Kuidas määrata hemodialüüsi arteriovenoosse fistuli küpsust? Kuidas punktsiooni teha?

Viimasel ajal räägivad vähesed inimesed fistuli punktsioonist ja viimane artikkel räägib ainult ultraheliga juhitava punktsiooni probleemist. Mõeldes uuesti fistuli punktsioonile, isegi kui see on ultraheliga juhitav punktsioon, pööratakse rohkem tähelepanu operaatori punktsioonikogemusele. Varem sain vanemekspertidelt "õppides" sageli vastuseks "Kas sa tead seda selgelt?", "Ma ei tea, aga torkasin selle (edukalt) niisama"... See saab ainult mõista, kuid mitte sõnadega väljendada.

Klõpsake neeruhaiguse jaoks Cistanche

Eile õhtul lugesin uuesti raamatut. Paljud ülevaate üksikasjad lahendasid viimastel aastatel kliinilises praktikas esinenud punktsiooniprobleemid. Mõned probleemid on endiselt erineva raskusastmega "kõrvalnähud", mis on põhjustatud ebapiisavast tunnetusest. Täna arutame punktsiooni ebaküpsust pärast arteriovenoosse fistuli küpsust. Tere tulemast jätma sõnumit, et osaleda lugemiskogemuses ja arutelus, samuti jagada fistuli punktsiooni kogemust.

1. Küpse arteriovenoosse fistuli hindamiskriteeriumid

Ülajäseme küünarvarre arteriovenoosne fistul on kõige sagedamini kasutatav dialüüsivõimalus. Levinud anastomoosikohad on radiaalarteri-pea-veeni fistulid randmel ja õlavarrearteri-pea-veeni fistulid küünarnuki juures. Kui autoloogset arteriovenoosset fistulit on raske luua, võib luua poogitud vaskulaarse fistuli. Esimese rühma andmetel oli küünarnuki fistulite tüsistuste esinemissagedus 71% ja randmel 62,5%; siirdatud vaskulaarsete fistulite 2-aasta avatuse määr oli 85% ja 3-aasta avatusmäär 30%. Need andmed tuletavad fistulihaigetele ja punktsioonis osalejatele ka meelde, et kui mitmemõõtmelist hooldust ei tehta hästi, on ka dialüüsifistuli juurdepääsu avatus väga levinud, eriti üle 3 aasta kestnud poogitud vaskulaarsete fistulite avatus on nii madal, mis väärib tähelepanu. . Küpse fistuli standard, siin on mõned juhised:

K/DOQI juhiste 2006. aasta versioon:

◐Fistuleid tuleb kasutada vähemalt 1 kuu pärast operatsiooni, eelistatavalt 6–8 nädalat.

◐Fistuleid saab kasutada ainult pärast nende valmimist, et vähendada torke lekke ja hematoomide tekke ohtu, et täita ettenähtud verevoolu nõuded.

◐Fistulas meet the "6 principles", that is, blood flow> 600ml/min, blood vessel diameter>0,6 cm ja nahaalune kaugus< 0.6cm.

◐Veresoonte piirid on selgelt nähtavad

American Dialysis Management Association (DAC) standard: ◐The fistula can tolerate 2 needles per dialysis puncture, 2-3 times or more per week, for 1 month. ◐It can meet the dialysis prescription flow and time. ◐Chinese expert consensus on vascular access for hemodialysis (2nd edition): ◐It is recommended to start puncture after 8-12 weeks, and at least 1 month in special cases. ◐If a cannula is used for puncture, it can be 2-3 weeks in advance. ◐The fistula is easy to puncture, with the lowest risk of bleeding during puncture, and can provide sufficient flow>200ml/min, which can meet the hemodialysis treatment more than 3 times a week. ◐The physical examination is good, the natural blood flow is>500 ml/min, veeni siseläbimõõt on suurem või võrdne 5 mm ja sügavus nahast on<6mm. ◐From this, we can see that the international standard for the maturity of the fistula has not yet been unified. In clinical practice, it is more necessary to evaluate the condition of the fistula blood vessels at least 4 weeks after the fistula operation, and conduct relevant physical and ultrasound examinations for further judgment. As for the time of first puncture, the second group of data shows that the first puncture time of fistula is within 1 month after surgery, 74% in Japan, 50% in Europe, and only 2% in the United States. The median time of first fistula puncture in Japan and Italy is 28 days, while that in the United Kingdom and the United States is 96 days and 98 days respectively.

Fistuli küpsemise aeg sõltub peamiselt veenide ilmsest laienemisest pärast fistulioperatsiooni ja määrab lõpuks fistuli funktsiooni, mis on seotud patsiendi enda veresoonte seisundi ja haigusteguritega. Edukate fistulite jaoks on eriti oluline operatsioonijärgne funktsionaalne harjutus ja hooldus. Mitmekeskuseline kogemuste jagamine, nagu fistulipoolse palli haaramise harjutus, mittetermiline Comp-ravi ja žgutiga veresoonte täitmise harjutuste mõistlik kasutamine pärast fistulioperatsiooni, omavad teatud soodustavat tähtsust fistuli küpsemisel.

Seetõttu on keskealiste ja eakate hemodialüüsipatsientide tervisealane juhendamine fistuli operatsioonijärgsel funktsionaalsel harjutusel tervisekasvatuse juhtimise oluline ülesanne. Fistuli hooldus algab operatsioonieelsest koolitusest ja läbib kogu operatsioonijärgse treeningu ja dialüüsi kasutamise protsessi.

2. Küpse arteriovenoosse fistuli esialgse punktsiooniga seotud probleemid

Varem, kui me rääkisime fistuli punktsioonist, kehtisid erinevad reeglid ja eeskirjad ning enamik inimesi võis neid peast ette lugeda. Tegelikkuses puutume aga alati kokku erinevate probleemidega, mis vajavad analüüsimist ja lahendamist. Näiteks esimestel kordadel, kui äsja ehitatud fistul kasutusele võeti, avastas üksainus keskus, et pärast venoosse nõela sisestamist ilmnesid paljud "punnid". Kõik ühes keskuses olevad fistulid torgati nööpaukude või köisredelite abil. Kõik ühes keskuses olevad fistulinõelad olid märjad või kuiva nõela torked. Ühtses keskuses olid kvalifikatsioonihalduse nõuded vastvalminud fistulite aktiveerimiseks... ja nii edasi.

Enne punktsiooni peab hindamine hõlmama kolme etappi: nägemine, puudutus ja kuulmine. Tuleb märkida, et vastvalminud fistuli küpsemise järgse mitmesuguste ebakindluste tõttu tuleb aktiveerimist vajavat fistulit enne punktsioonikuupäeva hinnata, sealhulgas visuaalset, puudutus- ja kuulmisotsust, füüsilist läbivaatust, ultraheli mõõtmist jne. ., et teha kindlaks, kas see vastab ühe keskuse poolt koostatud fistuli küpsetele standarditele enne selle aktiveerimist, ning koostada fistuli punktsiooniplaan ja allkirjastada uus fistuli punktsiooni riskiteade. Ei ole soovitatav enneaegselt aktiveerida, välja arvatud juhul, kui esineb erilisi asjaolusid. Enneaegne aktiveerimine võib kergesti põhjustada veresoonte fibroosi, luumeni stenoosi ja lühenenud kasutusiga. On kliinilisi juhtumeid, kus enneaegne aktiveerumine põhjustab fistuli halva funktsiooni, korduvat ebapiisavat verevoolu ja lõpuks fistul ebaõnnestub ning vajab rekonstrueerimist või hülgamist ja reintubatsiooni.

1. Põhioskused – hindamine enne uue fistuli punktsiooni

Ei ole soovitatav enneaegselt aktiveerida, välja arvatud juhul, kui esineb erilisi asjaolusid. Enneaegne aktiveerimine võib kergesti põhjustada veresoonte fibroosi, luumeni stenoosi ja lühenenud kasutusiga. Enneaegne aktiveerimine võib kergesti põhjustada fistuli halva funktsiooni, korduvat ebapiisavat verevoolu ja lõpuks fistul ebaõnnestub ning vajab rekonstrueerimist või hülgamist ja taasintubeerimist. On kliinilisi juhtumeid.

2. Torkeaeg – millal on parim aeg torke tegemiseks?

Varasema töö käigus oli meil sageli juurdepääs arstidele, kes hindasid fistuli funktsiooni, määrasid kindlaks, kas fistul on küps ja aktiveeruv, koostasid seejärel pärast füüsilist läbivaatust ja ultraheliuuringut punktsiooniplaani ja allkirjastasid teadliku nõusoleku ning väljastasid " fistuli avamise arsti korraldus" esimese torkeaja määramiseks, kas torkemeetodiks on ühe või kahe nõela punktsioon.

Raamatus on kirjas "Võimalusel tuleks esimene punktsioon korraldada dialüüsivabal päeval". Selle peamine eesmärk on välistada hepariini kasutamisega seotud võimalikud tüsistused. Kui aga dialüüsikeskuses ei ole kanüüli või dialüüsipatsient ei ole haiglaravil, mida tuleks teha pärast punktsiooni õnnestumist dialüüsivabal päeval? Tehke eelnevalt tavaline dialüüs ja kasutage seda pärast punktsiooni õnnestumist.

Enamiku meie patsientide esimene punktsioon korraldatakse aga sageli dialüüsipäeval. Praegu tehakse seda nii palju kui võimalik teisel kolmest dialüüsiseansist nädalas, et "tõhusalt vältida tüsistusi, nagu tõsine vee- ja naatriumipeetus või pikaajalised biokeemilised kõrvalekalded minimaalse 2-päevase intervalliga. ." See on ka põhjus, miks paljud esmahaiglad või juurdepääsuhaldusgrupid, kes ei ole esimese punktsiooni korraldamiseks aega paika pannud, pole seda märganud.

3. Torke nõela suuruse valik ja eeltöötlus

Uue fistuli aktiveerimiseks valitakse 17G punktsioon (väike) nõel, mis ainult minimeerib torke nõela stimulatsiooni ja fistuli kahjustamist suurimal määral. Tavaliselt kasutatakse seda esimese 10 torke korral uue fistuli aktiveerimisperioodil; teine ​​on kasutada fistuli kanüüli nõela, kuid paljud piirkonnad ei kuulu ravikindlustusse ja neid ei kasutata. Uue fistuli esmasel kasutamisel kasutatakse väikest nõela ja verevool võib olla 160–250 ml/min. Kui fistuli seisund on hea, võib 16G või 15G fistulinõelad varem välja vahetada.

Viimastel aastatel oleme propageerinud märgnõela läbitorkamist ja fistulinõela eeltöödeldakse soolalahuse või hepariini soolalahusega, et õhk välja tõmmata. Selle eeliseks on see, et see takistab fistuli kuivnõela kiiret hüübimist ja nõela blokeerimist, kui see puutub kokku hüperkoaguleeruva patsiendiga. Nõela märja punktsiooni kasutamine võib anda aega nõela reguleerimiseks, kui torke tegemine on raske. Kuiva (tühja) nõela torke õnnestumise järel tuleb õhk verega välja lasta, mis võib kergesti tekitada verepritsmeid, mis haiglanakkuse korral ei ole nii tolerantne. Lisaks saab 20 ml soolalahuse või hepariini soolalahusega süstal paremini hinnata imemisolukorda pärast punktsiooni.

Teine probleem on see, et raamatus öeldakse, et füsioloogilist lahust tuleb kasutada ainult pritsperfusiooniks, samas kui mõnel keskusel on sama harjumus kui meil. Kui antikoagulantide kasutamisel pole vastunäidustusi, kasutatakse esimese fistuli punktsioonil hepariini soolalahusega märgnõela. Kui punktsioon ebaõnnestub, eriti kui pumpamine on sujuv ja esineb hematoom, põhjustab hepariini soolalahuse hüübimisvastane toime lekkeid ja hemostaasi raskusi, millele tasub tähelepanu pöörata.

4. Torkemeetod – torke nõela nurk ja kalde suund

Siin ma arvustan seda uuesti raamatust. NKF-K/DOQI juhiste 2006. aasta versioon soovitab torkamist 25 kraadi nurga all kaldega ülespoole, seejärel keerata nõel 180 kraadi, sisestada nõel aeglaselt kaldega alla ja pärast vajaliku sügavuse saavutamist nõel ümber pöörata. . ? ? Uuringud on näidanud, et läbitorkamine nõela otsa kaldservaga allapoole võib vähendada fistuli vaskulaarsete tüsistuste esinemissagedust ja pikendada veresoone kasutusiga rohkem kui läbitorkamine kaldservaga ülespoole.

Nõela ots on kaldu allapoole, nõel sisestatakse 20–25 kraadi ja torkemeetod on tsentripetaalses suunas: see torkemeetod ei ühildu mitte ainult kaldse (nahapoolse) veresoonte seinaga, vaid sellel on ka teatud kaugusele veresoone alumisest seinast, mis kahjustab vähem veresoone seina. Ka veresoone alumine sein on rikas lihaste, kudede, luude ja muude padjandite poolest, mistõttu veresoont ei ole kerge laiendada ning vastavalt väheneb ka stenoosi ja oklusiooni esinemissagedus. Pärast vaskulaarse punktsioonipunkti paranemist on veresoone sisesein sile, mistõttu ei ole kerge põhjustada trombotsüütide agregatsiooni ja tromboosi, vähendades fistuli stenoosi ja oklusiooni tekkimist.

5. Torkepunkti ja torkesuuna valik?

Fistuli punktsioonipunkt tuleks valida anastomoosist vähemalt 5 cm kaugusel. Esimesel fistuli punktsioonil on soovitav torgata ainult fistuli arteriaalne ots ja linguna kasutada tsentraalveeni kateetrit. Minu ainukese keskuse kogemus on see, et arteriaalne ots torgatakse ja võetakse verd esimesel 5 korral ning tsentraalveeni kateetrit kasutatakse vere tagasivoolu veenipääsuna. Kui tegemist on peridialüüsi intravenoosse fistuliga, on küpsusstaadium lähedane induktsioondialüüsi staadiumile ja tuleb teha kaks nõela torke. Kahe nõela vaheline kaugus peab olema suurem kui 8 cm, et säilitada veresoone efektiivne pikkus päästmiseks ja nõela lisamine.

Ühe nõela punktsiooni meetodi tähtsus on vältida survet fistuli arteri ja veeni kahele torkepunktile, mis põhjustab kahe torkepunkti vahelise intravaskulaarse rõhu järsu tõusu, mille tulemuseks on vastloodud fistuli vere rebenemine. veresooned, nahaalune hematoom ja fistuli varajane rike, mis aitab paremini fistulit kaitsta ja eluiga pikendada. See on seotud ka vastloodud fistuli nõela eemaldamise viisiga.

Arteriaalne ots torgatakse tsentripetaalselt ja fistuli veresoone seina torkepunkti tekitatud väike klapp on kooskõlas verevoolu suunaga. Kui nõel eemaldatakse iga dialüüsi lõpus, anastomeerib verevool automaatselt väikese ventiili koos veresoonega, mida on lihtne kokku suruda ja verejooksu peatada ning vähendada nahaaluse hematoomi teket. See punktsioonimeetod võib tõhusalt vähendada fistuli tüsistuste esinemist ja vähendada patsientide valu. Seda on ka lihtsam kasutada ja nõela sisestamise nurka on lihtne hallata. Ühekordsete punktsioonide edukus on kõrge, mis parandab õdede töö efektiivsust.

Tsentrifugaalpunktsiooni meetod on fistuli läheduses olevate veresoonte punktsioon verevoolule vastupidises suunas. Verevoolul on löökefekt, mis võib kergesti põhjustada fistuli veresoonte lokaalset laienemist torkepunkti ja fistuli vahel ning suurema tõenäosusega aneurüsmi teket. Aneurüsmis on kerge tekkima tromboos, mis põhjustab verevoolu vähenemist või veresoonte oklusiooni. Veresoonte juurdepääsu tüsistused, nagu aneurüsmid, vaskulaarne emboolia ja veresoonte oklusioon, mõjutavad otseselt dialüüsi toimet. Lisaks, kui tsentrifugaalarteri otsa punktsioon ebaõnnestub, kasutatakse tsentrifugaalpunktsiooni, et vältida paistes osa läbitorkamist, kus on rohkem ruumi päästmiseks ja täiendavateks nõelteks.

Mõnedes uuringutes on kasutatud tsentrifugaal- ja tsentrifugaalpunktsioonide vahelduvat meetodit, et kogu torgatud veresoon laieneks ühtlaselt, väheneks veresoonte retsirkulatsioon, väheneks tõhusalt fistuli tüsistusi, ei mõjutaks dialüüsi toimet ja välditaks nõela silma veritsust suunatud punktsioon. Kliinilises praktikas tuleks aga punktsioonimeetod valida vastavalt patsiendi veresoonte seisundile, nagu ka köisredeli punktsioon ja nööpaugu punktsioon. Niikaua kui seda kasutatakse hästi, et aidata patsientidel hoida oma päästerõngaid pikemat aega takistamatult, on see parim meetod.

6. Ainult praktika annab sulle sõnaõiguse

Mis puutub teistesse eelmises artiklis mainitud probleemidesse, siis tuleb tähelepanu pöörata äsja ehitatud fistulitega patsientide koostöötasemele esimese punktsiooni ajal. Punktsiooni ajal tuleks anda koolitust ja juhendamist. Enamik inimesi ei suuda sügava ja pinnapealse une ajal vältida tahtmatut ülemiste jäsemete tegevust, mis võib kergesti põhjustada punktsioonihematoomi. Teadliku nõusoleku korral on vaja jäsemeid piirata punktsioonipoolsel küljel. Mis puudutab nõela eemaldamise järgset kompressiooni ja hemostaasi probleemi, siis rõhutati eelnevalt teatud punktsioonimeetodi eeliseid. Esimestel nõela eemaldamistel vastvalminud fistulite aktiveerimisperioodil on soovitatav kasutada kompressiooni ja hemostaasi jaoks "sõrme survemeetodit". Lisaks juhib see patsiente hemostaasi kokkusurumisaja, samuti verejooksu ja fistulivalu erakorralise ravi ja päästemeetmete kohta.

Pikas kliinilises õetöös tuleks töötada tõenduspõhise õenduse mõtteviisiga ja arendada uusi tehnoloogiaid. Ainult pidevalt uurides ja praktikas edasi arenedes ning ühekeskuselise veresoonte juurdepääsu haldamiseks sobiva meetodi leidmine on parim. Nagu me nüüd teame, on palju keskusi, mis kasutavad fistulite jaoks nööpaugu punktsiooni kõigis keskustes ja samaaegne nakatumise määr ei ole kõrge. Fistuli tüsistuste esinemissagedus on võrreldav köisredeli punktsiooniga.

Kuidas Cistanche ravib neeruhaigust?

Cistancheon traditsiooniline Hiina taimne ravim, mida on sajandeid kasutatud erinevate terviseseisundite, sealhulgasneerudhaigus. See on saadud kuivatatud vartestCistanchedeserticola, taim, mis pärineb Hiina ja Mongoolia kõrbetest. Tistanche peamised aktiivsed komponendid on fenüületanoidglükosiidid,ehhinakosiid, jaakteosiid, millel on leitud olevat kasulik mõjuneerudtervist.

Neeruhaigus, tuntud ka kui neeruhaigus, viitab seisundile, mille korral neerud ei tööta korralikult. Selle tagajärjeks võib olla jääkainete ja toksiinide kogunemine organismi, mis toob kaasa mitmesuguseid sümptomeid ja tüsistusi. Cistanche võib aidata neeruhaigust ravida mitme mehhanismi kaudu.

Esiteks on leitud, et tsistanche'il on diureetilised omadused, mis tähendab, et see võib suurendada uriini tootmist ja aidata organismist jääkaineid eemaldada. See võib aidata leevendada neerude koormust ja vältida toksiinide kogunemist. Soodustades diureesi, võib tsistanš aidata ka vähendada kõrget vererõhku, mis on neeruhaiguse tavaline tüsistus.

Lisaks on näidatud, et tsistanche'il on antioksüdantne toime. Oksüdatiivne stress, mis on põhjustatud tasakaalustamatusest vabade radikaalide tootmise ja organismi antioksüdantide kaitse vahel, mängib võtmerolli neeruhaiguse progresseerumisel. Need aitavad neutraliseerida vabu radikaale ja vähendada oksüdatiivset stressi, kaitstes seeläbi neere kahjustuste eest. Tistanche'is leiduvad fenüületanoidglükosiidid on olnud eriti tõhusad vabade radikaalide eemaldamisel ja lipiidide peroksüdatsiooni pärssimisel.

Lisaks on leitud, et tsitanche'il on põletikuvastane toime. Põletik on veel üks võtmetegur neeruhaiguse arengus ja progresseerumises. Cistanche'i põletikuvastased omadused aitavad vähendada põletikku soodustavate tsütokiinide tootmist ja pärsivad kohustuslike põletikuteede aktiveerumist, leevendades seega põletikku neerudes.

Lisaks on näidatud, et tsistanche'il on immunomoduleeriv toime. Neeruhaiguste korral võib immuunsüsteem olla reguleerimata, mis põhjustab liigset põletikku ja koekahjustusi. Cistanche aitab reguleerida immuunvastust, moduleerides immuunrakkude, näiteks T-rakkude ja makrofaagide tootmist ja aktiivsust. See immuunregulatsioon aitab vähendada põletikku ja vältida edasist neerukahjustust.

Lisaks on leitud, et tsistanš parandab neerufunktsiooni, soodustades neerutorude regenereerimist rakkudega. Neeru torukujulised epiteelirakud mängivad olulist rolli jääkainete ja elektrolüütide filtreerimisel ja reabsorptsioonil. Neeruhaiguse korral võivad need rakud kahjustuda, mis võib kahjustada neerufunktsiooni. Cistanche'i võime soodustada nende rakkude taastumist aitab taastada õiget neerufunktsiooni ja parandada üldist neerude tervist.

Lisaks nendele otsestele mõjudele neerudele on leitud, et tsitanche'il on kasulik mõju ka teistele keha organitele ja süsteemidele. See terviklik lähenemine tervisele on eriti oluline neeruhaiguste korral, kuna see seisund mõjutab sageli mitut elundit ja süsteemi. che on näidanud, et sellel on kaitsev toime maksale, südamele ja veresoontele, mida tavaliselt mõjutavad neeruhaigused. Edendades nende organite tervist, aitab tsistanche parandada üldist neerufunktsiooni ja vältida edasisi tüsistusi.

Kokkuvõtteks võib öelda, et cistanche on traditsiooniline Hiina taimne ravim, mida on sajandeid kasutatud neeruhaiguste raviks. Selle aktiivsetel komponentidel on diureetikum, antioksüdant, põletikuvastane, immunomoduleeriv ja taastav toime, mis aitab parandada neerufunktsiooni ja kaitsta neere edasiste kahjustuste eest. , cistanche'il on kasulik mõju teistele organitele ja süsteemidele, mistõttu on see terviklik lähenemisviis neeruhaiguste ravis.