Neerutraumade kahjustuste kontroll: mida konservatiivsem on kirurg, seda parem neerude jaoks
Feb 28, 2022
Abstraktne
Uroloogilisest traumast teatatakse sageli läbitungiva traumaga patsientidel. Praegu on standardsed meetodid kompuutertomograafia ja vaskulaarne lähenemine angiograafia/embolisatsiooni kaudu.neeru- trauma. Kuid juhtimineneeru-või kuseteede trauma hemodünaamilise ebastabiilsusega patsiendil ja erakorralise laparotoomia kriteeriumid, on kõneaineks. See artikkel tutvustab Cali trauma- ja erakorralise kirurgia grupi (CTE) konsensust läbitungimise haldamise kohta.neeru-ja kuseteede traumad kahjustuste kontrollimise operatsiooni kaudu. Kirurgilise perirenaalse hematoomi tunnused, näiteks laienemine või aktiivne verejooks, võivad olla võrdlusaluseks otsustamaks, kas konservatiivne lähenemine koos järgnevate radioloogiliste uuringutega on võimalik. Kui aga on tõendeid raskeneerudtrauma korral on kirurgiline uurimine kohustuslik ja sellega kaasneb suur tõenäosus, et on vaja nefrektoomiat. Kuseteede kahjustuste kontroll peaks olema konservatiivne ja edasilükatud, sest seda tüüpi trauma ei kujuta endast ohtu ägeda trauma ravis.
Märksõnad:Neerutrauma, kuseteede trauma, kahjustuste kontrolli operatsioon, kusepõie hematuria, neer, nefrektoomia
CISTANCHE PARANDAB neeru-/NEerupuudulikkust
CV
El traumaneeru-y de las vías urinarias se presenta con relativa frecuencia en pacientes con trauma penetrante. El estándar fact de manejo es realizar una evaluación imagenológica, por medio de tomografía computarizada y un abordaje vascular, a través de técnicas de angiografía/embolización. Sin embargo, el manejo de un paciente hemodinámicamente inestable con criterios de laparotomía de emergencia, con hallazgos de traumaneeru-o de vías urinarias es aún tema de discusión. El siguiente articulo presenta el consenso del grupo de Cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali respecto al manejo del trauma penetranteneeru-y de vías urinarias mediante cirugía de control de daños. Las características intra quirúrgicas del hematoma perirrenal tales como si es expansivo o si tiene signos de sangrado activo, son puntos de referencia para decidir entre un abordaje conservador, por estudios imagenológicos posteriores. En cambio, si Therese la sospecha de un traumaneeru-Severo, se debe realizar exploración quirúrgica con alta probabilidad de una nefrectomía. El manejo de control de daños de las vías urinarias debe ser conservador y diferido, la lesión de estos órganos no representa un riesgo en el manejo agudo del trauma.
Sissejuhatus
Uroloogiliste traumade levimus on madal ja kõige sagedamini vigastatud organ onneerud1 . 80 protsendil juhtudestneerukahjustusedon tingitud nürist traumast. Suured muudatused diagnoosimisel ja juhtimiselneeru-traumad on põhjustatud diagnostilise pildistamise ja mitteoperatiivse ravi edusammudest 2 . Praegu peetakse endovaskulaarseid tehnikaid ja angioemboliseerimist nüri nurgakivideksneeru-traumade ravi ja on vähendanud invasiivsemate tehnikate kasutamist, nagu täielik nefrektoomia 3. Sellegipoolest on läbitungivate patsientide ravineeru-trauma ja hemodünaamiline ebastabiilsus nõuavad erakorralist kirurgilist uurimist, ilma eelneva radioloogilise hindamiseta. Seevastu kusejuhad, põis ja muud uroloogilised organid on harvem vigastatud4 ning neil on väike risk hemodünaamilise ebastabiilsuse tekkeks 1,2,5,6. See artikkel on konsensus, mis sünteesib viimase 30 aasta jooksul kogutud kogemusi Colombia Cali trauma- ja erakorralise kirurgia rühma (CTE) raskelt vigastatud patsiendi trauma kriitilise ravi juhtimisel. Selle konsensuse saavutasid eksperdid ülikoolihaigla Fundación Valle del Lili, ülikooli haigla del Valle "Evaristo Garcia", Universidad del Valle ja Universidad Icesi, Asociacion Colombiana de Cirugia, Pan-ameerika traumaühingu ja koostöös. Ameerika Ühendriikide ja Euroopa riiklikest ja rahvusvahelistest spetsialistidest. Selle artikli eesmärk on kirjeldada otsustusalgoritmi uroloogiliste traumade raviks hemodünaamilise ebastabiilsusega patsientidel, kes läbivad kahjustuste kontrolli operatsiooni.
Epidemioloogia
Urogenitaaltrakti vigastusi saab tuvastada 8-10 protsendil kõhupiirkonna nüri traumaga patsientidest ja umbes 6 protsendil läbitungiva traumaga patsientidest 6,7 . Kõige sagedamini vigastatud organ onneerud65 protsendil uroloogilise traumaga patsientidest.Neerudtraumad moodustavad 1-5 protsenti kõigist erakorralise meditsiini osakonda sattunutest [2, 8]. Seda tüüpi traumasid seostatakse sageli kahjustustega teistes organites, peamiselt kõhutrauma korral, mille puhul maks (37 protsenti) ja põrn (29 protsenti) on kõige sagedamini vigastatud organid 8-10. Kuigi enamikul juhtudelneeru-traumad on nürid traumad, linnavägivald on suurendanud läbitungimise esinemissagedustneeru-trauma 11. Seda näitas Mingoli jt uuring, mis kirjeldas 13 824neeru-traumaga patsiendid, kellest 10 826 (78,3 protsenti) oli läbitungiv trauma ja 2998 (21,7 protsenti) nüri trauma. 81 protsendil oli kõrge hinneneeru-trauma ja 18,5 protsendil oli madala raskusastmega trauma. 82 protsendile tehti mittekirurgiline ravi ja 17,3 protsenti vajas operatsiooni. Kirurgiline ravi oli sagedasem kõrge raskusastmega vigastuste ja läbitungivat traumaga patsientidel 12. Kuseteede vigastused moodustavad 1–5 protsenti kuseteede vigastustest 9,13. Kõige sagedasem vigastusmehhanism on läbitungiv trauma ja kõige sagedamini vigastatud anatoomiline osa on kusejuha distaalne kolmandik 6,14. Kusepõie traumad moodustavad umbes 12 protsenti kuseteede vigastustest 9 . 65 kuni 86 protsenti põietrauma juhtudest on nüri mehhanismiga. Seda tüüpi vigastusi seostatakse 60–90 protsendil juhtudest vaagnaluumurruga. Vaagnaluumurdudega vastuvõetud patsientidel on põie vigastuste määr siiski madal (6-8 protsenti) 7, 15, 16.
CISTANCHE PARANDAB NEERU/NEERU FUNKTSIOONI
Esialgne hindamine ja diagnoos
Esialgne ravi peab olema suunatud patsiendi hemodünaamilisele stabiliseerimisele vastavalt Advanced Trauma Life Support (ATLS) juhistele 17,18. Kuseteede vigastusele viitavad kliinilised nähud on nimmepiirkonna hematoom või ekhümoos, hematuuria ja ribide murrud 1,5,15. e-FAST-i või mõne muu ultrahelitehnika kasutamine on madala tundlikkusega, mis tähendab, et negatiivne tulemus ei välista diagnoosi 19-23. Kui patsient on hemodünaamiliselt stabiilne või ajutiselt stabiliseerunud, tuleb teha topeltkontrastne kompuutertomograafia (CT) koos arteriaalse, venoosse ja hilise faasi omandamisega, mille eesmärk on kuseteede 15, 24, 25 täielik visualiseerimine, mis võimaldab staadiumit. patsiendile ja optimaalse ravi määramiseks 15. Pideva hemostaatilise elustamise, invasiivse hemodünaamilise jälgimise ja püsiva hemodünaamilise ebastabiilsuse korral resuscitatiivse endovaskulaarse ballooni oklusiooni (REBOA) tagamiseks tuleb tagada ühine reiearteri ja veeni juurdepääs. 25. Kui patsiendil on hemodünaamilise ebastabiilsuse või kõhukelme ärritusnähtudega läbitungiv haav, tuleb ta viivitamatult üle viia operatsioonituppa (OR).Neer,kusejuha ja põie vigastused tuleb operatsiooni ajal klassifitseerida Ameerika Traumakirurgia Assotsiatsiooni (AAST) skoori (tabelid 1, 2, 3 ja ja 4) alusel. World Society of Emergency Surgery on postuleerinud klassifikatsioonisüsteemineerudtrauma, mis hõlmab niineerudanatoomiline vigastus ja patsiendi hemodünaamiline seisund (tabel 5) 15,26.
Kirurgiline lähenemine
Uuriva laparotoomia ajal peaks traumakirurg hindama ja püüdma kontrollida kõiki käimasoleva kirurgilise verejooksu ja soolestiku saastumise allikaid. Kui patsiendil püsib hemodünaamiline ebastabiilsus püsiva SBP-ga (70 mm Hg, vaatamata optimaalsele kahjustuse kontrolliga elustamisele), tuleks REBOA paigutamist tsooni 1 kaaluda hemostaatilise elustamise abivahendina. 27. Hiljem peab kirurg hindama kõhuõõne organite võimalikud vigastused Kui leitakse retroperitoneaalne hematoom, siis aneeru-või tuleb kahtlustada kuseteede vigastust. Trauma and Acute Care Surgery Group (CTE) Calis (Columbia) pakub välja järgmise ravimeetodineeru-ja kuseteede vigastus (joonis 1):
Peri-renaalne hematoom AAST II aste (joonis 2): kui visualiseeritakse keskmise suurusega ja mittelaienev hematoom ning patsient on hemodünaamiliselt stabiilne, peab ravi olema konservatiivne. Meie soovitus on lahkudaneerudpuutumata ja uurimata, et viia lõpule kahjustuste kontroll teistes elundites ja viia patsient intensiivravi osakonda (ICU). Kui patsient on hemodünaamiliselt stabiilne, soovitatakse patsiendi seisundi hindamiseks teha kogu keha CT (WBCT).neerukahjustus, otsustada lõpliku juhtimise üle ja hinnata uroloogia konsultatsiooni vajadust Peri.neeru-suur hematoom, mittelaienev ja ilma aktiivse verejooksuta AAST II-III aste (joonis 3): kui leitakse suur perirenaalne hematoom, kuid see ei laiene ja sellel on mitteaktiivne verejooks, siis perirenaalne tihendus on soovitatav.Neeruduurimist tuleb igal põhjusel vältida ja Gerota sidekirme avamine ei ole soovitatav. Pidage meeles: "puudutatudneerud,eemaldatudneerud". Kirurg peaks lõpetama kahjustuste kontrollimise operatsiooni, jättes kõhu lahti ja asetades alarõhusüsteemi. Järgnema peaks pidev hemostaatiline elustamine ja viivitamatu CT. Kui CT näitabneeru-arteriaalne verejooks, kahjustatud haru või põhiosa selektiivne angioembolisatsioonneeru-arter (viimase ressursina) tuleks läbi viia (joonis 4). Kui on tõendeid vigastuse kohtaneeru-vaagna või kusejuha puhul peaks patsient saama erakorralise uroloogia konsultatsiooni, et otsustada, kas tuleks paigaldada topelt-J kateeter ja kavandada lõplikku ravi. Massiivne perirenaalne hematoom, mis laieneb koos aktiivse verejooksuga või ilma AAST IV–V astme (joonis 5): AAST IV–V astme kahtlusneeru-vigastus püelokalitseaalse süsteemi haaratusega või uriini ekstravasatsiooniga muudabneerudkirurgiline uurimine kohustuslik. Soovitatav on pääseda juurdeneeru-hilum läbi külgmise sisselõike, tehes vasaku või parema koloparietaalse tõstmise. Gerota sidekirme avatakse selle külgmise osa kaudu. Kui on funktsionaalsuse säilimise võimalusneerudparenhüüm,
Kirurg võib teostada kahjustatud piirkonna lobektoomia või nefroraafia asjakohaste õmblustega, kasutades monofilamenti ja lisades lokaalset hemostaatilist ainet (muu hulgas oksüdeeritud regenereeritud tselluloos, fibriinhermeetik). Siisneeru-lohk tuleb pakkida ja kahjustuste kontrolli operatsioon tuleb lõpetada. Kõht tuleb jätta alarõhusüsteemiga avatuks ja patsient tuleb toimetada intensiivraviosakonda. 24-48 tunni pärast tuleb patsient uuesti sekkuda, et hinnata uuesti kõhuõõnde ja otsustada koos uroloogiga lõplik ravi. Kui esineb neeru parenhüümi hävimine,neeru-arteri või veeni kahjustus koos püelokalitseaalse süsteemi vigastuse ja uriini ekstravasatsiooniga on võimatu päästaneerudja tuleb teha nefrektoomia. Theneeru-arter ja veen tuleks kahekordselt ligeerida siidiga 1.0, kuid kui see pole võimalik, võib ligeerida kogu veresoonte paketi. Seejärel tehakse nefrektoomia, ligeerides kusejuha võimalikult madalale. Kui see on tehtud,neeru-fossa pakitakse ja kahjustatud kontrolloperatsioon lõpetatakse, jättes alarõhusüsteemiga kõhu lahti. Lõpuks viiakse patsient hemostaatilise elustamise lõpuleviimiseks intensiivraviosakonda. 24-48 tunni pärast sekkutakse ta uuesti, et hinnata kõhuõõnde, pakkigeneeru-fossa ja teiste vigastuste ravi jätkamiseks.
Kusejuhi kahjustuste kontroll:Neerude vigastusedon sageli seotud kusejuha vigastustega. Kuid ägeda ravi korral ei ole kusejuha oluline verejooksu allikas. Seetõttu piisab tavaliselt sellistest meetmetest nagu retroperitoneumi tihendamine. Kahjutõrjeoperatsiooni ajal ei ole soovitatav süstemaatiline kusejuha otsing hematoomi sees, kuna see võib kulutada väärtuslikku aega. Lisaks on laia ja sobimatu dissektsiooni läbiviimisel oht kusejuha seina devaskularisatsiooniks. Kui aga leitakse, et see on kiire, võib siidiga 2-0 ligatuuri teha võimalikult distaalselt. Kõht tuleb jätta alarõhusüsteemiga avatuks ja patsient suunatakse intensiivravi osakonda füsioloogilisele elustamisele. Kui patsient on hemodünaamiliselt stabiilne, tuleb kahjustuse hindamiseks ja staadiumi määramiseks teha kontrastne CT. Lõpuks tuleb konsulteerida uroloogiga, et otsustada topelt-J kateetri või perkutaanse nefrostoomi paigutamise ja võimaliku lõpliku ravi määramiseks. • Põiekahjustuse kontroll: põie vigastus või uriini ekstravasatsioon ei suurenda esimese 24 ravitunni jooksul surmaohtu. Võimaluse korral tuleb põis õmmelda ühes tasapinnas jätkuõmblusega ja imenduva 2-0 koos tsooni pakkimise ja foley kateetri sisestamisega. Kui aga hemodünaamilise ebastabiilsusega patsiendi põis hävib, tuleb eelistada muid vigastusi ja vaagnale tuleb sisestada foley kateeter. Patsient tuleb hemostaatilise elustamise jätkamiseks üle viia intensiivraviosakonda ja seejärel peab uroloog otsustama lõpliku ravi. Kõik neeru- ja kuseteede traumaga patsiendid peavad kandma kuseteede kateetrit ja saama peaaegu kohese uroloogi hinnangu.
Tüsistused
Pärast aneeru-trauma, võib tüsistuste esinemissagedus tekkida 3-33 protsendil juhtudest 28. Kõige sagedasemad varased tüsistused on verejooks, perinefriitiline abstsess, hüpertensioon ja urinoom 28. Hilisemate tüsistuste hulka kuuluvad verejooks, urolitiaas, hüdronefroos, krooniline püelonefriit, arteriovenoosne fistul janeerupuudulikkus28. Starnes et al. hindas tüsistuste esinemissagedust 889 patsiendil vastavalt nende ravitüübile. Nad leidsid, et 1,3 protsentineerupuudulikkus, ja see esines sagedamini patsientidel, kellele tehti nefrektoomia, kui neil, kes seda ei teinud (4,6 protsenti vs 0,6 protsenti, p<0.001). on="" the="" other="" hand,="" 5.2%="" of="" the="" patients="" had="" other="" complications,="" the="" most="" common="" was="" urinary="" tract="" infection="" (2.3%),="" followed="" by="" urinary="" extravasation="" (1.2%)="" and="" persistent="" bleeding="">
Arutelu
Patsiendid, kellel on raskeneeru-AAST IV ja V astme vigastustega trauma korral on suurem tõenäosus vajada nefrektoomiat 30. Samuti on läbiva traumaga patsientidel suurem risk vajada nefrektoomiat kui nüri traumaga patsientidel 31. Hemodünaamilise stabiilsuse või AAST I-II-III astmega patsientidel vigastusi tuleb ravida mitte-kirurgiliselt, kasutades pildianalüüsi ja vajaduse korral verejooksu allikate endovaskulaarset ravi. Konservatiivne ravi on võimaldanud vähendada nefrektoomiate, haiglaravi ja tüsistuste arvu 15. Kuigi läbitungiva trauma korral on nefrektoomia risk suurem, ei ole see kirurgilise ravi absoluutne näidustus. Navsaria et al. viis läbi prospektiivse uuringu, milles hinnati patsienteneeru-kuulihaavadest tingitud trauma, ilma erakorralise laparotoomia näidustuseta. Mitteoperatiivne ravi oli edukas 90 protsendil patsientidest, ilma et oleks vaja olnud kõhuõõne kirurgilist uurimist 32. Schellenger ja Demetriades et al. teatati 459 patsiendistneeru-kuulihaavast põhjustatud trauma, millest enamikul olid AAST I-II-III astme vigastused. Neid patsiente raviti mitteoperatiivse raviga ja võrreldes patsientidega, kellele tehti kirurgilist ravi, oli neil lühem haiglaravi, väiksem tüsistuste sagedus ja väiksem nefrektoomia vajadus 33. Hotaling et al. 31, viis läbi riikliku traumaandmete panga retrospektiivse analüüsi, mis hõlmas umbes 9,000 patsienti, kellel olineeru-trauma, millest 78 protsenti esines AAST IV-V astme vigastusi. 83 protsenti AAST V klassistneeru-traumasid raviti mitteoperatiivse lähenemisviisiga endovaskulaarse või lapseootel ravi teel, ilma nefrektoomiat tegemata, hoolimata sellest, et 88 protsendil juhtudest oli vaja teist kirurgilist sekkumist.
CISTANCHE PARANDAB neeru-/NEEREDIALÜÜSI
Aktiivse verejooksuga mittelaienev perirenaalne hematoom on kirurgilise uurimise näidustuse osas kuum teema isegi läbitungiva traumaga patsientidel. 1998. aastal kirjutasid Velmahos ja Demetriades jt. 34, teatas juhtumite seeriast patsientidestneeru-kuulihaavadest tingitud trauma, millest 40 protsenti ei nõudnudneeru-kirurgiline uurimine. Samuti mainivad nad, et hilum vigastus ja jätkuv verejooks on kirurgilise uurimise näitajad, vastupidi, stabiilne perirenaalne hematoom ei viita kirurgilisele lähenemisele. Perirenaalse hematoomi kliinilist vaatlust ilma kirurgilise uurimiseta on kasutatud alates CT-eelsest ajastust. 1985. aastal avaldasid Cass jt. 35, kirjeldas juhtumite seeriat 158 patsiendistneeru-trauma. Nad leidsid, et hematoomi suurus oli otseselt seotud vigastuse tüübiga. Kui hematoom oli väike ja ei laienenud, oli põhjuseks aneeru-muljumine janeeru-arteri tromboos. Kuigi suuremad ja laienevad hematoomid või aktiivse verejooksuga võivad põhjuseks olla suured haavad,neerudrebend või vigastusneeru-vaagen koos veresoonte struktuuride suurte haavadega. Soovitus on, et kui patsienti ei saa CT-ga hinnata, võib hematoomi suurus olla kriteeriumiks kirurgilise uurimise asjakohasuse otsustamisel. Lisaks võib see olla ka kriteeriumiks otsustamisel, kas teha kahjustuste kontrollimise meetmeid ja tagantjärele radioloogilist hindamist või otsest kirurgilist uurimist.neerud15,36. Enamik kusejuhade, põie, kusiti ja välissuguelundite vigastusi nõuavad mittekirurgilist või minimaalselt invasiivset ravi. Operatsiooni vajavatel juhtudel tuleb paranduse etapid planeerida pärast kahjutõrjeoperatsiooni. Trauma- ja akuutravikirurgi, intensiivraviarsti, uroloogi ja endovaskulaararsti ühine töö on parim viis läheneda kuseteede traumaga patsientidele, arvestades, et nad nõuavad sageli erinevaid ja kombineeritud ravistrateegiaid.
Järeldus
Hemodünaamilise ebastabiilsusega patsiendi ravimisel janeeru-trauma korral peab kirurg tegema otsuse esmase laparotoomia käigus, mille kohta pole selgeid juhiseid. Soovitatav on järgida arvamust, et mida konservatiivsem on kirurg, seda paremneerud. Kirurgilist uurimist tuleks teha ainult siis, kui vigastus seda nõuab ja nefrektoomia tuleks teha ainult siis, kui patsiendi päästmine on võimatu.neerud.Kusepõie ja kusejuha traumaga ei kaasne suurt surmaohtu, mistõttu on soovitatav parandus edasi lükata või teha kirurgilisi manöövreid, mis ei sega kahjustuste kontrollimise operatsiooni ja võimaldavad varakult üleviimist intensiivraviosakonda hemodünaamilisele elustamisele.