavuta ikka veel sihtmärki. inhibiitoreid, võib kasutada täiendavat ravi. GLP-1 retseptori agonistravi.

Hiina juhised juhivad tähelepanu sellele, et hüperglükeemiast põhjustatud neerude hemodünaamilised muutused ja metaboolsed kõrvalekalded on neerukahjustuse patoloogilised alused, mistõttu on soovitatav glükosüülitud hemoglobiini sihtväärtus seada alla 7.0 protsendi. Neeruprognoosi parandamiseks on soovitatav kasutada SGLT2 inhibiitoreid ja GLP{3}} retseptori agoniste. Metformiini ja SGLT2 inhibiitorite kasutamisel pöörake tähelepanu eGFR taseme jälgimisele ning vajadusel kohandage annust või lõpetage selle kasutamine õigeaegselt.

Vere lipiidide juhtimine neeruhaigusega patsientidel

Uuringud on näidanud, et statiinid vähendavad tõhusalt kardiovaskulaarset riski kerge kuni mõõduka kroonilise neeruhaigusega patsientidel. Näiteks leiti 28 randomiseeritud kontrollitud uuringu metaanalüüsist, et statiinide poolt vahendatud madala tihedusega lipoproteiini kolesterooli (LDLC) taseme langus Statiinid võivad vähendada kroonilise neeruhaiguse staadiumiga patsientidel aterosklerootilise kardiovaskulaarse haiguse (ASCVD) riski 2-3 [ 10], kuid enamik praeguseid uuringuid on näidanud, et statiinid ei suuda lõppstaadiumis neeruhaigusega (ESRD) patsientidel vähendada kardiovaskulaarseid sündmusi.

Lisaks on mõned paljulubavad uued lipiidide taset langetavad ravimeetodid, nagu proproteiini konvertaasi subtilisiin 9 inhibiitorid, fenoksühape, Omega-3 rasvhapete preparaadid [11], angiotensiini retseptori blokaatorid [12] jne. samuti äärmiselt piiratud ning selle tõhusust ja südame-veresoonkonna kaitset tuleb täiendavalt kinnitada. Kokkuvõtteks võib öelda, et kroonilise neeruhaigusega seotud düslipideemia ja südame-veresoonkonna haiguste (CVD) vahel on keerukus ja heterogeensus. Lipiidide taset alandavate ravimeetodite tuvastamiseks ja kinnitamiseks on vaja täiendavaid uuringuid.

Hiina juhised juhivad tähelepanu sellele, et düslipideemia on oluline tegur, mis soodustab kroonilise neeruhaiguse progresseerumist, ning on ka peamine riskitegur, mis vahendab kroonilise neeruhaigusega patsientidel kardiovaskulaarseid ja ajuveresoonkonna haigusi, neerude ateroskleroosi ja sihtorganikahjustusi. Soovitatav on ravi eesmärgid määrata pigem haigusriski hindamise kui lipiidide taseme põhjal. Väga kõrge riskiga patsientide LDL-C tase peaks olema<1.8 mmol/L, and the LDL-C level of other patients should be <2.6 mmol/L. Statins are the first choice for lowering LDL-C levels, but some statins need to be dosed according to eGFR.

Hüperurikeemia ravi neeruhaigusega patsientidel

Varasemad teadlased uskusid, et uraadisisaldust alandavate ravimite kõrvaltoimed ei vasta nende kliinilistele eelistele ja asümptomaatilise hüperurikeemiaga patsientide ravi ei olnud soovitatav. Kuid viimastel aastatel on üha rohkem tõendeid näidanud, et kusihappesisaldust vähendav ravi on kliiniliselt kasulik hüperurikeemiaga kroonilise neeruhaiguse korral ja varajane sekkumine võib parandada neerufunktsiooni.

6-kuuline topeltpime, randomiseeritud, platseebokontrolliga uuring näitas, et võrreldes platseeboga aeglustas febuksostaat eGFR-i langust kroonilise neeruhaiguse staadiumis asümptomaatilise hüperurikeemiaga patsientidel 3-4 [13]. Pikaajaline ravi allopurinooliga võib aeglustada neeruhaiguse progresseerumist ja vähendada kardiovaskulaarsete vigastuste riski [14].

Ühe keskusega paralleelse rühmaga randomiseeritud kliiniline uuring näitas, et bensbromaroon koos febuksostaadiga võib vähendada vere kusihappesisaldust ja säilitada normaalset neerufunktsiooni kroonilise neeruhaigusega patsientidel, kelle eGFR on 20-60 ml/min/1,73 m2[15]. Lisaks täiskasvanutele on febuksostaat näidanud renoprotektiivset toimet ka neerupuudulikkusega lastel.

Hiina juhised juhivad tähelepanu sellele, et hüperurikeemia ja neerufunktsiooni häired soodustavad üksteist ja kiirendavad kroonilise neeruhaiguse progresseerumist. Uraatnefropaatiaga patsientidel on vere kusihappe kontrolli sihtmärk<360 µmol/L, and for patients with gout attacks, the control target is <300 l.="" drug="" therapy="" includes="" drugs="" that="" inhibit="" uric="" acid="" synthesis="" and="" increase="" excretion.="" for="" patients="" with="" hyperuricemia="" secondary="" to="" ckd="" should="" be="" actively="" treated.="" intervention="" is="" only="" recommended="" when="" serum="">480 μmol/L. Kas kusihappesisaldust vähendav ravi võib kroonilise neeruhaiguse progresseerumist edasi lükata, on endiselt ebaselge.

Hüperkaleemia ravi neeruhaigusega patsientidel

Hyperkalemia is one of the main complications of electrolyte disturbance in CKD patients, which can lead to electrophysiological disturbance, severe clinical symptoms, and even death. A study showed that, compared with normal serum potassium, serum potassium levels >5.0 mmol/L seostati pikaajaliste kõrvalnähtude ja suurenenud kõigi põhjuste suremuse, kardiovaskulaarse haigestumuse ja suremusega [16].

Hiina juhistes juhiti tähelepanu sellele, et kui kroonilise neeruhaigusega patsientidel tekib hüperkaleemia, on see lihtne korduda ja seerumi kaaliumisisalduse pikaajalist juhtimist tuleb tugevdada. Ravimeetmed hõlmavad madala kaaliumisisaldusega dieeti, reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi inhibiitorite, suukaudsete kaaliumisisaldust vähendavate ainete annuse kohandamist ja kaaliumi säästvate diureetikumide kasutamist. Ravimitega kontrollimatu ägeda hüperkaleemia korral alustatakse kiiret dialüüsravi. Tavaliselt kasutatavate suukaudsete kaaliumisisaldust vähendavate ainete hulka kuuluvad SPS, kaltsiumpolüstüreensulfonaat (CPS) ja SZC. SZC-d võib kasutada ägeda hüperkaleemia kaaliumisisaldust vähendavaks raviks ja seda saab kasutada ka kroonilise hüperkaleemia pikaajaliseks raviks.

lisateabe saamiseks:ali.ma@wecistanche.com