Tekkiva nefrektoomia roll V astme nüri neeruvigastuste puhul

Märksõnad: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

John D. Ehrhardt Jr. ja Adel Elkbuli

Taust

Kaheksa kuni 10% kõhuorganite vigastustest on põhjustatud neerutraumast[1]. Enamiku neeru rebendite kaasaegne juhtimine on meditsiiniline. Patsiendid, kes on hemodünaamiliselt stabiilsed või reageerivad mahu taaselustamisele, võivad olla vaatlus- või endovaskulaarse ravi kandidaadid isegi siis, kui neil on Ameerika Traumakirurgia Assotsiatsioon (AAST) IVand Vlesions (tabel 1)[2], mis hõlmavad renovascular com-lubadust ja purunenud neere [3]. Vaatlus hõlmab kõhupiirkonna jadauuringuid, lühiajalisi hemoglobiini mõõtmisi (iga 4-6 tunni järel) ja mahu taaselustamist. Endovaskulaarne ravi hõlmab kõige sagedamini aktiivse neeruanuma ekstravasatsiooni selektiivset kateteriseerumist ja angioembolisatsiooni [4]. Arvestades neid suundumusi, stsenaariume, kus patsiendid läbivad ägedaidnefrektoomiaOn muutunud haruldaseks ja tähelepanuväärseks. Pres-ent seeria toob esile 2 patsienti, kes läbisidnefrektoomiapärast nüri neerutrauma kogemist. Sellistel juhtudel teavitab tavapärasest mittekirurgilisest juhtimisest kõrvalekaldumine arutelu kliiniliste stsenaariumide üle, mille puhulnefrektoomiavõib olla kasulik, kui seda tehakse kiiresti või esilekerkivalt. Väga valitud juhtudel on ägenefrektoomiapärast rasket nüri traumat võib olla elupäästev ja tegelikult vähendada patsiendi haigestumuse ja suremuse riski.

cistanche võib ravida neeruhaigusi ja parandada neerufunktsiooni

Juhtumi aruannete juhtum 1

Terve 18-aastane mees esitles end meie traumakeskusele pärast lööki vasakule tiivale Ameerika jalgpallimängu ajal. Saabumisel oli tal Glasgow Coma Scale (GCS) skoor 15, oli normotensiivne, küllastus hästi toa õhus ja normaalses siinusrütmis südame jälgimisel. Tema peamine sümptom oli isoleeritud vasakpoolne valu ja tal oli ainult minimaalne kõhu hellus ilma kõhukelmete tunnusteta. Algselt kõhu ja vaagna kompuutertomograafia (CT) näitas rebenenud, anterolateraalselt nihkunud vasakut neeru, millel oli seotud perinefeeriline hematoom, mis mõõdeti maksimaalse läbimõõduga 10,5 cm (joonis 1). Aktiivse ekstravaseerimise kohta tõendeid ei olnud. Kuigi patsient oli hemodünaamiliselt stabiilne, õigustasid tema pildistamistulemused trauma intensiivravi osakonda (ICU) lubamist seeriaviisiliste hemoglobiini mõõtmiste ja ab-dominaalsete uuringute jaoks. Tema hemoglobiini väärtused langesid üleöö 14 g/dl-lt 8,5 g/dl-le ja tema baaspuudujääk halvenes -8-ni. Kõhu ja vaagna korduv CT 5-minutilise de-laysiga näitas purustatud vasakut neeru. Perinefriline hematoom oli kasvanud maksimaalseks läbimõõduks 15 cm ja seal oli segmentaalne arteri lahkamine, kontrastne ekstravasatsioon vasakult neerupediklilt ja hemoperitoneum. Üleöö oli patsiendil tekkinud ka tahhükardia ja järk-järgult süvenev, hajus, kõhukelme kõhuvalu. Arvestades tema äsja ägedat kõhtu, kasvavat tahhükardiat hoolimata kristalloidide ja veretoodete manustamisest ning tema vasaku neerukahjustuse radiograafilist arengut vaskulaarse kompromissiga, viidi patsient operatsiooniruumi (OR). Uuriv laparotoomia näitas hemoperitoneumi ja Il retro-kõhukelme hematoomi tsooni vasaku neeru peal. Neeru veresoonte vaskulaarne kontroll saadi mediaalselt vasakule madalamale mesenteriaalsele veenile. Edasine retroperitoneaalne kokkupuude saavutati vasaku mediaalse vistseraalse pöörlemise (Mattoxi manööver) kaudu vasakulenefrektoomiavasaku neerupealise säästmisega. Ülejäänud uuring oli negatiivne ja patsiendi kõht niisutati ja viidi läbi fassaaduse esmane sulgemine. Ta sai vereülekande 5 ühiku pakitud punastest verelibledest.

Tabel 1. AAST Revised 2018 neerukahjustuste hindamise skaala [2].	Tabel 2. Nefrektoomia juhtumite võrdlus.

Pärast operatsiooni paranes patsiendi seisund märkimisväärselt ja ta vabastati haiglast 5. päeval. Tema kreatiniini tase saabumisel oli 1,3, jõudis operatsioonijärgsel päeval 1,8-ni ja lahenes 1,2-ni heakskiidul. Ta ei vajanud haiglaravi või järelkontrolli ajal hemodialüüsi. Tema edasised taastumis- ja järelvisiidid traumakliinikus olid lihtsad.

Joonis 1. Patsiendi kompuutertomograafia angiograafia skaneeringud 1. juhtumis.Aksiaalne vaade (A) näitab suurt vasakut perinefaarset hematoomi (valge nool). Koronaalvaade (B) näitab vasaku retroperitoneaalse hematoomi täielikku ulatust, samuti hemoperitoneumi, mida tõendab perihepaatiline vaba vedelik (punane nool).

Joonis 2. 2. juhtumi patsiendi kontrastsusega täiustatud kompuutertomograafia skaneeringud.Aksiaalne vaade (A) näitab vasaku neeru devaskulariseerimist, välja arvatud väike segment, mida tõenäoliselt tarnib lisavarustusharu (valge nool), Koronaalvaade (B) näitab vasaku retroperitoneaalse hematoomi täielikku ulatust, kusjuures hemoperitoneum üle ülakõhu (punane nool) Märkus: See leid korreleerub patsiendi positiivse fokusseeritud hinnanguga sonograafiaga traumaeksamil splanenaalses aknas saabumisel.

Kohtuasi 2

Terve 21-aastane naine esitles meie traumakeskust üleviimisena haiglavälisest haiglast. Muret tekitas splenic vigastus, sest ta oli osalenud maastikusõiduki õnnetuses ja visati kõrvalistmelt välja. Saabumisel oli tema GCS-i skoor 15 ja ta oli tahhükardia 115 bpm-ni. Ta oli normotensiivne, küllastus hästi toaõhus ja tal oli tugev kõhuvalu ja vasakpoolne ülemine ja madal-er-jäseme valu ortopeedilistest vigastustest. Tema kõhuõõne uurimine oli märkimisväärne vasakpoolse kõhu helluse ja vabatahtliku valvega. Keskendunud hinnang sonograafiaga trauma (FAST) uurimisel vasaku ülemise kvadrandi näitas tagasihoidlikku vaba vedelikku splenorenal win-dow. Laboratoorsed analüüsid olid olulised hemoglobiini puhul 8,9 g/dl ja baaspuudujäägi puhul -8. Enne patsiendi ülekandumist oli tema hemoglobiin 11 g/dl, mis toetas otsust alustada vereprodukti vereülekannet. Õnneks võimaldas patsiendi hästi kompenseeritud hemodünaamiline staatus täiendavat hindamist. 5-min viivitustega kõhu ja vaagna kontrastne CT näitas purustatud vasakut neeru, millel oli aktiivne neeruarteri ekstravasatsioon, täielik neeru devaskularisatsioon ja suur perinefriline hematoom (joonis 2). Sekkuv radioloogia (IR) sekkus, kuid enne nende sekkumise alustamist muutus patsient hüpotensiooniga tahhükardiaks 130 bpm-ni, mis ei reageerinud vereprodukti vereülekandele, mis teavitas tekkiva laparotoomia otsust. Operatsioonisiseselt oli mõningane läbimurdeline hemoperitoneum, kuid patsiendi põrn ja muu kõhu sisikond olid vigastamata. Pingeline retroperitoneaalne hematoom sisestati mediaalsesse madalamasse mesenteriaalsesse veeni, trombid evakueeriti ja neeruanumad olid õmblustega ligeeritud. Patsiendi murdunud vasak neer eemaldati, tema kõhtu uuriti süstemaatiliselt täiendavate vigastuste suhtes ja tema kõhu fassaad suleti lõpuks peamiselt. Pärast operatsiooni taaselustati patsient Trauma ICU-s ja tema atsidoos (mis jõudis baaspuudulikkuse -12-ni) ja ägeda verekaotuse aneemia paranes. Ta sai kokku 5 ühikut veretoodete komponente. Ta eemaldati päev pärast operatsiooni ja vabastati 4 päeva hiljem. Ambulatoorne järelkontroll meie traumakliinikus näitas, et ta oli täielikult taastunud. Ta ei vajanud haiglaravi või järelkontrolli ajal hemodialüüsi. Ta jätkas ambulatoorse ortopeedilise ravi saamist meie keskuses rohkem kui 1 aasta ja oli muidu funktsionaalne, tervislik ja tal ei olnud rutiinse laboratoorse analüüsi jaoks ebasoovitavat neerufunktsiooni häiret.

cistanche võib ravida neeruhaigusi ja parandada neerufunktsiooni

Arutelu

Käesolevas seerias tuuakse välja 2 isoleeritud, kõrgekvaliteedilise, nüri neerutrauma juhtumit (tabel 2). Selle seeria patsiendid saabusid normaalsete eluliste tunnustega, kuid halvenesid, šoki ja halvenenud kõhuõõne uuringutega. Mõlemad ei reageerinud vedelikele ja vajasid mitme veretoote ülekandmist. Otsus opereerida põhines sellel, kui kiiresti need patsiendid muutusid kliiniliselt ebastabiilseks vaatamata jätkuvale mahu taastamisele.

Kaasaegne tõenduspõhine neeruvigastuste ravi on suures osas keskendunud kas mittekirurgilise ravi või IR-i võimsusele. Viimane kirjandus on täis neerutrauma endovaskulaarse ravi edusammude kirjeldusi[5,6]. Üldiselt ravitakse ainult umbes 8% kõigist neerutraumaga patsientidestnefrektoomia[7]. Kuna piir laieneb endovaskulaarsete meetodite puhul, on endiselt oluline täiendavalt selgitada ja arutada, milliseid juhtumeid tuleks kirurgiliselt ravida. Nendel põhjustel on raske neerutrauma kirurgiline otsuste tegemine dünaamiline, nüansirikas ja keeruline. Mõlemal siin esitatud juhul oli IR kättesaadav võimalikuks angioemboliseerimiseks ja osales nende juhtumite arutamisel. Kuid arvestades nende patsientide halvenemise kiirust, hemorraagilise šoki ja ägeda kõhu tunnustega, nõustus IR-meeskond kirurgilise juhtimisega angioemboliseerimise endovaskulaarse lähenemisviisi üle.

Teatud tingimustel võib uuriv laparotoomia olla kõige ohutum manööver AAST IV ja V neeruvigastustega patsientidele, kes ei reageeri või kellel on ainult mööduv vastus mahu taaselustamisele. Maailma Erakorralise Kirurgia Seltsi (WSES) ja AAST 2019. aasta neeru- ja uroloogilise trauma praktika juhised tõid välja tõendid selle kohta, millal operatsioon on soovitatav (tabel 3)[8]. Sellesse alamkategooriasse kuuluvad patsiendid, kes on hemodünaamiliselt ebastabiilsed või ei reageeri veretoodete ülekandele, samuti raske, kontrollimatu renvaskulaarse verejooksuga patsiendid. Mööduvad reageerijad võivad olla ka ägeda perioodi jooksul operatsiooni kandidaadid. See patsientide alarühm võib reageerida mahu taaselustamisele antud, veel määratlemata intervalliga, kuid WSES-AAST kirjanduse määratluse kohaselt ei peeta neid kliiniliselt piisavalt stabiilseks vaatluse või IR-protseduuride jaoks.

Hilinenud kirurgilist parandamist tuleb kaaluda neeruvaagna leketega patsientidel, kes ei ole endoskoopilisele ravile alluvad. Mõnel juhul võib neeru devaskularisatsioon põhjustada düsreguleeritud reniini-angiotensiini-aldosterooni tagasisidet, mis põhjustab lakkamatuid hüpertensiivseid hädaolukordi. Mõnikord võivad need juhtumid olla nõrgad, et neid hallata ilmanefrektoomia, eriti kui need esinevad täiskasvanutel, kellel on muud kardiovaskulaarsed kaasnevad haigused.

cistanche võib ravida neeruhaigusi ja parandada neerufunktsiooni

Trauma näidustuse määratleminenefrektoomiaeeldab, et vigastusmuster on selgelt piiritletud või et esineb isoleeritud neerutrauma. Kui patsientidel on hemoperitoneum ja rasked vasaku neeru vigastused üldiselt, on loomulik mure sellega seotud splenic kahju. Isegi patsientidel, kellel ei ole kaasnevaid kõhu vistseraalseid vigastusi, võib raske nüri neerutrauma tekitada kliinilisi ja radiograafilisi märke, mis viivad kirurgid OR-i. Suurt perinefaarset hematoomi võib pidada positiivseks KIIRE uuringuga splenorenaalses vaates. Traumaatilised häired või olemasolev katkemine Gerota eesmises neerufassaadis võib dekompresseerida retroperitoneaalse tampooni laieneva perinefaarse hematoomiga [9]. Sellest tulenev retroperitoneaalne hematoomi leke tekitab hemoperitoneumi, mis kujutab endast jätkuvat verejooksu suuremasse ruumi. See võib kaasa aidata šoki ja peritoniidi süvenemisele, mida peetakse tegutsemiseks mõjuvaks põhjuseks.

Erilist tähelepanu väärib laastava neerukahjustuse operatsioonisisene avastamine. Mõned patsiendid viiakse enne kompuutertomograafia saamist ägeda kõhu ja hemodünaamilise ebastabiilsusega RAVI-sse ägeda kõhu ja hemodünaamilise ebastabiilsusega. Juhtumid tekivad ka karmides kliinilistes tingimustes, kus täiustatud pildistamine ei ole kättesaadav. Klassikaline diktaat on uurida kõiki läbitungivaid II.l retroperitoneaalseid hematoome, kuid teha seda ainult nüri trauma korral, kui kahjustused on pulsatiilsed või laienevad[10]. Vasak mediaalne vistseraalne pöörlemine Mattoxi manöövriga tagab vasaku neeru kokkupuute; parem neeru kokkupuude saavutatakse parema mediaalse vistseraalse pöörlemise kaudu, mida tuntakse Cattell-Braaschi manöövrina [11,12]. 2019. aasta WSES-AAST neeru- ja uroloogiliste trauma suunistes on öeldud, et neeru devaskulariseerumise korral ei ole elujõulise neeru omamine märk ägedas keskkonnas tegutsemisest. Siiski, a, aganefrektoomiasee on õigustatud, kui purunenud neer avastatakse intraoperatiivselt. Mõnel juhul võib kaasnevate vistseraalsete vigastuste esinemine olla saastumise allikaks ja säilitatud devaskulaarse lapse-ney jätmine võib olla retroperitoneaalse abstsessi nidus.

Kriitilise hoolduse seisukohast ei ole traumapatsiendi juhtimine, kellel on säilitatud, devaskulaarne neer, riskivaba. M- ja V-klassi vigastuste puhul, mida juhitakse ilma operatsioonita, on õigustatud probleem jätkuva verejooksu või rebleedingu potentsiaal. Neid patsiente saab hoolikalt jälgida seeriaviisiliste lühiajaliste hemoglobiini ja hematokriti mõõtmistega. Moodulil võib olla oma roll, minimaalselt invasiivne, pidev hemoglobiini seiretehnoloogia, nagu Masimo süsteem[13]. Jällegi võib kontrollimatu hüpovoleemia stress elustamise faasis kahjustada neerufunktsiooni patsiendi ülejäänud üksildases neerus.

Purunenud neeru säilitamine võib samuti soodustada patsiendi uriinilekete või urinoma tekkimist, suurendades sepsise riski. Üldiselt tuleb kuseteede lekkeid parandada stentidega või suunata need asjakohaselt IR-i ja uroloogia poolt pakutavate äravoolutorudega [14]. Nende tüsistuste hilinenud äratundmine ja kontroll võib sepsist halvendada. Sellele võivad järgneda äge respiratoorse distressi sündroom ja multiorganiseeritud düsfunktsioon. Sepsise ravi nõuab laia spektriga antibiootikumide kasutamist, millest mõned on nefrotoksilised, ja seda tuleks mõistlikult kasutada patsientidel, kellel on ainult üksildane funktsionaalne neer. See on veelgi olulisem patsientidel, kellel on mitu meditsiinilist kaasnevat haigust, näiteks geriaatrilised isikud, kes on Kõige kiiremini kasvav traumapatsientide alamhulk Ameerika Ühendriikides [15].

Raske neerutrauma mittekirurgilise juhtimisega seotud võimalikke tüsistusi tuleks võrrelda haigestumusega.nefrektoomia. Üldiselt kujutab laparotoomia endast omast riski kirurgilise koha infektsiooni ja tulevase hernia moodustumise tekkeks. Lühi- ja pikaajaline ambulatoorne uroloogiline ravi peaks olema prioriteet patsientidele, kes vabastatakse pärastnefrektoomia.

cistanche võib ravida neeruhaigusi ja parandada neerufunktsiooni

Järeldused

AAST IV ja V astme neeruvigastuste juhtimises domineerib arstiabi vaatluse, mahu taaselustamise ja mõnikord angioemboliseerimisega. Patsientidel, kes on ägedalt ebastabiilsed, reageerivad ajutiselt veretoodete ülekandele või kellel tekib äge kõht, on laparotoomial endiselt rollnefrektoomia.Nefrektoomiavõib olla vältimatu olukordades, kus ebastabiilsed verejooksuga patsiendid viiakse otse operatsioonisüsteemi ja intraoperatiivselt tuvastatakse reovaskulaarse häire häired. Käesolevas sarjas oleme kirjeldanud kahte traumajuhtumitnefrektoomianoortel täiskasvanutel, kellel olid šoki süvenemise tunnused. Rahuldavad tulemused on tingitud intensiivsest seirest, mille lõplik ravi pärast nende kliinilist halvenemist on vähe või üldse mitte viivitanud. Endovaskulaarne ravi mängib nendel juhtudel jätkuvalt olulist rolli. Neerukahjustustega patsientide ravi jaoks on oluline teada, millal muutuda mittekirurgilisest ravist kirurgiaks. Enamikul traumapatsientidel on haigestumus, mis on seotudnefrektoomiaon seotud ebapiisava mahu taaselustamise või viivitustega vigastuse lõplikul kontrollimisel. Käesoleval juhul järgnes kiirele elustamisele ja kirurgilisele sekkumisele lihtne taastumine, ilma et oleks vaja hemodialüüsi. Kirurgid ja interventsionistid jätkavad koostööd, et pakkuda kõrgeima kvaliteediga ravi neerutraumaga patsientidele, kellel on mitmekesine vigastuste spekter, mis kõik vajavad tahtlikku ja kohandatud hooldust.

cistanche võib ravida neeruhaigusi ja parandada neerufunktsiooni

Viited:

1. Ertich T, Kitrey ND. Neerutrauma: praegune parim praktika. Ther Adv Urol 2018;10(10):295-303

2. Keihani S, Rogers DM, Putbrese BE jt. Ameerika Trauma neerukahjustuste hindamise kirurgia assotsiatsioon: 2018. aasta ümbernägemiste mõju vigastuste ümberklassifitseerimisele ja verejooksu sekkumiste ennustamisele. J trauma äge hooldus Surg 2020;88(3)357-65

3. Petrone P, Perez-CavoJ, Brathwaite CEM jt Traumaatilised neerukahjustused: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. IntJ Surg. 2020;74:13.21

4. Johnsen NV, Betzold Rd, Guillamondegui OD jt. Tahkete elundite vigastuste kirurgiline juhtimine Surg Cin North Am.2017;97(5):1077-105

5. Lanchon C. Fiard G ArnouxV, et al. Highgrade nüri neerutrauma: operatsiooni ennustajad ja konservatiivse juhtimise pikaajalised tulemused. Tulevane ühekeskuseline uuring. J Urol 2016;195(1):106-11

6.McCombie SP, Thyer I, Corcoran NM jne. Neerutrauma konservatiivne juhtimine: kirjanduse ülevaade ja praktiline kliiniline suunis Austraaliast ja Uus-Meremaalt.BJU Int.2014;114(Suppl. 1):13-21

7. Keihani S, Xu Y, Presson AP jt. Kõrgekvaliteedilise neerutrauma kaasaegne juhtimine: Ameerika traumade kirurgia assotsiatsiooni tulemused Urogenitourinary Trauma uuringust. J trauma äge hooldus Surg 2018;84(3):418-25

Märkus:ülaltoodud ei ole täielik viiteloend