Kas rasedusdiabeet suurendab ema neeruhaiguse riski? Rootsi rahvuslik kohordiuuring

Abstraktne

Taust Gestatsioonidiabeeti (GDM) seostatakse II tüüpi diabeedi (T2DM) ja südame-veresoonkonna haiguste suurenenud riskiga. Ei ole kindel, kas GDM on sõltumatult seotud kroonilise neeruhaiguse riskiga. Eesmärk oli uurida seost GDM ja ema kroonilise neeruhaiguse ning lõppstaadiumis neeruhaiguse (ESKD) vahel ning teha kindlaks, kas see sõltub progresseerumisest ilmseks T2DM-ks. Meetodid Rahvastikupõhine kohordiuuring koostati Rootsi riikliku registri andmete põhjal. Eelmine GDM-diagnoos oli peamine kokkupuude ja see kihistati vastavalt sellele, kas naistel tekkis pärast rasedust T2DM. Kasutades Coxi regressioonimudeleid, hindasime kroonilise neeruhaiguse (staadiumid 3–5), ESKD ja erinevate kroonilise neeruhaiguse alatüüpide (tuubulointerstitsiaalne, glomerulaarne, hüpertensiivne, diabeetiline jne) riski.

Klõpsake tsistanche kasulikkuse kohta neeruhaiguste korral

Peter M. BarrettID1,2*, Fergus P. McCarthy2, Marie Evans3, Marius Kublickas4, Ivan J. Perry1, Peter Stenvinkel3, Karolina Kublickiene3‡, Ali S. Khashan1,2‡ 1 School of Public Health, University College Cork, Cork, Iirimaa, 2 Iiri loote ja vastsündinute translatsiooniuuringute keskus, Corki ülikooli sünnitushaigla, ülikooli kolledž Cork, Cork, Iirimaa, 3 neerumeditsiini osakond, kliinilise sekkumise, teaduse ja tehnoloogia osakond (CLINTEC), Karolinska instituut, Karolinska ülikooli haigla, Stockholm, Rootsi, 4 sünnitusabi ja günekoloogia osakond, Karolinska ülikooli haigla, Stockholm, Rootsi ‡ KK ja ASK autorid panustasid sellesse töösse võrdselt ja ühised vanemautorid. * peter.barrett@ucc.ie

Järeldus

Naistel, kellel esineb GDM ja sellele järgnev T2DM, on suurem risk kroonilise neeruhaiguse ja ESKD tekkeks. Kuid GDM-diagnoosiga naistel, kellel ei arene kunagi ilmset T2DM-i, on samasugune risk tulevikus kroonilise neeruhaiguse/ESKD tekkeks kui neil, kellel on tüsistusteta rasedus.

Taust

Rasedusdiabeedi (GDM) esinemissagedus suureneb ja 2019. aastal võib GDM mõjutada hinnanguliselt 13 protsenti kõigist rasedustest maailmas [1]. Selle põhjused on mitmetegurilised, kuid nende hulka kuuluvad ema vanuse tõus, rasvumise suurem levimus rasedate naiste seas ja GDM-i diagnostiliste lävede alanemine [2]. Naistel, kes kogevad GDM-i, on suurem risk hilisema kardiovaskulaarse haigestumuse ja suremuse tekkeks [3], kuid GDM-i järgsete pikaajaliste neerude tagajärgede kohta on vähem teada. Krooniline neeruhaigus (CKD) on naiste seas väga levinud ja ennetatav tervisehäirete põhjus ning selle esinemissagedus on suurem nende seas, kellel esineb muid rasedusega seotud tüsistusi [4]. Lõppstaadiumis neeruhaigus (ESKD), kuigi see on suhteliselt haruldane, põhjustab ebaproportsionaalselt suurt haigestumuse ja enneaegse suremuse koormust [5]. Kuid vähesed uuringud on uurinud, kas GDM suurendab iseseisvalt ema kroonilise neeruhaiguse või ESKD riski [6–9]. Naistel, kellel esineb GDM, on 10-kord suurem risk haigestuda II tüüpi diabeeti (T2DM) [10] ja T2DM on kroonilise neeruhaiguse riskifaktor [2]. Kuid umbes pooltel GDM-diagnoosiga naistel ei teki kunagi T2DM-i. GDM-diagnoosiga naistel on rasedusele järgnevatel aastatel tõenäolisemalt püsivad endoteeli düsfunktsiooni markerid [11–13]. Seetõttu võib neil olla eelsoodumus mitmesugustele südame-veresoonkonna ja neeruhaigustele, võrreldes naistega, kellel oli raseduse ajal normoglükeemiline. Kuid siiani on tõendid, mis seovad varasemat GDM-i diagnoosi pikaajalise neerukahjustuse riskiga, olnud vastuolulised [4, 7, 14–18]. Selle uuringu eesmärk oli mõõta seost GDM ja sellele järgneva ema kroonilise neeruhaiguse ja ESKD riski vahel. Püüdsime kindlaks teha, kas see risk püsib paljude kroonilise neeruhaiguse alatüüpide puhul, sõltumata meditsiinilistest ja sünnitusabi kaasnevatest haigustest. Samuti püüdsime välja selgitada, kas see risk erines GDM-ga diagnoositud naiste seas vastavalt sellele, kas neil diagnoositi hiljem T2DM või mitte.

meetodid

Uuringu ülesehitus

Viisime läbi üleriigilise rahvastikupõhise kohortuuringu emade kohta, kes sünnitasid Rootsis ajavahemikus 01.01.87 kuni 31.12.12. Andmed saadi Rootsi meditsiinilisest sünniregistrist (MBR, asutatud 1973) ja kaasati naised, kui nende esimene sünnitus sündis 01.01.87 või hiljem, kui teave GDM-i diagnoosi kohta oli saadaval. MBR valideeriti 2002. aastal ja muutujate kvaliteeti peeti kõrgeks [19]. MBR-i teave seoti Rootsi riikliku patsientide registri (NPR) ja Rootsi neeruregistri (SRR) andmetega kuni 31.12.13, et tuvastada need, kellel tekkis jälgimise ajal krooniline neeruhaigus või ESKD. NPR sisaldas teavet statsionaarsete vastuvõttude kohta alates 1964. aastast ja ambulatoorsete ülevaadete kohta alates 2001. aastast. SRR sisaldas teavet ESKD diagnooside kohta alates 1991. aastast ja kroonilise neeruhaiguse (staadium 3–5) kohta alates 2007. aastast. SRR registreeris peamiselt kroonilise neeruhaigusega patsientide ambulatoorseid visiite pärast eGFR-i saavutamist<30ml in/1.73m2="" (i.e.="" stage="" 4–5="" ckd).="" however,="" nephrology="" units="" are="" also="" encouraged="" to="" include="" patients="" who="" are="" earlier="" in="" the="" course="" of="" their="" disease="" (egfr="" 30-60ml/min/1.73m2,="" i.e.="" stage="" 3="" ckd),="" but="" this="" is="" not="" mandatory.="" the="" registers="" were="" linked="" using="" unique="" anonymized="" serial="" numbers="" (lpnr)="" which="" were="" derived="" from="" each="" participant's="" personal="" identification="" number="" before="" the="" research="" team="" received="" the="" data.="" information="" from="" the="" swedish="" death="" register="" and="" migration="" register="" was="" also="" used="" to="" censor="" women="" who="" died="" or="" emigrated="" during="">

Püüdsime kaasata algtasemele terve elanikkonna, et vähendada kaasuvate haigustega seotud segadust. Naised jäeti uuringu alguses välja, kui neil oli raseduseelseid haigusseisundeid, mis võivad suurendada kroonilise neeruhaiguse/ESKD riski. Kasutasime MBR-i ja NPR-i, et tuvastada ja välistada naised, kellel esinesid esimese sünnituse kuupäeval või enne seda järgmised kaasuvad haigused: eelnev krooniline neeruhaigus/ESKD, südame-veresoonkonna haigus (CVD), krooniline hüpertensioon, süsteemne erütematoosluupus, süsteemne skleroos, koagulopaatiad. , hemoglobinopaatiad või vaskuliidid. Samuti jäeti välja naised, kellel diagnoositi algtasemel diabeet (1. või 2. tüüp), mis oli MBR-is või NPR-is diagnoositud esimese sünnituse kuupäeval või enne seda, kuna neil naistel ei saanud vaikimisi GDM-i areneda. andmestiku sees (S1 joonis). Jätsime välja naised, kellel oli rasedusaegne mitmikrasedus, ebausutava sünnikuupäevaga sünnitus ja ebausutava sünnikaaluga sünnid. Kasutasime kolme ICD-kodeerimise iteratsiooni, et tuvastada naisi, kellel oli raseduseelne haigus; ICD-8 kodeerimine (1973–1986, kasutati varasemate diagnooside kontrollimiseks NPR-st ja MBR-ist algtasemel), ICD-9 kodeerimine (1987–1996 kaasa arvatud) ja ICD-10 kodeerimine (1997). edasi). Uuringus kasutatud ICD koodide loetelu on saadaval S1 tabelis.

Rasedusdiabeet

GDM was the main exposure of interest and was based on ICD-coded diagnosis in the MBR or NPR. ICD coding for GDM was only available from 1987 onwards (ICD-9 code 648W, ICD-10 code O244), hence the study was restricted to women whose first birth occurred during or after 1987. In Sweden, there has been a lack of consensus regarding screening regimes for GDM. Antenatal care is organized across 43 different Maternal Health Care Areas (HCAs). Some MHCAs apply universal screening of GDM to all pregnant women and other regions use a selective approach based on particular risk factors (e.g. previous GDM, previous stillbirth, body mass index (BMI) �30 kg/m2, macrosomic infant >4,5 kg) või juhuslikud veresuhkru mõõtmised [20]. Nii universaalsed kui ka selektiivsed sõelumisrežiimid näevad ette 75-g suukaudse glükoositaluvuse testi ja 2-tunnise kapillaarplasma glükoosisisalduse väärtuse kasutamise diagnoosimiseks, kuid GDM-i diagnostilised läved on MHCA-de lõikes erinevad. Plasma glükoosisisalduse diagnostilised 2-tunnised läved jäid uuringuperioodil vahemikku 9.0–11,1 mmol/L, kasutades kas kapillaar- või veeniproove. Üks kolmandik MHCA-dest kasutas GDM-i diagnostilise kriteeriumina ka tühja kõhuga glükoosi. Kui kasutati tühja kõhu künnist, põhines GDM tühja kõhu lävedel 6,1–7,0 mmol/L [20, 21]. Meil ei olnud MBR-is ega NPR-is teavet üksikisikute jaoks kasutatavate spetsiifiliste diagnostiliste lävede kohta. GDM-i jaoks kasutati kahte erinevat kokkupuute muutujat. Esimene muutuja oli dihhotoomne (mis tahes GDM vs mitte ükski) ja see kaasati statistilistesse mudelitesse ajast sõltuva muutujana. Naisi peeti "eksponeerituks" alates nende esimesest sünnitusest GDM-iga, sõltumata järgnevatest mõjutamata rasedustest. Naisi peeti eksponeerimata (i) kui neil ei tekkinud kunagi GDM-i või (ii) alates esimesest sünnitusest (ilma GDM-ita) kuni nende esimese GDM-i mõjutatud sünnituse kuupäevani. Seega, kui naisel oli esmalt mõjutamata rasedus (ilma GDM-ita) ja tal diagnoositi GDM järgmise raseduse ajal, panustaks ta jälgimise ajal nii eksponeerimata kui ka kokkupuutuva inimese aja.

Loodi teine ​​ajast sõltuv kokkupuutemuutuja, et kategoriseerida GDM-diagnoosiga naisi vastavalt sellele, kas neil tekkis ilmne T2DM. T2DM-i diagnoosid tuvastati MBR-i ja NPR-i põhjal, kasutades ICD-kodeeringut. Kasutati järgmisi kategooriaid: (i) ei GDM-i ega T2DM-i (võrdlusrühm) (ii) ainult GDM-diagnoosiga, ei ole hilisemat T2DM-i (iii) ainult T2DM-diagnoosiga, ei ole eelnevat GDM-i (iv) GDM-i esimene ja sellele järgnev T2DM. See lähenemine oli kooskõlas eelmise suuremahulise GDM-i ja ema CVD-ga kohortuuringuga [22]. Rasedusaja jaoks suurt (LGA) peeti GDM-i raskusastme proksimarkeriks, kui see esines samal rasedusel kui GDM [23]. Vastavalt Rootsi kaalupõhistele kasvustandarditele määratleti LGA MBR-is sünnikaaluna 2 standardhälbe (SD) võrra, mis ületab soo- ja gestatsioonivanuse jaotust [24].

Tulemuste muutujad

Ema krooniline neeruhaigus ja ESKD olid peamised tulemused, mis määratleti NPR-is või SRR-is kinnitatud diagnoosiga. ESKD määratleti kui kroonilise neeruhaiguse 5. staadium, mis vajab dialüüsi või neerusiirdamist. Eeldati, et varaseim kuupäev, mil naine ilmus NPR-i või SRR-i, oli tema kroonilise neeruhaiguse/ESKD diagnoosimise kuupäev. Naised jäeti välja, kui neil diagnoositi krooniline neeruhaigus / ESKD kolme kuu jooksul pärast viimast rasedust, et vältida võimalikku väärklassifitseerimist ägeda neerukahjustusega. Segamise võimaluse vähendamiseks jäeti välja ka naised, kellel oli tuvastatava kaasasündinud või geneetilise põhjuse tõttu mis tahes vorm CKD/ESKD (S1 tabel). Kasutati järgmisi kroonilise neeruhaiguse alatüüpe/etioloogiaid: tubulointerstitsiaalne, glomerulaarne/proteinaarne (st nefrootiline sündroom, nefriitiline sündroom, krooniline glomerulonefriit), hüpertensiivne, diabeetiline, muu/määratlemata krooniline neeruhaigus. Nende kategooriate valimise protsessi on üksikasjalikult kirjeldatud mujal [25].

Kovariaadid

We adjusted for the following covariates: maternal age, country of origin (Sweden vs elsewhere), maternal education (highest level achieved), parity, antenatal BMI in a first pregnancy, gestational weight gain, smoking during pregnancy, and preeclampsia. All analyses were stratified by year of delivery. Information on maternal education was based on the highest educational achievement recorded in the Swedish Register of Education. Smoking status was based on any reported smoking during pregnancy, either at the first antenatal visit or at 30–32 weeks' gestation. BMI was measured based on weight (kg) and height (m) at the first antenatal visit. Gestational weight gain was measured by subtracting each woman's weight (kg) at a first antenatal visit from her weight (kg) at the time of first delivery. This was categorized as optimal, inadequate, or excessive using established criteria, based on BMI category at the first antenatal visit [26]. Maternal exposure to preeclampsia was included as a time-dependent covariate. Preeclampsia was defined as a diastolic blood pressure of >90 mm Hg proteinuuriaga (0,3 g/päevas või 1 pluss uriinimõõtevardal), kuid välja arvatud naised, kellel tekkis kroonilise hüpertensiooniga kaasnev preeklampsia, kuna raseduseelse hüpertensiooniga naised jäeti uuringu algusest välja [25].

Eetilised kaalutlused

Eetiline heakskiit saadi Rootsi eetikakontrolli asutuselt Stockholmis (Regionala Etikpro¨vningsna¨mnden Stockholm; Dnr 2012/397-31/1) ning Corki ülikooli kolledži sotsiaaluuringute ja eetikakomiteelt (2019–109).

Statistiline analüüs

Seost GDM-i ja ema kroonilise neeruhaiguse/ESKD riski vahel mõõdeti Kaplan-Meieri meetodil. Elulemuskõverate erinevuste hindamiseks kasutati log-rank testi. Mitme muutujaga Coxi proportsionaalse ohu regressioonimudeleid kasutati vanusega kohandatud ja täielikult kohandatud ohusuhte (AHRS) ja 95 protsendi usaldusvahemike (CI) hindamiseks. Naisi jälgiti alates nende esimesest üksiksünnist kuni kroonilise neeruhaiguse/ESKD diagnoosimise kuupäevani, uuringu lõppkuupäevani (31/12/13) või surma või väljarände tõttu tsenseerimiseni, olenevalt sellest, kumb saabus varem. Seega lõpetasid naised inimese aja panustamise pärast kroonilise neeruhaiguse või ESKD diagnoosimist ja hilisemaid rasedusi analüüsi ei kaasatud. Kasutati kahepoolseid p-väärtusi ja p<0.05 denoted="" statistical="" significance.="" firstly,="" we="" estimated="" the="" overall="" association="" between="" gdm="" and="" maternal="" ckd="" and="" eskd="" respectively="" (vs.="" women="" who="" never="" had="" gdm,="" irrespective="" of="" subsequent="" t2dm).="" secondly,="" we="" measured="" associations="" between="" gdm="" and="" subtypes="" of="" ckd="" in="" separate="" models.="" thirdly,="" we="" repeated="" the="" analyses="" to="" identify="" whether="" associations="" differed="" according="" to="" whether="" gdm-diagnosed="" women="" developed="" subsequent="" t2dm.="" we="" also="" explored="" the="" associations="" between="" gdm="" +/-="" lga="" with="" maternal="" ckd="" and="" eskd="" respectively.="" a="" priori,="" we="" planned="" to="" assess="" effect="" modification="" by="" country="" of="" birth="" (sweden="" vs.="" elsewhere)="" and="" maternal="" bmi="" (obese="" vs.="" non-obese="" at="" first="" antenatal="" visit).="" all="" analyses="" were="" performed="" using="" stata="" version="" 15="" (statacorp="" llc).="" there="" were="" missing="" data="" for="" maternal="" education,="" smoking,="" bmi="" at="" the="" first="" antenatal="" visit,="" and="" gestational="" weight="" gain="" [19,="" 27].="" we="" used="" multiple="" imputations="" by="" chained="" equations="" to="" address="" missing="" data,="" using="" linear="" models="" to="" impute="" bmi="" and="" gestational="" weight="" gain,="" and="" multinomial="" logistic="" models="" to="" impute="" maternal="" education="" and="" smoking="" status="" (m="">

Tulemused

Uuringu kohort koosnes 1 121 633 unikaalsest naisest, kellel oli 2 458 58{55}} üksiksündi, kokku 15,303798 inimaastat. Keskmine jälgimisaeg oli 12,2 aastat (kvartiilne vahemik (IQR) 6,2 kuni 19,3 aastat). 15 595 naisel (1,4 protsenti) diagnoositi GDM vähemalt üks kord. GDM-i esinemissagedus kahekordistus aja jooksul, 562 diagnoosilt 100 000 sünni kohta aastatel 1987–1991 1116 diagnoosini 100 000 sünni kohta aastatel 2007–2012. Ka rasedate demograafiline profiil muutus aja jooksul, võrreldes keskmise vanusega 26,4 (± 4,7) aastal 1987–1991 ja 3,9-protsendilise rasvumise levimusega, kuni ema keskmise vanuseni 30,2 (± 5,3) aastat aastatel 2007–2012. ja rasvumise levimus 12,1 protsenti (S2 tabel). Naised, kellel diagnoositi GDM, olid esmasünnituse ajal suurema tõenäosusega vanemad, sündinud väljaspool Rootsit, ülekaalulised või rasvunud esimesel sünnituseelsel visiidil ning neil oli vähem tõenäoline, et neil oli kolmanda taseme haridus kui teistel naistel (tabel 1). . Aastatel 1987–2013 tekkis krooniline neeruhaigus 5879 naisel (0,5 protsenti), kellest 1343 (22,8 protsenti) oli tubulointerstitsiaalne krooniline neeruhaigus; 1800-l (30,6 protsenti) oli glomerulaarne/proteinaarne krooniline neeruhaigus; 138-l (2,3 protsenti) oli hüpertensiivne krooniline neeruhaigus; 137-l (2,3 protsenti) oli diabeetiline krooniline neeruhaigus; 2461-l (41,8 protsenti) oli krooniline neeruhaigus muudel/määratlemata põhjustel. Üldiselt tekkis jälgimise ajal ESKD 228 naisel (0,02 protsenti). Järelkontrolli käigus suri 12 232 inimest (1,1 protsenti kõigist osalejatest). GDM-diagnoos ei olnud jälgimise ajal oluliselt seotud suremusega (p=0.804). Siiski oli suremus märkimisväärselt kõrgem naiste seas, kellel diagnoositi krooniline neeruhaigus jälgimise ajal (n=349, 5,9 protsenti), võrreldes naistega, kellel kroonilist neeruhaigust ei diagnoositud (n=11, 883, 1,1). protsenti) (lk<>

Igasugune rasedusdiabeedi ajalugu

Kroonilise neeruhaiguse risk näis olevat suurenenud nende naiste seas, kellel on kunagi olnud GDM, võrreldes naistega, kellel seda ei esinenud (logaritmiline aste p<0.001). after="" adjusting="" for="" potential="" confounders,="" women="" who="" were="" ever="" diagnosed="" with="" gdm="" had="" a="" higher="" risk="" of="" developing="" ckd="" (vs.="" no="" gdm,="" ahr="" 1.81,="" 95%="" ci="" 1.54–2.14)="" (table="" 2).="" the="" median="" time="" to="" ckd="" diagnosis="" was="" also="" shorter="" in="" women="" who="" were="" exposed="" to="" gdm="" (median="" 5.9="" years,="" iqr="" 2.6–12.0)="" compared="" to="" women="" who="" were="" never="" diagnosed="" with="" gdm="" (median="" 6.7="" years,="" iqr="" 2.8–11.4)="" (s3="" table).="" the="" risk="" of="" ckd="" differed="" considerably="" by="" subtype.="" the="" association="" was="" particularly="" strong="" for="" diabetic="" ckd="" (ahr="" 8.81,="" 95%="" ci="" 6.36–12.19),="" but="" was="" also="" observed="" for="" hypertensive="" ckd="" (ahr="" 2.46,="" 95%="" ci="" 1.06–5.69)="" and="" glomerular="" ckd="" (ahr="" 1.86,="" 95%="" ci="" 1.37–2.51).="" there="" was="" no="" significant="" association="" between="" gdm="" and="" risk="" of="" future="" tubulointerstitial="" ckd="" or="" other/="" non-specific="" forms="" of="" ckd.="" gdm="" was="" associated="" with="" an="" increased="" risk="" of="" eskd="" (vs.="" no="" gdm,="" ahr="" 4.52,="" 95%="" ci="" 2.75–7.44),="" but="" there="" were="" too="" few="" eskd="" outcomes="" to="" allow="" separate="" analysis="" of="" eskd="" subtypes.="" women="" who="" experienced="" gdm="" and="" lga="" concurrently="" had="" a="" higher="" risk="" of="" ckd="" (ahr="" 3.03,="" 95%="" ci="" 2.28–4.03)="" compared="" with="" those="" who="" experienced="" gdm="" alone="" (without="" lga)="" (ahr="" 1.58,="" 95%="" ci="" 1.31–1.93).="" similarly,="" the="" risk="" of="" eskd="" was="" stronger="" in="" women="" who="" experienced="" gdm="" and="" lga="" concurrently="" (ahr="" 8.37,="" 95%="" ci="" 3.64–19.23)="" than="" in="" women="" who="" experienced="" gdm="" alone="" (ahr="" 3.78,="" 95%="" ci="" 2.08–6.87)="" (s4="">

Rasedusdiabeet ja sellele järgnev 2. tüüpi diabeet

Arvestades järgneva T2DM mõju, nõrgenesid seosed GDM (ainult) ja kroonilise neeruhaiguse või ESKD vahel ebaoluliseks (CKD, aHR 1,11, 95 protsenti CI 0,89–1,38; ESKD, aHR 1,58, 95 protsenti CI vastavalt 0,70–3,60) (tabel 3). Naistel, kellel oli anamneesis ainult T2DM, oli suurenenud risk kroonilise neeruhaiguse (aHR 20,70, 95% CI 18,72–22,88), ESKD (aHR 59,56, 95% CI 42,90–82,70) ja kõigi neerude alatüüpide tekkeks. Naistel, kellel oli esmalt diagnoositud GDM ja kellel tekkis seejärel jälgimise ajal ilmne T2DM, oli suurim risk tulevikus kroonilise neeruhaiguse (aHR 21,70, 95% CI 17,17–27,42) või ESKD (aHR 112,37, 95% CI 61,22–206,38) tekkeks. Mõju muutusi täheldati sünniriigi järgi seoses kroonilise neeruhaigusega. Kuid see oli suuresti tingitud T2DM-i ja CKD-i erinevustest, mitte GDM-ist. Ema BMI-s ei täheldatud olulist mõju muutust (S5 tabel).

Arutelu

Meie eesmärk oli kindlaks teha, kas GDM oli sõltumatult seotud ema kroonilise kroonilise neeruhaiguse ja ESKD pikaajalise riskiga. Üldiselt näis naistel, kellel oli kunagi diagnoositud GDM, jälgimise ajal suurem CKD/ESKD risk ja see risk erines kroonilise neeruhaiguse alatüübiti. See oli aga suuresti seletatav GDM-diagnoosiga naiste eelsoodumusega tulevasele T2DM-ile. Kui GDM-i ja hilisema T2DM-i mõjud eraldati, nõrgenesid seosed GDM-i ja CKD/ESKD-de vahel järgneva T2DM-i puudumisel suuresti ja muutusid ebaoluliseks. Seevastu püsisid tugevad seosed T2DM ja CKD / ESKD vahel. Varasemad uuringud on teatanud, et naistel, kellel on anamneesis GDM, on paljunemisjärgsetel aastatel tõenäolisem neerukahjustuse varased nähud, nagu kõrgenenud glomerulaarfiltratsiooni kiirus [16] või mikroalbuminuuria [7, 17]. Siiski on avaldatud kirjanduses olnud ebakindlust selle üle, kas GDM suurendab iseseisvalt kliiniliselt olulise kroonilise neeruhaiguse (3. staadium või kõrgem) riski [4]. Olemasolevaid uuringuid on piiranud ebatäielik kohandamine segadusteguritega, nagu emade rasvumine või olemasolevad kaasuvad haigused [8, 17], mittespetsiifiliste tulemusandmete kasutamine, nagu neerudega seotud haiglaravi [18], või ebapiisav arvessevõtmine järgneva T2DM mõjude suhtes. [8, 17, 18].

Meie tulemused on kooskõlas Põhja-Ameerika tulevaste uuringutega, mis teatasid, et naistel, kes kogevad GDM-i, kuid kellel ei arene kunagi ilmset T2DM-i, on samaväärne risk kliiniliselt olulise kroonilise kroonilise neeruhaiguse / ESKD tekkeks kui neil, kellel on raseduse ajal normoglükeemiline [7, 9]. Ainus erand sellest oli glomerulaarse kroonilise neeruhaiguse risk, kus ainult GDM-iga kokku puutunud naiste seas püsis tagasihoidlik seos. Meile teadaolevalt on meie uurimus esimene, mis teatas nii kroonilise neeruhaiguse kui ka ESKD seostest eraldi sama naiste grupi kohta, samuti esimene, mis annab üksikasjalikku teavet kroonilise neeruhaiguse alatüüpide kohta. GDM on kindlaks tehtud subkliinilise põletiku [28] ja endoteeli düsfunktsiooni [11] sõltumatu riskifaktorina, kuid selle pikaajalised tagajärjed on endiselt esile kerkimas. GDM-diagnoosiga naistel on suurem risk metaboolse sündroomi tekkeks hilisemas elus, isegi kui nad jäävad rasedusele järgnevatel aastatel glükoositaluvuseks, ja see viitab eelsoodumusele krooniliste haiguste tekkeks [29].

Kardiovaskulaarsed uuringud on näidanud, et GDM-diagnoosiga naised võivad sõltumata T2DM-st jääda tulevikus südame-veresoonkonna haiguste tekkeriskiks [9, 30], kuigi tõendid selle kohta on endiselt ebaselged [22]. Seevastu meie uuring viitab sellele, et GDM-diagnoosiga naistel on CKD / ESKD kõrgem risk ainult siis, kui neil tekib T2DM rasedusjärgsetel aastatel. Meie tulemused toetavad hüpoteesi, et GDM võib erinevalt mõjutada mikro- ja makrovaskulaarsete haiguste tulemuste pikaajalist riski [9]. Üldiselt oli selles uuringus GDM-i diagnoositud naiste osakaal oodatust väiksem (1,4 protsenti) ja sellel on mitu võimalikku põhjust. GDM-i tegelik tase sõltub kasutatavast sõeluuringumeetodist (universaalne vs selektiivne), kasutatavast diagnostilisest lävest, rasedate taustaomadustest populatsioonis ja sõeluuringu läbimisest [20]. Uuringuperioodi jooksul kasutas enamik Rootsis asuvaid MHCAsid GDM-i jaoks selektiivset ja kõrge riskiga sõeluuringut. GDM-i diagnostilised kriteeriumid olid suhteliselt ranged, eriti uuringu varasematel aastatel, ja on tõenäoline, et paljud GDM-i juhtumid jäid diagnoosimata. Lisaks oli rasvumise levimus selles uuringus rahvusvaheliste standardite järgi madal, mis viitab sellele, et fertiilses eas naistel võis Rootsis olla väiksem GDM-i risk [31].

Sellegipoolest täheldasime selle uuringu eluea jooksul GDM-i esinemissageduse suurenemist. Tõenäoliselt on selle põhjuseks emade vanuse tõus sünnitusel, rasvumise levimuse suurenemine, istuv eluviis mõnede rasedate naiste seas ja muutused diagnostilistes kriteeriumides [20, 31, 32]. Samuti uurisime, kas samaaegne LGA mõjutas seoseid GDM ja CKD / ESKD vahel. LGA järglaste emadel on kogu elu jooksul tavaliselt vähem soodsad antropomeetrilised, lipiidide ja glükoositasemed, mis viitab kehvemale metaboolsele tervisele võrreldes naistega, kelle järglased on sündinud gestatsioonieale vastavaks [33]. Samaaegselt esinevat GDM-i ja LGA-d seostati tulevase CKD/ESKD üldise riski suurenemisega, mis võib olla tingitud T2DM-i progresseerumise suurenenud riskist. LGA-st mõjutatud sündide osakaal suureneb ja see võib olla seotud ema KMI suurenemise, GDM-i esinemissageduse suurenemise ja emade suitsetamise vähenemisega [34]. Kuigi kõik GDM-diagnoosiga naised nõuavad T2DM-i sünnitusjärgset jälgimist, võivad need, kellel on samaaegne LGA-sünnitus, olla eriti suures krooniliste haiguste riskis ja saavad varasematest ennetusmeetmetest kõige rohkem kasu.

On oletatud, et GDM-diagnoosiga mustanahalistel naistel võib olla suurem risk kroonilise neeruhaiguse tekkeks kui GDM-diagnoosiga valgetel naistel [4]. Selles uuringus saime uurida ainult etnilise päritolu mõjusid vastavalt ema sünnimaale (Rootsi vs. mujal). Rootsis oli uuritaval perioodil valdavalt valge valgenahaline elanikkond ja tõenäoliselt olid väljaspool Rootsit sündinud inimesed laiema etnilise mitmekesisusega. Kuid meie analüüs viitab sellele, et mis tahes etnilise päritoluga seotud mõju muutused võivad olla tingitud T2DM-i ja CKD-i erinevustest, mitte GDM-ist. Mustanahalistel naistel on suurem risk T2DM-i tekkeks võrreldes valgete naistega [35] ja see võib suurendada nende tulevase kroonilise neeruhaiguse riski sõltumata varasemast GDM-ist [36, 37]. Naistel, kellel esines T2DM koos varasema GDM-iga või ilma, oli suurenenud risk kroonilise neeruhaiguse ja ESKD tekkeks, sealhulgas mitmete diabeediga mitteseotud neerupatoloogia alatüüpide tekkeks. Mittediabeetilise kroonilise neeruhaigusega seotud seoste aluseks olevad mehhanismid on ebakindlad. Võib esineda ühiseid põletikulisi või metaboolseid reguleerimisradasid, mis põhjustavad kroonilise neeruhaiguse progresseerumist hüperglükeemilistel naistel. Näiteks võib neerutuumafaktori erütroidi 2-seotud faktori 2 (NRF 2) vähenenud ekspressioon suurendada hilisemas eas mitmesuguste neeruhaiguste riski [38].

Tugevused ja piirangud

The national Swedish registers have a high level of completeness and contain data on >96 protsenti rasedatest [19]. Suutsime kohaneda paljude ühismuutujatega ja vähendasime segadust, jättes välja asjakohaste kaasuvate haigustega naised, sealhulgas raseduseelne diabeet ja neeruhaigus. Klassifitseerisime kroonilise neeruhaiguse konkreetsete alatüüpide järgi, et saada üksikasjalikum ülevaade nii diabeetiliste kui ka mittediabeetiliste kroonilise neeruhaiguse vormide kohta, ning suutsime GDM-i mõjud T2DM-st eraldada sõltuvalt iga diagnoosi ajastust. Meie teave GDM-i kohta põhines ICD-kodeeritud diagnoosil ja me ei suutnud tuvastada, milliseid sõeluuringuid või diagnostilisi kriteeriume oli erinevatele isikutele rakendatud. Enamik MHCA-sid kasutas sõeluuringul selektiivset ja kõrge riskiga lähenemisviisi ja see võis põhjustada erinevat väärklassifitseerimist, kuna rasvunud naistel, LGA-ga sünnitanud naistel ja naistel, kellel on varem olnud GDM, diagnoositi GDM tõenäolisemalt kui neil, kellel see ilmnes. muidu terve. Paljud GDM-i juhtumid võisid olla diagnoosimata ja see võis vähendada tegelike efektide suurust [21].

Siiski arvestasime oma statistilistes mudelites (nt rasvumine, LGA) asjakohaseid sõelumiskriteeriume ja seega ei erine CKD / ESKD risk tõenäoliselt oluliselt siin täheldatust. 2015. aastal soovitas Rootsi riiklik tervise- ja hoolekandeamet minna üle standardiseeritud WHO diagnostikakriteeriumidele GDM-i puhul, kasutades veeniproovide võtmist [39], kuid see juhtus pärast uuringuperioodi. Enamik CKD/ESKD juhtumeid tuvastati NPR-is ICD-kodeeritud diagnooside abil, vähem juhtumeid tuvastati SRR-ist. Kuigi on tõenäoline, et ESKD andmed olid peaaegu täielikud, võisid kroonilise neeruhaigusega naised olla aladiagnoositud või ebapiisavalt kindlaks tehtud. Kuigi NPR oli 1987. aastaks saavutanud riikliku katvuse kõigi Rootsi haiglaravi puhul, koguti ambulatoorsete ülevaatuste andmeid alles alates 2001. aastast. SRR hakkas ESKD andmeid koguma alates 1991. aastast ja kogus andmeid kroonilise neeruhaiguse kohta alles 2007. aastast. Mõned emad võisid olla liiga noored, et neil oleks tekkinud sümptomaatiline krooniline neeruhaigus, eriti hüpertensiivsete või diabeetiliste alatüüpide puhul, mis kipuvad arenema aastakümnete jooksul ja mõjutavad naisi hilisemas eas. Subkliinilise patoloogia koorem nende naiste seas on ebakindel. Nendel naistel, kes tuvastati kroonilise neeruhaiguse/ESKD juhtudena, olid aga tõenäoliselt kehtivad diagnoosid, kuna enamikul NPR-i diagnoosidest on kõrged positiivsed ennustavad väärtused [40].

Kuigi kontrollisime mitmesuguseid ühismuutujaid, ei olnud meil jälgimisel teavet konkreetsete GDM-i ravimeetodite, elustiili tegurite (nt toitumine, kehaline aktiivsus) ega biomarkeriandmete kohta, nagu glükoositaluvus, glomerulaarfiltratsiooni kiirus või düslipideemia. . Veelgi enam, kuigi me jätsime välja naised, kellel olid algtasemel pärilikud kroonilise neeruhaiguse vormid, ei olnud meil teavet T2DM-i perekonna ajaloo kohta, seega ei saa me välistada mõningate jääkgeenide segamise võimalust. Naiste osakaal, kes arenesid GDM-st T2DM-i, oli madal. See võis olla tingitud sellest, et meie kohort koosnes peamiselt kaukaasia naistest, kes olid algtasemel terved. Jälgimisperiood pärast rasedust oli suhteliselt lühike ja T2DM võis olla alahinnatud, kuna meil oli juurdepääs ainult haigla taseme diagnoosidele, mitte esmatasandi andmetele. Veelgi enam, arvestades, et me jätsime algtasemel välja asjakohaste meditsiiniliste kaasuvate haigustega naised, ei suutnud me hinnata GDM-i võimalikku aditiivset toimet naistel, kellel võib muul viisil olla eelsoodumus kroonilise neeruhaiguse tekkeks. Need leiud viitavad sellele, et naistel, kes kogevad GDM-i ja sellele järgnevat T2DM-i, võib CKD ja ESKD risk oluliselt suurem olla, kuid naistel, kes kogevad ainult GDM-i (ilma hilisema T2DM-ita), on samaväärne risk tulevase neeruhaiguse tekkeks kui neil, kelle rasedus oli normoglükeemiline.

Postpartum screening for T2DM, and lifestyle or pharmacological interventions aimed at preventing the onset of T2DM, are likely to reduce the burden of kidney disease among women who have been diagnosed with GDM. Given that GDM disproportionately affects marginalized groups, including women from less educated or ethnic minority backgrounds [1, 2], such interventions may help to reduce existing health inequalities. It has been suggested that obstetric information may add incremental value to clinical risk prediction tools for CVD or CKD [41]. International cardiovascular guidelines now suggest that adverse pregnancy outcomes may be considered sex-specific 'risk enhancing factors' which can be used to inform primary and secondary preventive interventions for patients in lower CVD risk categories [42]. However, to date, there is a dearth of research on the use of obstetric risk factors in renal risk prediction models. Further population-based studies with long periods of follow-up (>10 aastat) võib osutuda vajalikuks, et teha kindlaks, kas sünnitusabi, sealhulgas GDM-i, saab kasutada naiste kardiometaboolsete riskide prognoosimise algoritmide täiustamiseks [41].

Järeldus

Naistel, kes kogevad GDM-i, võib hilisemas elus olla suurem risk kroonilise neeruhaiguse või ESKD tekkeks, kuid see on suuresti seletatav nende eelsoodumusega T2DM-i tekkeks vahepealsetel aastatel. GDM-diagnoosiga naistel, kellel ei teki järgnevat T2DM-i, näib olevat samaväärne tulevase kroonilise neeruhaiguse/ESKD risk kui neil, kellel on raseduse ajal normoglükeemiline. Sünnitusjärgne sõeluuring T2DM-i suhtes ning elustiili või farmakoloogilised sekkumised, mille eesmärk on ennetada T2DM-i tekkimist, vähendavad tõenäoliselt GDM-i põdevate naiste neeruhaiguste koormust.

lisateabe saamiseks:Ali.ma@wecistanche.com