Ravimiravi nõrgenenud neerufunktsiooniga patsientidel

lisateabe saamiseks:Ali.ma@wecistanche.com

ADEEM AZHAR jt

Klõpsake Cistanche'i mõjude kohta neeruhaiguste korral

Neerukahjustusvõib vähendada ravimite eritumist ja suurendada ravimi kõrvaltoimete riski. Käesolevas artiklis käsitletakse tegureid, mida tuleb kaaluda ravimite väljakirjutamisel patsientidele, kellel on vähenenudneerufunktsioonvõi äge neerukahjustus.
Neerud mängivad inimese tervises üliolulist rolli, nende funktsioonid ulatuvad vererõhu reguleerimisest ja elektrolüütide tasakaalustamisest kuni D-vitamiini aktiveerimiseni ja uriini tootmiseni.

Patsiendi seisundit võivad vähendada mitmed teguridneerufunktsioon, sealhulgas haigusseisundid, nagu diabeet, hüpertensioon ja krooniline neerupõletik, koos kõrge vanusega. Tavaliselt välja kirjutatud ja käsimüügiravimid, nagu MSPVA-d, AKE inhibiitorid, prootonpumba inhibiitorid (PPI), diureetikumid ja antibiootikumid, võivad samuti vähendada.neerufunktsioon.

Vähendatudneerufunktsioontulemuseks on neerude kaudu erituvate ravimite aeglasem eliminatsioon, mis põhjustab vere taseme tõusu ja ravimi kõrvaltoimete (mida võib, kuid ei pruugi märgata), ägeda neerukahjustuse või haiglaravi riski suurenemist.

Nefrotoksilised ravimid

Nefrotoksilised ravimid on ained, mis on neerudele kahjulikud ja võivad potentsiaalselt põhjustada neerueelset, -sisest või -järgset neerukahjustust.1,2Neerueelse kahjustuse all mõeldakse neeru või glomeruli kahjustust, mis on tavaliselt põhjustatud neerude verevoolust. piiratud, intrarenaalne kahjustus on defineeritud kui kahjustus, mis on põhjustatud neerus toimuvast protsessist ja neerukahjustus on neerukahjustus, mis on põhjustatud kuseteede obstruktsioonist.1,2 Mõned näited nefrotoksilistest ravimitest ja ainetest on toodud tabelis. 1.

Narkootikumid, nagu MSPVA-d, võivad põhjustada pre-neerukahjustust ja neid tuleks vältida patsientidel, kellel on vähenenudneerufunktsioonkuna isegi lühikesed kursused võivad potentsiaalselt põhjustada ägedat neerukahjustust (AKI).neeru-perfusiooni all.2 Ravimite, nagu aminoglükosiidid või tsüklosporiin, toksiline toime neerutuubulitele on näiteks neerusiseste kahjustuste näide, nagu ka ülitundlikkusreaktsioonid.2 Antikolinergilised ravimid, nt amitriptüliin, võivad põhjustada neerukahjustust, kuna kusepeetus põies. .2 On üldtunnustatud, et kahjustusega patsientidel tuleks vältida nefrotoksiliste ravimite kasutamistneeru-funktsioonitagajärgedenaneeru-mürgisus võib osutuda surmavaks.3

Narkootikumide kogunemine

Kahjustatudneeru-funktsioon võib negatiivselt mõjutada ravimi eritumist, samuti ravimi imendumist, jaotumist ja kliirensit.4 Kui see vähenebneerufunktsioonkahtlustatakse, tuleb enne annuse muutmist vajava ravi määramist hinnata neerufunktsiooni algväärtust, kuna ravimi annustamisvead on kahjustusega patsientidel tavalised.neerufunktsioon.3,4 Probleemid, mis on seotud patsientidega, kes kannatavad vähenenudneerufunktsioonsaab potentsiaalselt ära hoida alternatiivmeditsiini kasutamise või annuse kohandamise kauduneerufunktsioon.3,4

Neerude kaudu vabanevate ravimite annuste muutmiseks võib kasutada mitmeid lähenemisviise, sealhulgas vähendada annust või pikendada ravimi annustamisintervalle.3,4 Näiteks pregabaliini ravimi omaduste kokkuvõttes (SmPC), mille leiate Electronic Medicines Compendium (www.medicines.org. Ühendkuningriik), märgitakse, et "kuna pregabaliini kliirens on otseselt proportsionaalne kreatiniini kliirensiga, tuleb neerufunktsiooni häirega patsientidel annust vähendada vastavalt kreatiniini kliirensile" ja tabel on ettekirjutajatele ette nähtud.

Alternatiivina, selle asemel, et vähendada annust patsientidel, kellel on vähenenudneerufunktsioon,võib määrata ka muud ravi. Näiteks linagliptiini määramine, mille annustamist ei mõjutaneerukahjustus, mitte teiste gliptiinide puhul, millel on madala annuse muutmise soovitusedneerufunktsioon.

Cistanche sobib hästineerufunktsioon

Ravimid, mis kaotavad efektiivsuse neerufunktsiooni languse korral

Mõnede ravimite efektiivsus on vähenenud, kuineerufunktsioonon vähenenud, sealhulgas tavaliselt välja kirjutatud ravimid, nagu tiasiiddiureetikumid. Näiteks indapamiidi ravimi omaduste kokkuvõte näitab, et patsientidel, kellel on raskeneerukahjustus(kreatiniini kliirens [CrCl] alla 30 ml/min), on ravi vastunäidustatud. Tiasiid ja sarnased diureetikumid on täielikult efektiivsed ainult siis, kuineeru-funktsioon on suhteliselt normaalne või vähesel määral kahjustatud. Nitrofurantoiin on CrCl puhul ebaefektiivne<45ml in,="" but="" the="" risk="" of="" adverse="" reactions="" is="">

Kuidas neerufunktsiooni arvutada?

Kõige sagedamini kasutatavad ja sagedamini arvutatud glomerulaarfiltratsiooni kiiruse (GFR) hinnangud ravimite annustamiseks pärinevad Cockcroft-Gault võrrandist.{1}} Väärib märkimist, et GFR-i hinnanguid võib oluliselt mõjutada patsiendi kehakaal. On mitmeid muid võrrandeid, näiteks dieedi muutmineNeerudHaigus (MDRD) hinnangulise GFR (eGFR) arvutamiseks, mis ei nõua kaalu mõõtmist. MDRD on kasulik GFR-i hindamiseks stabiilse kroonilise neeruhaiguse (CKD) korral, kuid see ei ole valideeritud ägeda neerukahjustuse (AKI), vanema või noorema vanuse, äärmuslike kaalude või ravimite annustamise korral. Krooniline neeruhaigus on jagatud viieks faasiks, mille alljaotus on 3. staadium, ning klassifitseeritakse GFR-i ja albumiini: kreatiniini suhte (ACR) alusel.7-8 Seda tööriista saab kasutada haiguse progresseerumise tuvastamiseks ja juhtimiseks.

Mitmete retrospektiivsete uuringute tulemused viitavad sellele, et MDRD võrrandi (eGFR) kasutamine Cockcroft Gault'i meetodi asemel viib sageli suuremate annuste määramiseni.9-10See on kõige märgatavam eakatel ja neil, kellel on äärmuslikud kehamass (kulturistid, lihaste kurnatuse häiretega inimesed, nõrgad eakad). Kõrge riskiga ja kitsa terapeutilise ulatusega ravimite või kõrge riskiga isikute puhul tuleks kasutada kõige konservatiivsemat arvu.11-12 Kõigile patsientide populatsioonidele ei ole universaalset ravimiannustamise meetodit.

BNF tsiteeribneeru-funktsiooni soovitused nagu eGFR ja enamikule noorema vanuse, keskmise kehaehituse ja pikkusega patsientide jaoks on see piisav. Peamine punkt, mida tuleb märkida nii vanematele inimestele kui ka madala riskiastmega ravimite väljakirjutamisel, soovitab BNF kasutada CrCl-i, st Cockcroft-Gault võrrandit.3

Cockcroft-Gault valem on näidatud joonisel 1; see on eelistatud hindamismeetodneeru-funktsioon ravimite annuste arvutamisel patsientidel, kellel onneerukahjustuskes on eakad või äärmusliku lihasmassiga. Kasutades näitena dabigatraani, näitab joonis 2, kuidas ravimi annustamissoovitused erinevad olenevalt sellest, kas kasutatakse eGFR-i või hinnangulist CrCl-d. Ettevaatus on vajalik, kui ravimit määratakse eakatele või äärmusliku kehakaaluga inimestele. Kasutades joonisel 2 toodud näidet, suureneb verejooksu oht, kui õige annus põhinebneeru-funktsiooni ei kasutata.

Kui suur on neerufunktsiooni languse korral väliste soovituste väljakirjutamise probleem?

Ravimitest põhjustatud nefrotoksilisus on kliinilises praktikas tõsine ja levinud probleem. Narkootikumid on potentsiaalselt 60 protsendil AKI juhtudest põhjuseks.13 Narkootikumidest põhjustatudneeru-häired esinevad sagedamini vähenenud patsientidelneerufunktsioonnäiteks üle 65-aastased patsiendid.13,14 Uuringus, milles osales 594 üle 65-aastast eGFR-iga patsienti<60ml in/1.73m2,="" wood="" et="" al.="" found="" that="" 25%="" of="" patients="" were="" prescribed="" medication="" that="" needed="" to="" be="" altered="" due="" to="" the="" level="" of="" each="" patient's="">neerufunktsioon.14 ​​Kokku leiti 70 ravimit, mis vajasid ülevaatamist, nende annuste muutmist või peatamist. Kõige rohkem vigu põhjustasid lipiidide taset langetavad ained (30 protsenti) ja AKE inhibiitorid/angiotensiini retseptori blokaatorid (26 protsenti), millele järgnesid tiasiidid (17 protsenti) ja osteoporoosi ravimid (14 protsenti). Autorid järeldasid, et arstid ei pruugi võtmise tähtsusest teadlikud ollaneeru-seda funktsiooni ravimteraapia määramisel arvesse võtta.

Värskem läbilõikeuuring, mille viisid läbi Wood et al. mille eesmärk oli uurida väljastpoolt antud soovituste määramist üle 65-aastastele patsientidele, kellel on vähenenud ravineerufunktsioonesmatasandi arstiabis.15 Selle patsientide rühma andmed registreeriti 80 üldarstipraksisest ja igas kategoorias tuvastati kaks ravimitüüpi, mida oli vaja vältida (metformiin, alendroonhape); vajas annuse vähendamist (gabapentiin/pregabaliin, simvastatiin); oleks ebaefektiivne, kui patsient oleks vähendanudneerufunktsioon(tiasiidid, nitrofurantoiin); või olid seotud sagedaste kõrvaltoimetega neerufunktsiooni languse korral (MSPVA-d, AKE inhibiitorid/angiotensiini retseptori blokaatorid). Selles uuringus leiti, et neerufunktsiooni langust ei arvestatud retseptide väljakirjutamisel ja soovitatud väljakirjutamise juhiseid (nt BNF) ei järginud 4–40 protsenti üle 65-aastastest patsientidest ja 24–80 protsenti üle 85-aastastest patsientidest, kuigi enamikul neist patsientidest tehti hiljuti neerufunktsiooni testid. Lõppkokkuvõttes võis see avaldada negatiivset mõju patsiendi ohutusele, suurendades tundlikkust nende ravimite suhtes, suurendades ravimite taset veres või muutes ravi ebaefektiivseks. Nendel juhtudel oleksid arstid võinud kas vähendada ravimit kasutavate BNF-i või ravimi omaduste kokkuvõtte soovituste annust või määrata alternatiivse ravi, et vähendada mis tahes kõrvaltoimete tõenäosust, mis võivad põhjustada patsiendile kahju.15

Narkootikumid ja äge neerukahjustus

AKI-d määratletakse kui järsku langustneeru-funktsioon, mis põhjustab seerumi kreatiniini ja muude jääkproduktide kontsentratsiooni tõusu.16 Hinnanguliselt kulub NHS-ile 620 miljonile naelsterlingile, AKI-d esineb 13–18 protsendil kõigist haiglaravi juhtudest.17 Tabelis 2 on loetletud riskitegurid, mis võivad soodustab indiviidi AKI-d.17 Mõned ravimid, näiteks MSPVA-d ja AKE inhibiitorid, võivad põhjustada AKI-d ja võivad muutuda kahjulikuks, kuineeru-funktsioon on kahjustatud. Neerude kaudu erituvad ravimid võivad koguneda kõrgele plasmatasemele, mis võib põhjustada toksilisust või veelgi süvendada negatiivset mõju neerudele.18,19 Meetmed AKI ennetamiseks kõige haavatavamatel inimestel, eriti nõrkadel eakatel, on loetletud tabelis. 3; need võivad olla abiks elamu- ja hooldekodudes elavatele inimestele.

Millised ravimid vajavad neerufunktsiooni languse korral kohandamist?

Tabelis 4.18, 20, 21 on toodud loetelu sagedamini välja kirjutatud ravimitest ja nende soovitatavast ravist neeruhaiguste korral. See loetelu ei ole ammendav, kuid annab aimu, milliseid otsuseid tuleks teha ja mida tuleks kaaluda seoses ravimiraviga. Kui pildistamiseks on vaja kontrastainet, tuleb rakendada täiendavaid ettevaatusabinõusid. Euroopa Urogenitaalradioloogia Selts on välja andnud selle kohta juhised, milles öeldakse, et teatud patsientide puhul tuleb metformiini manustamine katkestada 48 tundi enne kontrastaine kasutamist ja uuesti alustada 48 tundi pärast.22

Kuidas saab ravimi väljakirjutajatele meelde tuletada ravimiannuse kohandamist ja neeruhaiguste vältimist?

Arstid peaksid harjumuseks mõtlemaneerufunktsioon,eriti igale 65-aastasele või vanemale patsiendile, kui nad alustavad uut ravi või hindavad ravimeid. On ülioluline, et registreeritaks ajakohane CrCl. Üldpraktika kliinilise teabesüsteemis (CIS) saab kasutada mitmeid tööriistu, mis võivad aidata arstidel langetada sobivaid väljakirjutamisotsuseid.neerufunktsioon.Sisseehitatudneeru-EMIS ja TPP SystmOne kalkulaatorid täidavad ja kasutavad ideaalset kehakaalu. Samuti on olemas veebi-/rakendusepõhine kalkulaator, mida saab kasutada nimega MDCalc.23

Kroonilise neeruhaigusega patsientidele tuleks lisada kliiniline kood, mis hõlbustab nende tuvastamist lihtsa aruandega ja tagab nende regulaarse jälgimise kvaliteedi ja tulemuste raamistiku (QOF) raames. Patsiendi registritesse saab lisada tagasikutsumisi, kus on vajalik pidev jälgimine. Seejärel võib meeskonnaliige võtta vastutuse selle eest, et nende patsientidega ühendust võetakse ja vereanalüüse tehakse, et tagada ohutu ja tõhus retseptide väljakirjutamine.

Patsiendiregistrisse saab seadistada meeldetuletuse. See kuvatakse avakuval, kui patsiendikirjet külastatakse. Selle muutmine kõrge prioriteediga meeldetuletuseks võimaldab seda näha väljaspool perearstikabinetti asuvatele teenustele, näiteks väljaspool tööaega tegelevatele kliinikutele. Meeldetuletuste kasutamise puuduseks võib olla andmete kogunemine avaekraanile, mis võib põhjustada olulise teabe tähelepanuta jätmise. Soovitatav on lisada avakuvale ainult asjakohased ja kohaldatavad andmed ning eemaldada kõik, mida enam ei vajata. Sarnane võimalus on patsiendiplaanide kasutamine SystmOne'is. Need on kollased hüpikkastid, mis ilmuvad ekraani paremasse alanurka; need ilmuvad aga ainult siis, kui üksikkasutaja on need oma seadetes sisse lülitanud.

Otsustust toetavate vahendite kasutamisel on oma koht üldpraktikas. Sellise praegu saadaoleva tarkvara näidete hulka kuuluvad ScriptSwitch ja OptimiseRx. Need on integreeritud CIS-i ja on kasulikud ravimite väljakirjutajate teavitamiseks paljudest eelprogrammeeritavatest hoiatustest, sealhulgas retseptide väljakirjutamisest ravimvormist ja hoiatustest ravimite väljakirjutamisel kahjustusega patsientidele.neeru-funktsioonidkui on vaja annust kohandada või kui ravimid on vastunäidustatud ja need tuleb lõpetada. Need tööriistad tuginevad aga täpsele ja ajakohasele kodeerimisele. Teine tarkvaraprogramm on STOPP/START, mille saab integreerida SystmOne'i ja mis võib aidata ravimite ülevaatamist. Hoiatuse näide on patsient, kes saab pikaajaliselt digoksiini annuses üle 125 µg päevas ja eGFR on alla 30 ml/min/1,73 m2. Sellele protokollile pääseb juurde liitudes Frailty Organisation Groupiga.24

Cistanche tootedneerufunktsioon

Kokkuvõte

Ettevaatlik ja ettevaatus on vajalik ravimi väljakirjutamisel patsientidele, kellel on vähenenudneerufunktsioonsamuti eakatele/äärmusliku kehakaaluga inimestele. Toksilisuse riski vähendamiseks tuleks hinnata CrCl taseme hindamiseksneeru-funktsiooni. See peaks aitama otsustada ravimite väljakirjutamise/annustamise kohta ja abistama, kui ajutise (st AKI) või püsivalt vähendatud ravi korral on vaja ravimeid kohandada.neerufunktsioon.

Alates: "Ravimiravi patsientidel, kellel on vähenenudneerufunktsioon' kõrvalADEEM AZHAR jt

---Retsepti väljastaja veebruar 2019, prescriber.co.uk

Viited

1. Dashti-Khavidaki S et al. Silymariini potentsiaalne renoprotektiivne toime nefrotoksiliste ravimite vastu: kirjanduse ülevaade. J Pharm Pharm Sci 2012;15(1):112–23.
2. Rull G. Ravimite väljakirjutamineneerukahjustusteavet. Patsient. info. september 2016. Saadaval: https://patient.info/doctor/drug-prescribing-in-renal-impairment 3. Retsepti väljakirjutamineneerukahjustus. BNF 76. september 2018–märts 2019, lk 19–21.
4. Munar M, Singh H. Ravimiannuse kohandamine kroonilise neeruhaigusega patsientidel. Am Fam Physician 2007;75:1487–96.
5. Jones GRD. Hinnangu andmineneeru-funktsiooniravimite annustamisotsuste tegemiseks. Clinical Biochem Rev 2011;32(2):81–8.
6. Cockcroft DW, Gault MH. Kreatiniini kliirensi ennustamine seerumi kreatiniini põhjal. Nephron 1976;16:31–41.

7. Tervise ja hoolduse tippinstituut. Krooniline neeruhaigus täiskasvanutel: hindamine ja ravi. CG182. juuli 2014 (värskendatud jaanuar 2015). Saadaval aadressilt: https://www.nice.org.uk/guidance/cg182

8. Neeruhaigus: ülemaailmsete tulemuste parandamise (KDIGO) kroonilise neeruhaiguse töörühm. KDIGO 2012. aasta kliinilise praktika juhend kroonilise neeruhaiguse hindamiseks ja raviks. Kidney Int 2013;3(1):1–150.

9. Hellden A, et al.Neerudfunktsioonidabigatraani, gabapentiini ja valatsükloviiri hinnangud ja annustamissoovitused: andmete simulatsiooniuuring, mis keskendus eakatele. BMJ Open 2013;3(4):e002686. Saadaval aadressil: https://bmjopen.bmj.com/content/3/4/e002686
10. Cartet-Farnier E et al. MDRD või CKD-EPI võrrandi kasutamise tagajärjed hindamiseks Cockcroft-Gault võrrandi asemelneeru-funktsioonija ravimi annuse kohandamine eakatel patsientidel. Fundam Clin Pharmacol 2017;31(1):110–9.
11. Nyman HA, et al. Cockcroft-Gault võrrandi ja dieedi muutmise võrdlev hindamineNeerudHaiguse (MDRD) uuringu võrrand ravimite annustamiseks: Ameerika kliinilise farmaatsia kolledži nefroloogiapraktika ja uurimisvõrgustiku arvamus. Farmakoteraapia 2011;31:1130–44.
12. Spruill W et al. Hinnangulise glomerulaarfiltratsiooni kiiruse ja hinnangulise kreatiniini kliirensi võrdlus ravimite annustes, mis vajavad kohandamist eakatel patsientidel, kellel on langusneeru-funktsiooni. Am J Geriatr Pharmacother 2008; 6:153–60.
13. Shahrbaf F, Assadi F. Narkootikumidest põhjustatudneeru-häired. J Renal Inj Eelmine 2015;4(3):57–60.
14. Wood SI et al. Kas me doseerime oma eakatele esmatasandi arstiabis tõesti eritunud ravimitega üle? Int J Pharmacy Pract 2011;19 (lisa 2):38–64. Saadaval aadressilt: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ pdf/10.1111/j.2042-7174.2011.00147_1.x
15. Wood S et al. Ravimi väljakirjutamise soovituste rakendamine eakatel inimestel, kellel on vähenenudneerufunktsioon: läbilõikeuuring üldpraktikas. Br J Gen Pract 2018; 68 (670): e378–87.
16. Lafayette R. Äge neerukahjustus. BMJ parim tava. juuni 2018. Saadaval aadressil: http://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/83

17. Tervise ja hoolduse tippinstituut. Äge neerukahjustus: ennetamine, avastamine ja ravi. CG169. august 2013. Saadaval aadressil: https://www.nice.org.uk/guidance/cg169
18. Mõelge neerudele. Juhised ravimite optimeerimiseks ägeda neerukahjustusega patsientidel. Märts 2016. Saadaval aadressil: https://www.thinkkidneys.nhs.uk/aki/wp-content/uploads/sites/2/2016/03/Guidelinesfor-Medicines-optimisation-in-patients-with-AKI-final. pdf
19. NHS valikud. Äge neerukahjustus. aprill 2016. Saadaval aadressil: https://www.nhs.uk/conditions/acute-kidney-injury/
20. Electronic Medicines Compendium (eMC). Saadaval aadressilt: https://www.medicines.org.uk/emc
21. Neeruravimite andmebaas. Saadaval aadressil: https://renaldrugdatabase.com/
22. Euroopa Urogenitaalradioloogia Seltsi (ESUR) juhised. Saadaval aadressil: http://www.esur.org/guidelines/
23. MDCalc. Kreatiniini kliirens (Cockcroft-Gault võrrand). Saadaval aadressilt: https://www.mdcalc.com/creatinine-clearancecockcroft-gault-equation
24. Parendusakadeemia. Liitumine SystmOne Frailty Organisation Groupiga ja STOPP-protokolli allalaadimine. August 2015. Saadaval aadressil: http://www.improvementacademy.org/documents/Projects/ health_ageing/STOPP protsenti 20SystmÜks protsenti 20Kui protsent 20to protsenti 20Guide.pdf