Hooldusdialüüsipatsientide tüsistuste diagnoosimine ja ravi

Paljud aruanded on näidanud, et säilitusdialüüsi saavatel neerupuudulikkusega patsientidel on suur tüsistuste koorem, mis mõjutab oluliselt patsientide elukvaliteeti ja eluohutust. Traditsioonilised nefroloogia meditsiinimeeskonnad on keskendunud südame-veresoonkonna haiguste tüsistustele, mis on kroonilise neeruhaigusega (CKD) ja dialüüsi saavate patsientide peamine surmaoht; muude tüsistuste hindamine ei ole tavaline ega standardiseeritud. Veelgi kahetsusväärsem on see, et kui leitakse tõendeid muude tüsistuste kohta, on ravivõimalused piiratud. Osa põhjustest on seotud neerupuudulikkuse ravimite keerulise koostoimega ning dialüüsipopulatsiooni eriliste füsioloogiliste ja patoloogiliste seisunditega.

Klõpsa, et neeruhaiguse raviks herba tsüstitanche teha

Sellest lähtuvalt kutsus KDIGO 2022. aasta mais kokku koosoleku "Sümptomitepõhine hooldusdialüüsi tüsistuste juhtimine", mille eesmärk oli selgitada välja parim viis tüsistuste diagnoosimiseks ja juhtimiseks hooldusdialüüsipatsientidel. Pärast 1-aastast arutelu avaldas KDIGO 7. juunil 2023 konsensuse hooldusdialüüsipatsientide tüsistuste diagnoosimise ja juhtimise kohta. Konsensus ei hõlma mitte ainult arstide arvamusi, vaid ka õdede, apteekrite, kliiniliste teadlaste ja isegi patsientide ettepanekuid. See artikkel sisaldab kokkuvõtet konsensuslikest arvamustest, levinud tüsistuste sümptomitest ning diagnoosimise ja juhtimise põhipunktidest.

Konsensusarvamuste kokkuvõte

01 Põhiarvamus

Kliiniline meeskond peaks hindama patsiendi sümptomeid ja keskenduma neile. Sümptomite haldamise järjekord peab põhinema patsiendi subjektiivsel tajumisel. Pärast piisavat suhtlemist peaks juhtimine keskenduma sümptomitele, millel on patsiendi elule suurim mõju. Sümptomite haldamise meeskond peaks olema multidistsiplinaarne meeskond, mida juhib nefroloogia.

Lisaks peaks nefroloog võtma vastutuse ja alustama sümptomite sõeluuringut. Patsiendid peaksid aktiivselt osalema sümptomite sõeluuringus ja suhtlema täielikult arstidega. Mõne sümptomi ravimiseks on vaja teiste erialade spetsialistide abi.

02 Sümptomite sõeluuringu programm

Sõltumata kasutatavast dialüüsi tüübist peab sümptomite sõeluuringu protokoll olema järjepidev. Samal ajal tuleks rutiinsesse kliinilisse praktikasse lisada sümptomite sõeluuringu programmid.

Ideaalne sümptomite sõeluuringu programm peaks sisaldama järgmist 2 osa:

① avatud küsimused, mis võivad uurida patsiendi sümptomite juhtimise järjekorda ja individuaalseid erinevusi;

②Standardiseeritud patsiendiaruande skaala (PROM). PROM mängib olulist rolli kõige raskemate sümptomitega patsientide tuvastamisel, kuid seda ei tohiks kasutada üksinda.

PROM-il on 3 piirangut:

① Suutmatus täielikult kajastada sümptomite mõju patsiendi elule;

②See ei pruugi sobida kognitiivsete häiretega patsientidele ja patsientide seksuaalfunktsiooni jäetakse sageli tähelepanuta;

③Prom ei pruugi mõnes meditsiiniasutuses saadaval olla.

Lisaks peavad sümptomite sõeluuringute programmid arvestama ka ressursside kättesaadavusega ja inimkoormuse maksumusega.

03 Parim PROM nefroloogias

Neeruhaigusega patsientide kliinilise hoolduse suunamiseks kasutatav PROM-aruanne peaks sisaldama:

① Patsientidele tuleks tutvustada tõhusaid tõendeid, eriti seda mõistet;

②PROM peaks olema lühike ja lihtne;

③ Kognitiivsete häirete, nõrkade ja/või halva tervisega patsientide puhul peaks PROM kasutama lihtsamat versiooni.

Rutiinse sõeluuringu sagedus peaks olema individuaalne. Kuigi täpne esinemissagedus on ebaselge, on mõistlik hinnata kord aastas kuni kord 1–3 kuu jooksul. Lisaks tuleks sümptomite hindamise tulemusi hinnata koos teiste testitulemustega, näiteks vereanalüüsidega.

04 Tervisedokumentide haldamine

Sümptomite hindamised tuleks integreerida patsiendi haiguslugu, et neid saaks lisada üldisesse kliinilisse hinnangusse, ning sümptomite hindamise aruandlus tuleks teha kättesaadavaks kogu tervishoiumeeskonnale ja patsiendile.

05 Tasuvusanalüüs

Sümptomite hindamine ja ravi peaks läbima tasuvusanalüüsi, et optimeerida sümptomite sõeluuringut ja ravi.

Tavaliste tüsistuste sümptomid

Peritoneaaldialüüsi või hemodialüüsi saavatel patsientidel on tüsistuste sümptomid mitmekesised, nagu väsimus, valu, meeleolumuutused, kuiv ja sügelev nahk, unehäired, juuste väljalangemine jne (tabel 1). Samas on 40 protsendil patsientidest ärevushäire ja ka depressioonikoormus on suhteliselt tõsine. Uuringus leiti, et dieet, ravimid, dialüüsi järgimine ja haiglaravi määrad on peamised patsientide vaimset tervist mõjutavad tegurid. Lisaks võivad dialüüsipatsientidel olla muid kroonilisi haigusi ning nende sümptomid võivad olla seotud muude kaasuvate haigustega.

Sümptomite keerukusest lähtudes ollakse üksmeelel, et nefroloogid peaksid tegema koostööd dialüüsimeeskonna ja teiste esmatasandi arstiabi meeskondadega, et tuvastada levinud ja haruldaste tüsistuste sümptomid. Samal ajal tuleks tähelepanu pöörata patsientide ja nende eestkostjate peamistele kaebustele.

Diagnostilised punktid

Esiteks tuleks sümptomite sõeluuring lisada kliinilisse praktikasse ja seda regulaarselt teha. Teiseks suhtlege patsientidega täielikult ja pöörake tähelepanu suhtlemise kohale ja ajale. Sageli katkev arsti ja patsiendi suhtlus ei aita kaasa sümptomite diagnoosimisele ja ravile. Seetõttu soovitavad eksperdid sümptomite sõeluuringut läbi viia pigem arstikabinetis kui dialüüsipalatis. Võimalusel võib teha perekülastusi, et mõista patsiendi pereliikmete/õenduspersonali ja teiste kolmandate isikute vaatlustulemusi/arvamusi patsiendi sümptomite kohta. Lõpuks peaksid arstid pöörama tähelepanu PROM-i kasutamisele patsientidel.

PROM-i on laialdaselt kasutatud kliinilise efektiivsuse uuringutes ja see on mõnes valdkonnas kaasatud rutiinsesse kliinilisse diagnoosi ja ravitegevusse. PROM-id võivad tugevdada patsientide ja tööalaseid suhteid, parandada suhtlust, hõlbustada jagatud otsuste tegemist ja jõustada arstide korraldusi. On näidatud, et PROM-id aitavad kaasa vähihaigete heaolule, kuigi see, kas PROM-id võivad aidata sümptomite sõeluuringul ja lõpuks parandada nefroloogiaga patsientide tulemusi, on endiselt vastuoluline. Praeguste PROM-i hindamisvahendite põhjal sõelus KDIGO välja 9 PROM-i hindamisvahendit, mis sobivad neerupuudulikkuse ja kroonilise neeruhaigusega patsientidele.

Juhtimispunktid

Dialüüsipatsientide ja isegi kroonilise neeruhaiguse sümptomite juhtimiseks on kaks juhtimisvõimalust, nimelt mitteravimiravi ja ravimite juhtimine.

01 Mitteravimite juhtimine

Mittefarmakoloogiline juhtimine hõlmab kognitiivset käitumisteraapiat või muid psühhoteraapia vorme; sotsiaalne või kaaslaste toetus; harjutus; sotsiaalmajanduslike tegurite käsitlemine jne. Nendel juhtimisskeemidel pole peaaegu mingeid kõrvalnähte, need on hästi kättesaadavad ja võivad vähendada patsientide ravikoormust. Praegused tõendid näitavad, et treening on kasulik dialüüsipatsientide erinevate sümptomite parandamiseks; psühholoogiline sekkumine, meditatsioon, muusika ja muud teraapiad võivad vähendada depressiooni riski; vähem on tõendeid selle kohta, et massaaž võib olla tõhus väsimuse ja depressiooni korral. Kuid tõendite tase ja kvaliteet ei ole kõrged ning individuaalsed erinevused võivad olla ilmsed.

Mõõduka kvaliteediga metaanalüüs näitas, et kroonilise neeruhaigusega patsientidel võib aeroobne treening parandada patsiendi liikumisvõimet ja vähendada depressiooni riski. Lisaks on uuringud näidanud, et aeroobne treening võib vähendada kroonilise neeruhaigusega ja dialüüsi saavatel patsientidel ärevussümptomeid. Lõpuks on tõendeid selle kohta, et muusika võib vähendada valu, mida patsiendid süstides tunnevad.

02 Narkootikumide juhtimine

Praegu võivad paljud uued ravimid olla kasulikud dialüüsipatsientide sümptomite parandamiseks. Näiteks perifeerne selektiivne kappa opioidi retseptori (KOR) agonist difelikefaliin on efektiivne sügeluse leevendamisel mõõduka kuni raske dialüüsipatsientidel ja on efektiivne ka kroonilise neeruhaigusega patsientidel.

Kuid mitte kõik ravimid ei sobi dialüüsi saavatele patsientidele. Võttes näiteks psühhotroopsed ravimid, on selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d) tõhusad depressiooni ravis üldpopulatsioonis; hemodialüüsi saavatel patsientidel ei paista aga SSRI-d oluliselt platseebost erinevat.

Kuna dialüüsipatsiendid erinevad oluliselt üldpopulatsioonist, tuleb dialüüsipatsientide sümptomite, eriti vaimsete/neuroloogiliste sümptomitega seotud, ravimisel ravimeid kasutada ettevaatusega. Arstid peavad arvestama neerupuudulikkusega seotud muutunud farmakokineetika ja kardiovaskulaarse riskiga.

Viited:

1. Mehrotra R, Davison SN, Farrington K et al. Hooldusdialüüsiga seotud sümptomite koormuse juhtimine: neeruhaiguse järeldused: ülemaailmsete tulemuste parandamine (KDIGO) vastuolude konverentsil. Kidney Int. 2023, 7. juuni:S0085-253 8(23 )00399-X.