Kuidas transkateetri aordiklapi asendamine (TAVR) mõjutab neerufunktsiooni

lisateabe saamiseks:ali.ma@wecistanche.com

Neerufunktsiooni muutus pärast transkateetri aordiklapi asendamist diabeedi ja/või hüpertensiooniga patsientidel

Jiaqi FAN, Changjie YU jt.

Aordistenoos (AS) on progresseeruv südameklapi haigus, mis esineb peamiselt vanematel patsientidel. Lääne maakonnas läbiviidud uuringu kohaselt on üle 75-aastaste patsientide seas AS-i levimus ligi 6,4 protsenti (Carabello ja Paulus, 2009).Transkateeter aordiklapi vahetus(TAVR) on alternatiivne meetod AS-i patsientidele. Varasemad uuringud on kirjeldanud, kuidas kuni 66 protsenti TAVR-ist (Transkateeter aordiklapi vahetus)patsientidel on samaaegne algväärtusneeruddüsfunktsioon(Ferro jt 2015; Gargiulo jt 2015). Enamik patsiente saab TAVR-ist kasu (Transkateeter aordiklapi vahetus)protseduur koos taastumiseganeerufunktsioon. TAVR (Transkateeter aordiklapi vahetus) protseduur vabastab raskest AS-ist põhjustatud vasaku vatsakese obstruktsiooni ja suurenenud südame väljund võib mõistlikult põhjustada südamepuudulikkuse taastumise.neerufunktsioon(Ewe et al., 2010; Dauerman jt, 2016).Neerdüsfunktsioonon kõige sagedamini tingitud diabeedist ja hüpertensioonist (HTN (Chen et al, 2019). Mõned uuringud on teatanudneerudfunktsioonimuuta pärast TAVR-i (Transkateeter aordiklapi vahetus)algtasemelkrooniline neeruhaigus(CKD) patsiendid (Beohar et al., 2017; Azarbal jt, 2019; Okoh jt, 2019). Ükski uuring pole aga keskendunudneerufunktsioonmuuta pärast TAVR-i (Transkateeter aordiklapi vahetus)diabeetikutel või hüpertensiivsetel inimestel. Seetõttu võtsime eesmärgiks uuridaneerufunktsioonmuuta TAVR-i ajal (Transkateeter aordiklapi vahetus)protseduur suhkurtõve (DM) ja/või HTN-ga patsientidel.

Kokku kaasati 410 järjestikust rasket AS-i patsienti, kellele tehti TAVR (Transkateeter aordiklapi vahetus)protseduur ajavahemikus 1. märts 2013 kuni 30. mai 2019 ning kellel olid isepaisuvad, õhupalliga laienevad ja mehaaniliselt laienevad klapid. Pärast algtaseme dialüüsi saavate patsientide väljajätmist raskeneeruddüsfunktsioon(CKD 5. etapp: hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus (eGFR).<15 ml/min),="" and="" patients="" who="" died="" within="" 48="" h,399="" patients="" were="" enrolled="" in="" the="" study.="" preoperative="" assessment="" was="" done="" comprehensively="" and=""> (Transkateeter aordiklapi vahetus)protseduurid määras kindlaks interdistsiplinaarne südamemeeskond. Kõik patsiendid, kellel oli TAVR (Transkateeter aordiklapi vahetus)läbisid nii protseduurieelsed kui ka -järgsed hüdratsioonid, mis põhinevad nende individuaalsetel südamefunktsioonidel. Veri ja glükeemia olid vajadusel enne protseduuri spetsialisti asjatundliku juhendamise all hästi kontrolli all. Üksikasjalikumat teavet protseduuri kohta esitati eelmises uuringus (Fan et al, 2020).

Käesoleva uuringu tulemused määratleti vastavalt Valve Academic Research Consortium (VARC){0}} kriteeriumidele (Kappetein et al, 2012). Andmete kogumine hõlmas algtaseme omadusi, menetlusandmeid ja eelarve täitmisele heakskiidu andmiseelseid tulemusi. Algtaseme omadused koosnesid kliinilistest, laboratoorsetest, ehhokardiograafilistest ja kompuutertomograafilistest andmetest.Neerude funktsioontestid tehti enne ja pärast TAVR-i (Transkateeter aordiklapi vahetus)protseduur kõigil patsientidel. Cockcroft-Gault'i valemit kasutati eGFR määramiseks algtasemel ja enne väljakirjutamist (24-48 tundi enne väljakirjutamist) kõikidel patsientidel.

Klõpsake Cistanche para que sirve neeruhaiguse kohta

Eelmise uuringu kohaselt võib kroonilise neeruhaigusega patsientide puhul eGFR-i 10-protsendiline muutus väljutamise ja algtaseme vahel kajastadaneerufunktsioon(Okoh et al., 2019). Jagasime patsiendid kolme rühma vastavalt eGFR-i muutustele pärast TAVR-i (Transkateeter aordiklapi vahetus):(tühjenemise eGFR-baasline eGFR)/baasline eGFR × 100 protsenti . Patsiendid, kellel on paranenud, vähenenud ja mitteneerufunktsioonmuutused esindasid eGFR-i muutusi vastavalt või rohkem kui 10 protsenti , vähem kui -10 protsenti või sellega võrdne ja vahemikus -10 protsenti kuni 10 protsenti. Patsiendid klassifitseeriti DM-i ja/või HTN-i põdevateks, kui neil oli algtasemel diagnoositud kumbki haigusseisund, nagu on teatatud elektroonilisel haigusaruande vormil "diagnoositud seisundid".

Normaalsele jaotusele järgnevad pidevad muutujad esitati kui keskmine ± standardhälve (SD) ja võrreldi dispersioonanalüüsi (ANOVA) abil. Vastasel juhul esitati kallutatud muutujad mediaanidena (kvartiilne vahemik (IQR)) ja kasutati Kruskal-Wallise testi. Kategoorilised andmed esitati arvuna (protsendina) ja võrreldi hii-ruut testiga. P<0.05 was="" considered="" statistically="" significant.="" statistical="" analysis="" was="" performed="" using="" spss="" software="" (version="" 20.0,="" spss="" inc.,="" chicago,="" illinois,="" usa)="" and="" the="" figures="" were="" created="" in="" graphpad="" prism="" (version="" 6.0,="" graphpad="" software,="" san="" diego,="" california,="">

399 patsiendist, kellel oli TAVR (Transkateeter aordiklapi vahetus)1., 2. 013. märtsist kuni 30. maini 2019 oli 242 (60,7 protsenti) diabeeti ja/või hüpertensiivset patsienti. Nendest 242 diabeedi- ja/või hüpertensiivsest patsiendist oli 93 patsiendil (38,4 protsenti) paranemine, 117 patsiendil (48,3 protsenti) muutusi ei täheldatud ja 32 patsiendil (13,2 protsenti) eGFR vähenes enam kui 10 protsenti. Ülejäänud 157 mittediabeetilist ja mittehüpertensiivset patsienti, 77 patsiendil (49,0 protsenti) ilmnes paranemine, 68 patsiendil (43,3 protsenti) muutusi ei ilmnenud ja 12 patsiendil (7,6 protsenti) eGFR vähenes enam kui 10 protsenti.neerufunktsioonmuutus nende diabeetiliste ja/või hüpertensiivsete patsientide ja mittediabeetiliste või mittehüpertensiivsete patsientide vahel oli statistilise olulisuse piiril (P-0.059). eGFR-i muutus kahes rühmas on näidatud joonisel 1.

Selle uuringu diabeetikute ja/või hüpertensiivsete patsientide demograafilised algtasemed ja kliinilised omadused on toodud tabelis 1. Vanuse, soo, kehamassiindeksi (KMI), New Yorgi südameassotsiatsiooni (NYHA)Ⅲ/IV osas ei täheldatud olulisi erinevusi. või DM ja/või HTN osakaalu. Patsiendid, kellel on vähenenud ja paranenudneerufunktsioonoli oluliselt kõrgemad Torakaalkirurgide Ühingu (STS) tulemused võrreldes muutumatuganeerudfunktsioonipatsiendid(7,41(3.52-10.97)ja 7.04(4.52-9.91) vs.5.09(3.58-8.34), P=0.003 ). Perifeersete veresoonte haiguste esinemissagedus oli suurem vähenenudneerufunktsioonpatsientidega võrreldes paranenud ja muutumatute patsientidega (40,6 protsenti vs. 26,9 protsenti ja 14,5 protsenti, P=0,003). Varasemad suitsetamise, düslipideemia, DM, kodade virvendusarütmia, kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK), perkutaanse koronaarse sekkumise (PCD või muude kliiniliste haiguste) ajalugu ei erinenud oluliselt.neerudfunktsioonioli kõrgem kreatiniin(93.0(74.5-121.0) vs. 75.0（61.5-94.5）vs.66.5（ 54.{13}}.3）μmol/L,P<0.001）and lower="" egfr(45.0(33.9-60.3)vs.57.4="" (43.4-70.7)vs.56.6（44.2-76.8）ml/min="" per=""><0.001）than patients="" with="" unchanged="" and="" declined="">neerudfunktsiooni.

Joonis 1 Glomerulaarfiltratsiooni kiiruse (eGFR) hinnanguliste muutuste protsendid diabeetikutel ja/või hüpertensiivsetel patsientidel võrreldes mittediabeetiliste ja mittehüpertensiivsete patsientidega.

Ehhokardiograafiliste parameetrite väärtused ei erinenud kolmes rühmas transvalvulaarse keskmise gradiendi, maksimaalse transvalvulaarse kiiruse, vasaku aatriumi suuruse, vasaku vatsakese suuruse või kopsuarteri süstoolse rõhu osas peale aordiklapi piirkonna ja vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni (LVEF).neerufunktsioonpatsientidel oli LVEF madalam (55,1 protsenti (40,9 protsenti -62,0 protsenti ) vs 60,4 protsenti (53,4 protsenti -66,1 protsenti ) vs. 59,9 protsenti (52,9 protsenti { {16}},8 protsenti ), P=0,002) võrreldes muutmata ja tagasi lükatudneerudfunktsioonipatsiendid. Pealegi muutmataneerudfunktsioonidpatsientidel oli suurem aordiklapi pindala ({0}}.64(0.50-0.75) vs. 0.55({{1{{12} }}}.43-0.71) vs. 0.52(0.44-0.68）cm², P-0.028） võrreldes paranenud ja langenud neerufunktsiooniga patsientidega. Kõik algnäitajad patsientidest on näidatud tabelis 1.

Tabel 1 Diabeediga ja/või hüpertensiivsete patsientide algnäitajad selles uuringus

Kolm rühma ei näidanud erinevust kasutatud kontrastaine mahus, fluoroskoopia ajas, protseduuriajas ega haiglas viibimises. Intensiivravi osakonnas (ICU) viibimine oli samuti võrreldav ilma statistiliselt oluliste erinevusteta (1(0-1) vs.0(0-1) vs.0({{5} })d,P-=0.062. Vereülekande levimuse puhul aga vähenesneerudfunktsioonipatsientidel oli see näitaja kõrgem kui kahes teises rühmas (21,9 protsenti vs. 6.0 protsenti vs. 17,2 protsenti, P=0,015). Keeldusneerudfunktsioonipatsientidel oli uue südamestimulaatori implantatsiooni sagedus suurem (250 protsenti vs. 9,4 protsenti vs. 9,7 protsenti, P-0,075) kui muutmata ja paranenud korralneerudfunktsioonirühmad; see ei saavutanud aga statistilist olulisust. Rohkem muret tekitavad patsiendid, kellel on vähenenudneerudfunktsioonioli kõrgem haiglasuremus (12,5 protsenti vs. 1,7 protsenti vs. 0 protsenti, P= 0.002) ja 30-d suremus (15,6 protsenti vs. 1,7 protsenti vs 0 protsenti , P< 0.001),="" which="" were="" mainly="" caused="" by="" in-hospital="" (6.3%="" vs.="" 1.7%="" vs.="" 0%,="" p="0.068)" and="" 30-d="" (9.4%="" vs.="" 1.7%="" vs.="" 0%,="" p="0.009)" cardiovascular="" mortalities="" (table="" 2).="" in="" multivariable="" linear="" models,="" age,="" male,="" peripheral="" vascular="" disease,="" baseline="" lvef,="" aortic="" valve="" area,="" baseline="" left="" ventricular="" end-diastolic="" diameter="" (lvedd),="" baseline="" egfr,="" pre-discharge="" icu="" stay,="" blood="" transfusion,="" new="" pacemaker="" implantation,="" and="" unplanned="" cardiopulmonary="" bypass="" (cpb)="" before="" discharge="" were="" included.="" in="" these="" models,="" lvef="" (p="0.001)," baseline="" egfr=""><0.001), and="" unplanned="" cpb="" (p="0.010)" were="" the="" independent="" predictors="" of="" egfr="" change="" between="" before="" discharge="" and="" baseline="" (table="">

Tabel 2 Protseduurieelsed ja järelkontrolli kliinilised tulemused

Meile teadaolevalt on see esimene uuring, mis uuris haiguse prognoosineerudfunktsioonimuutused DM-i ja/või HTN-ga patsientidel, kes saavad TAVR-i (Transkateeter aordiklapi vahetus) protseduuri. Leidsime, et (1) keeldusneerudfunktsioonipatsiendid on oluliselt seotud suurema suremusega haiglas ja 30 päeva pärast; (2) täiustatudneerudfunktsiooni, samaaegselt kõrgema STS-skoori, madalama LVEF-i ja väiksema aordiklapi pindalaga – on üldlevinud diabeedi ja/või hüpertensiooniga patsientidel, kuigi selle esinemissagedus paranenud populatsioonis on madalam kui mittediabeetiliste ja mittehüpertensiivsete patsientide seas; (3) LVEF, algtaseme eGFR ja verejooks on paranemise ja vähenemise sõltumatud ennustajadneerudfunktsioonipärast TAVR-i (Transkateeter aordiklapi vahetus).

Käesolevas uuringus paranes 38,4 protsendil diabeetikutest ja/või hüpertensiivsetest patsientidestneerudfunktsioonimis oli madalam kui 49.0 protsenti mittediabeetilistel ja mittehüpertensiivsetel patsientidel. Varasemates uuringutes täheldati paranemise esinemissagedust 52 protsentineerudfunktsioonineerufunktsiooni häirega patsientidel pärast TAVR-i (Transkateeter aordiklapi vahetus)(Beohar et al., 2017; Okoh jt, 2019). Kuigi protseduur ise võib kontrastaine kasutamise tõttu kaasa tuua mõningase neerukahjustuse ohu, said peaaegu pooled patsientidest protseduurist rohkem kasu. See nähtus näitab, et TAVR vabastab rõhu järelkoormuse (Transkateeter aordiklapi vahetus)mängib olulisemat rolli 2. tüüpi kroonilise kardiorenaalse sündroomi taastumisel, mille põhjus võib olla mitmefaktoriline, näiteks vähenenud südame väljund, kõrgenenud venoosne rõhk või reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi (RAAS) aktiveerimine (Rangaswami et al., 2019). Meie uuringus täheldatud taastumismäärneerudfunktsioonioli madalam diabeediga ja/või hüpertensiivsetel patsientidel. Nähtus näitab, et isegi diabeetikutel ja/või hüpertensiivsetel patsientidel, kelle kaasuvad haigused võivad mõjutada ..neerudfunktsiooni, sai TAVR-ist kasu (Transkateeter aordiklapi vahetus)menetlust.

DM ja/või HTN esinemist on seostatud neerude autoregulatsiooni kahjustusega, mis on kooskõlas varem teatatud uuringuga (Schewel et al., 2017). Patofüsioloogiline mehhanism võib olla seotud DM ja/või HTN negatiivse mõjuga neerude autoregulatsioonile (Abuelo, 2007). AS-i patsientidel, kellel on ravimitega kontrollitud või kontrollitud HTN, võib RAAS-i ülemäärase aktiveerumise ja aferentse arteriooli resistentsuse vähenemise tõttu tekkida pöördumatu neerukahjustus (Rieck et al., 2012). Veelgi enam, DM-ga AS-i patsiendid ei esine mitte ainult rohkem väljendunud metaboolse sündroomiga, vaid ka üldise ateroskleroosi esinemissageduse suurenemisega (Banovic et al., 2019). Kuigi Scheweli et al. (2017) ei leidnud tõendeid DM mõju kohta haiguse esinemissageduseleäge neerukahjustus(AKI), näitasid nende andmed AKI arvuliselt suurenenud esinemissagedust raske neerupuudulikkusega (eGFR) diabeediga patsientidel.<30 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" ).="" a="" meta-analysis="" by="" mina="" et="" al.="" (2017)="" showed="" that="" dm="" was="" associated="" with="" increased="" aki="" and="" one-year="" mortality="" after=""> (Transkateeter aordiklapi vahetus). Üldiselt on mõistlik väita, et taastumise määrneerudfunktsioonion diabeetikutel ja/või hüpertensiivsetel patsientidel madalam võrreldes varasemate uuringutega.

Okoh jt. (2019) leidsid, et naissugu, algtaseme maksafunktsiooni häired ja operatsioonieelne vasaku vatsakese väljutusfraktsioon on seotud kohese languse või paranemiseganeerudfunktsioonineerufunktsiooni häirega patsientidel. Andmed aordi transkateetri klappide paigutuse (PARTNER) 1 katsest ja registrist, mille on esitanud Boehar et al. (2017) näitas, et naiste sugu ja vasaku vatsakese algmass ennustavad langust või paranemistneerudfunktsiooni. Mitme muutujaga logistiline regressioon eelmises Azarbali jt uuringus. (2019) leidsid, et mõõdukas kuni raske kopsuhaigus, eGFR<50 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" and="" previous="" aortic="" valve="" surgery="" are="" the="" independent="" predictors="" of="" acute="">neerudtaastumine, while patients with DM, baseline anemia, and STS>6.1 arendab tõenäoliselt AKI. Kuigi kaasatud populatsioon oli erinev, tuvastas meie uuring neli sõltumatut eGFR-i paranemise ja vähenemise ennustajat diabeetikutel ja hüpertensiivsetel patsientidel. Oleme leidnud, et LVEF, algtaseme eGFR ja planeerimata CPB väiksem esinemissagedus võivad viidataneerudfunktsiooni.

Meie uuring näitas, et madalama LVEF-iga patsiendid võivad tõenäoliselt paranedaneerudfunktsioonipärast TAVR-i (Transkateeter aordiklapi vahetus). See leid toetab kontseptsiooni, et pärast rõhu järelkoormuse vabanemist LVEF taastub ja neerude madal perfusiooni olek elimineeritakse. Seetõttu võib täheldada, et madalama LVEF-iga patsientidel oli paranemise levimus suuremneerudfunktsiooni. Meie tulemused on sarnased eelmiste tulemustega. Madalama eGFR-iga patsientidel tekkis tõenäolisemneerudfunktsiooniparanemine ja kõrgemad STS-skoorid võivad suurendada riskineerudfunktsioonivigastus (Azarbal et al., 2019). Seega TAVR-i kliiniline vältimine (Transkateeter aordiklapi vahetus)nendes rasketesneeruddüsfunktsioonpatsiendid ei pruugi olla mõistlikud, arvestades tohutut paranemispotentsiaali selles kõrge riskiga rühmas. Lisaks on mõistlik, et TAVR-i ajal on planeerimata CPB väiksem esinemissagedus (Transkateeter aordiklapi vahetus)protseduur võib aidata taastudaneerudfunktsiooni. Planeerimata CPB on üks rasketest protseduurieelsetest komplikatsioonidest, mis on seotud AKI-ga pärast südameoperatsiooni (Fischer et al., 2002). Vere kokkupuude mitte-endoteliaalse vooderdusega pindadega CPB ajal võib esile kutsuda süsteemse põletikulise reaktsiooni, koagulopaatiat, hemodilutsiooni, trombiini teket, põletikureaktsiooni ja operatsioonijärgset verejooksu, mis põhjustab vähenemist.neerudfunktsiooni(Thongprayoon et al., 2015).

Käesoleva uuringu tulemused näitasid seost languse vahelneerudfunktsioonimuutused ja suurem suremus diabeetikutel ja/või patsientidel, kellele tehti TAVR (Transkateeter aordiklapi vahetus). Eelmine uuring Okoh jt. (2019) näitasid, et haiglaravi, 30-päevane ja üheaastane suremus oli seotud vähenenudneerudfunktsioonioluliselt muuta. Meie uuring kinnitas, et diabeetikutel ja/või hüpertensiivsetel patsientidel püsis kahjulik mõju kõikide põhjuste ja kardiovaskulaarsele suremusele.

See uuring on retrospektiivne ühe keskuse uuring, mille patsientide arvus on suured erinevused (93 vs. 117 vs. 32 patsienti) ja seetõttu on sellises uuringus siiski teatud piirangud. Patsiendid, kelle eGFR algväärtus on<15 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" and="" those="" on="" dialysis="" were="" excluded="" from="" the="" present="" study="" because="" the="" fluctuations="" in="" egfr="" of="" these="" diabetic="" and/or="" hypertensive="" patients="" were="" not="" accurate.="" the="" present="" study="" only="" considered="" an="" immediate="" improvement="" change="" as="" improved="" or="" declined="">neerudfunktsioonieGFR-i muutus, mis on määratletud tühjenemise eelse väärtusega. Meie uuringus ei arvestatud pikaajalist jälgimist, mis oleks olnud väärtuslik edasiseks uurimiseks, et näha, kas see püsib ka pikemas perspektiivis. Uuring ei ole tõenäoliselt piisava võimsusega, et tuvastada erinevusi mõnedes kliinilistes tulemusnäitajates paranenud või halvenenudneerudfunktsioonirühmades võrreldes rühmaga, kes ei kogenud muutusi piiratud arvu patsientide puhul. Veelgi enam, retrospektiivse uuringuna ei registreeritud andmebaasides antihüpertensiivset ja diabeedivastast ravi, hemoglobiini Alc-d ega verekontrolli olukorda. Kasutasime paranenud või vähenenud eGFR-i kliiniliselt tähenduslikku määratlust; kuid VARC määratlusena võib kasutada ka muid määratlusi, nagu seerumi kreatiniini absoluutne tõus või langus 0,3 mg/dl (Kappetein et al, 2012).

Taastumise sagedusneerudfunktsioonidiabeetilistel ja/või hüpertensiivsetel raske sümptomaatilise AS patsientidel on madalam kui mittediabeetilistel ja mittehüpertensiivsetel patsientidel. Peaaegu 40 protsenti diabeetikutest ja/või hüpertensiivsetest patsientidest kogevad pärast TAVR-i vahepealset paranemist. (Transkateeter aordiklapi vahetus). Neerufunktsiooni langusega patsientidel on suremus halvem, peamiselt kardiovaskulaarse suremuse korral.