COVID{0}} ellujäämine ja selle mõju kroonilisele neeruhaigusele

ali.ma@wecistanche.com

JOSHUA D. LONG, IAN STROHBEHN, RANI SAWTELL, ROBY BHATTACHARYYA ja MEGHAN E. SISE

Kuni 87 protsendil 2019. aasta koronaviirushaigusega (COVID-19) hospitaliseeritud patsientidest esineb pärast nakatumist kroonilisi tagajärgi. Pikaajaline mõjuCOVID-19neerufunktsiooni nakatumine on COVID-19 pandeemia praegusel hetkel suures osas teadmata. Selles ülevaates tõstame esile praegused arusaamad COVID{2}}seotud neerukahjustuse patofüsioloogiast ja selle mõjustCOVID-19võib peal ollapikaajaline neerufunktsioon. COVID-19-indutseeritud äge neerukahjustus võib põhjustada torukeste kahjustust, endoteeli kahjustust ja glomerulaarkahjustust. Toome esile suurte neerubiopsia ja lahkamise seeriate histopatoloogilised korrelatsioonid. Seni avaldatud kirjanduse põhjaliku ülevaatamise käigus teeme kokkuvõtte COVID{1}}associated-AKI-st taastumise määrast. Lõpuks arutame, kuidas teatud geneetilised erinevused, sealhulgas APOL1 riskialleelid (glomerulopaatia kokkuvarisemise riskitegur) koos süsteemsete tervishoiuteenuste erinevustega võivad põhjustada rassilise ja etnilise vähemuse seas COVID-i järgset -19-neerufunktsiooni langust. Rühmad. Rõhutame tulevaste uuringute vajadust, et määrata kindlaks kroonilise neeruhaiguse tegelik esinemissagedus pärast COVID-i-19. (Translational Research 2022; 241:70 82)

Lühendid: AKI=äge neeruhaigus; aVÕI=korrigeeritud koefitsient; ATN=äge tubulaarnekroos; COVAN=COVID-19-seotud nefropaatia; COVID{6}} koroonaviirushaigus 2019; krooniline neeruhaigus=krooniline neeruhaigus; eGFR=hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus; ESKD=lõppstaadiumis neeruhaigus; HR=suhe; TMA=trombootiline mikroangiopaatia

Click to maca root ženšenn cistanche merihobune kroonilise neeruhaiguse jaoks.

SISSEJUHATUS

30. septembri 2021 seisuga on üle 233 miljoni patsiendi üle maailma nakatunudSARS-CoV-2viirus ja üle 4,7 miljoni inimese on surnud.1 2019. aasta koroonaviirushaigus (COVID-19) on hingamisteede haigus, mille raskusaste ulatub asümptomaatilisest või kergest ülemiste hingamisteede sümptomitest kuni hingamispuudulikkuse ja surmani. COVID-i ägedad ilmingud-19 on hästi kirjeldatud ja raske COVID{6}} võib põhjustada mitut organit ja ebaõnnestumist.2-4

Recently, there has been increased coverage in the lay and scientific press about the chronic health consequences of COVID-19 in survivors. Accumulating data suggest that surviving patients may experience a wide array of persistent symptoms referred to as postacute sequelae of SARS-CoV-2 (PASC) or long COVID. Some studies suggests that symptoms of COVID-19 persist beyond 8-12 weeks in up to 25% to 50% of patients with mild COVID-19 (not requiring hospitalization) and up to 87% of patients hospitalized for COVID-19.5-7 In a large study of >1300 COVID-iga haiglaravil olevat patsienti-19, kes jäid ellu ja kirjutati koju kodutervishoiuteenustega, ainult 40 protsenti patsientidest olid 30 päeva jooksul kõigis igapäevaelu tegevustes iseseisvad.8 Krooniline väsimus on kõige sagedamini teatatud pikaajaline sümptom, mis mõjutab kuni kuni 69 protsenti ellujäänutest.9 Pikaajalised sümptomid võivad mõjutada ka kopse, põhjustades koormustalumatust ja kroonilist köha. Neuropsühhiaatrilistest pikaajalistest mõjudest on teatatud 33–61 protsendil patsientidest, sealhulgas kroonilisest peavalust, depressioonist, unetusest ning mälu- ja keskendumishäiretest. Püsivad kardiometaboolsed tüsistused hõlmavad valu või pigistustunnet rinnus.5 Vaktsineeritud isikud on vastuvõtlikud läbimurdelisele infektsioonile ja pika COVID-i mõjudele; kuni 19 protsenti läbimurdejuhtumitega inimestest on teatanud, et neil on vähemalt üks pikaajalise COVID-i sümptom (lõhna kadumine, köha, väsimus, nõrkus, õhupuudus või müalgia, mis kestab kauem kui 6 nädalat).

Selles ülevaates uurime praegust arusaama neerukahjustuse patofüsioloogiast COVID{0}}-ga nakatunud patsientidel ja selle võimalikke pikaajalisi mõjusid neerudele, mis võivad soodustada kroonilise neeruhaiguse (CKD) esinemissagedust ja progresseerumist pärast COVID-i {{2} }}. Uurime, kuidas akuutne neerukahjustus (AKI) ning krooniline ja lõppstaadiumis neeruhaigus (ESKD) on COVID-i suremuse olulised riskitegurid-19. Lõpuks uurime, kuidas rassilised ja etnilised erinevused võivad COVID{5}} ellujäänute kroonilise neeruhaiguse riski kaasa aidata.

cistanche ekstrakt

COVID-IDIGA HAIGALISEERITUD PATSITALILISEERITUD Akuutsete neeruvigastuste EPIDEMIOLOOGIA-19

AKI-d on COVID-i tõttu haiglaravil olevatel patsientidel tavaline{0}}. Hiljutine süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs 54 publikatsioonist, mis hõlmas 30 639 patsienti, näitas, et AKI levimus oli 28 protsenti (95 protsenti CI22 protsenti 34 protsenti) hospitaliseeritud patsientide hulgas ja 9 protsenti (95 protsenti CI 7 protsenti 11 protsenti) vajasid AKI jaoks dialüüsi. (3D staadium).11 3D staadiumis AKI on veelgi levinum COVID-iga -19 põdevate patsientide seas, kes vajavad intensiivravi; Ameerika Ühendriikides läbiviidud mitmekeskuselises uuringus Gupta et al. leidis, et 637 3099-st intensiivravisse võetud patsiendist (21 protsenti) vajasid AKI jaoks neeruasendusravi.12 Enne COVID-i-19 läbi viidud hästi läbimõeldud uuringud eeldasid, et ainult 5 protsenti intensiivravis viibivatest patsientidest vajavad tavaliselt kiirravi.13 Mitmes uuringus on võrreldud AKI risk ja vajadus dialüüsi järele COVID-iga hospitaliseeritud patsientidel-19 patsientidele, kes on hospitaliseeritud muude respiratoorsete infektsioonide (st gripi) tõttu ning COVID-i-19 risk oluliselt suurem.14-16 Aja jooksul AKI esinemissagedus COVID{29}}-ga hospitaliseeritud patsientidel näib vähenevat; Charytan jt tegid kindlaks, et 2020. aasta märtsis New Yorgis haiglaravil viibis 32,5 protsenti AKI esinemissagedust, mis vähenes 2020. aasta augustis 17,2 protsendini COVID-iga haiglaravil olevate patsientide hulgas{35}}.17 Dellepiane ja tema kolleegid näitasid, et AKI esinemissagedus NYC tervishoiusüsteemis jätkas langust ka 2020. aasta sügistalvel.18

Nagu ka muude seisundite puhul, on olemasolev krooniline neeruhaigus AKI jaoks oluline riskitegur. Prospektiivses kohortuuringus, milles osales 701 COVID-iga patsienti-19, leiti, et AKI esinemissagedus oli kõrgenenud kreatiniini algtasemega statsionaarsetel patsientidel oluliselt suurem kui normaalse kreatiniini algtasemega statsionaarsetel patsientidel (11,9% vs. 4,0%).19 Uuring 3993 New Yorgi haiglaravil olevast patsiendist leidis, et krooniline neeruhaigus on raske AKI sõltumatu ennustaja (korrigeeritud tõenäosussuhe [aOR] 2,8, 95 protsenti CI 2,1 kuni 3,7).20,21

Kuigi AKI on COVID-i{0}} tavaline tagajärg, on avalikkus seda laialdaselt alatunnustatud. Kuigi enamik ameeriklasi on teadlikud COVID-i{1}} mõjudest, mida meedias sageli kajastatakse, nagu äge hingamispuudulikkus, kopsupõletik ja äge respiratoorse distressi sündroom (vastavalt 58 protsenti, 54 protsenti, 52 protsenti), on National Kidney Foundation-Harris. 2020. aasta mais läbi viidud küsitlusuuringust selgus, et ainult 17 protsenti ameeriklastest on teadlikud, et COVID{8}} võib põhjustada AKI-d. See ei ole ainulaadne COVID-19-ga seotud AKI puhul, kuna teadlikkus neeruhaigustest on teistes olukordades madal, sealhulgas tavaliste inimeste, tervishoiutöötajate ja isegi patsientide seas, kellel tekib AKI ja krooniline neeruhaigus.{10}} Teadlikkuse puudumine COVID{11}}seotud neeruhaiguse riskid võivad takistada jõupingutusi, et tagada asjakohane AKI-järgne järelkontroll, et vähendada neeruhaiguse mõju üksikisikule ja ühiskonnale.

ÄGEDAD, KROONILISED JA LÕPPSTAADIUMI NEERUHAIGUSED COVIDIASI SUREMUSE RISKITEGURID-19

Olemasolev krooniline neeruhaigus ja ESKD on olnud COVID-iga patsientide raske ja kriitilise haiguse kõige reprodutseeritavamate ja tugevamate ennustajate hulgas{0}}. Prospektiivne kohordiuuring, milles osales 701 COVID-iga haiglaravil olevat patsienti-19, näitas, et neeruhaigusega patsientidel oli neeruhaiguse definitsioonist olenevalt haiglasisese surma risk 2 kuni 4- korda suurem. Proteinuuria ja mis tahes raskusastmega hematuuria, vere uurea lämmastiku taseme tõus, seerumi kreatiniinisisalduse tõus ja AKI suurem kui 2. staadium (! 2-kordne tõus algtasemest) olid kõik seotud haiglasisese surmaga pärast vanuse, soo ja haiguse tõsiduse kohandamist. vastuvõtmise, kaasuvate haiguste ja lümfotsüütide arvu kohta.19 Chan jt leidsid AKI-ga patsientide seas 50-protsendilise suremuse, võrreldes 8-protsendilise AKI-ga patsientide seas.26 Gupta jt leidsid, et kriitilises seisundis patsiendid, kes vajavad AKI-ga neeruasendusravi oli suremus 55 protsenti.27 Kriitiliselt haigete patsientide seas, kes vajavad nii mehaanilist ventilatsiooni kui ka dialüüsi, ületab suremus 70 protsenti .28

Metaanalüüs, mis viidi läbi 2020 neljast uuringust, milles osales 1389 ainulaadset patsienti, leidis olulise seose kroonilise neeruhaiguse ja raske COVID-i vahel-19[OR 3,03 (95% CI 1,09 8,47), I2=0. 0 protsenti ,Cochrani Q, P=0.84], hoolimata asjaolust, et üheski uuringus ei leitud seda seost eraldi.29 Eraldi metaanalüüsis 9 uuringu andmetega leiti, et krooniline neeruhaigus oli seotud suurema suremuse riskiga ( korrigeerimata RR 3,25 [1,13 kuni 9,28]).30 OPEN-SAFELY uuringus analüüsiti ligikaudu 17 miljonit täiskasvanut Inglismaal ajavahemikus 1. veebruarist 2020 kuni 6. maini 2020 ja leiti, et eGFR 30-60 ja eGFR<30 were="" associated="" with="" a="" 1.33="" and="" 2.52="" increased="" risk="" of="" mortality="" from="" covid-19="" in="" fully="" adjusted="">

Logistilised tegurid, mis on seotud sellega, kuidas kroonilise neeruhaigusega ja ESKD-ga patsiendid pääsevad ravile, võisid pandeemia esimese laine ajal pandeemia esimese laine ajal panna need patsiendid suuremasse riski haigestuda COVID-i{0}}. ESKD-ga patsiendid ei saanud dialüüsivajaduse ja sagedase tervise tõttu karantiini minna. hooldus interaktsioonid. Keskmise suurusega riikliku dialüüsiteenuse pakkuja andmetel nakatus kliinikutes, kus Ameerika Ühendriikide pandeemia esimese kolme kuu jooksul esines vähemalt üks COVID-i juhtum,{3}}5,5 protsenti kõigist nende kliinikute patsientidest.32 Raskusaste oli väga kõrge ka dialüüsipopulatsioonis: retrospektiivne kohortuuring 7533 ESKD-ga patsiendiga, kes saavad dialüüsi Californias, näitas, et nende 133 dialüüsi saavatest COVID{11}}-ga nakatunud patsiendist vajas 57 protsenti haiglaravi.33 Olemasoleva kirjanduse põhjal on ESKD-ga patsientide suremusnäitajad. COVID-i tõttu hospitaliseeritud-19 on olnud 21 protsendist 32 protsendini.33-37 COVID-i tõttu intensiivravi osakonda sattunud dialüüsi saavate patsientide suremusrisk-19 ületab 50 protsenti .38

Lõpuks võivad kroonilise neeruhaigusega ja ESKD-ga patsiendid olla vähem tõenäolised COVID{0}} ravi või uuringute jaoks. Remdesiviri, ainsat Ameerika Ühendriikides praegu haiglaravil olevate patsientide jaoks heaks kiidetud viirusevastast ravi, ei uuritud esialgu patsientidel, kelle eGFR oli < 30="" ml/="" min/1,73="" m2,="" kuna="" on="" mures="" ravimi,="" selle="" aktiivse="" metaboliidi="" ja="" selle="" tsüklodekstriini="" kandja="" akumuleerumise="" pärast.39="" siiski="" on="" mitmed="" väikesed="" juhtumite="" seeriad="" näidanud,="" et="" remdesivir="" võib="" olla="" ohutu="" patsientidel,="" kelle="" gfr="" on="">< 30="" ml/min/1,73="" m2="" või="" saavad="" dialüüsi.="" .40-42="" kliiniliste="" uuringute="" andmete="" post="" hoc="" analüüs="" näitas,="" et="" remdesiviiriga="" ravitud="" patsientidel="" oli="" neerufunktsiooni="" langus="" väiksem;="" 30="" protsendil="" platseebot="" saanud="" patsientidest="" vähenes="" kreatiniini="" kliirens,="" samas="" kui="" ainult="" 15="" protsendil="" 5--päevase="" remdesiviiri="" kuuri="" saanud="" patsientidest="" koges="" kreatiniini="" kliirensi="" langust.43="" uuringud,="" mis="" võtavad="" kokku="" covid-i="" ravimeetodite="" kliiniliste="" uuringute="" kaasamise="" ja="" välistamise="" kriteeriumid{15}="" }="" on="" märkinud,="" et="" ligikaudu="" pooltes="" uuringutes="" on="" neeruhaigus="" välistamiskriteeriumiks.44,45="" seega,="" lisaks="" sellele,="" et="" neil="" on="" kõrge="" risk="" halbade="" tulemuste="" saamiseks,="" puuduvad="" selle="" kõrge="" riskiga="" patsientide="" rühma="" raviotsuste="" tegemiseks="" piisavad="">

Tõenäoliselt on COVID{0}} ja kroonilise neeruhaiguse vahel kahesuunaline seos: krooniline neeruhaigus suurendab raske COVID-19 riski ja COVID-19 suurenenud raskus suurendab ägeda ja kroonilise neerufunktsiooni häire riski. Kõrge koormuse krooniliste kaasuvate haiguste ja nõrkusega patsientidel ning immuunsupressiooniga patsientidel on suurenenud risk nii progresseeruva kroonilise neeruhaiguse kui ka raske COVID-i tekkeks-19.

JUHTUM JA PROGRESSIIVNE CKD KUI COVID-I PIKAAJALINE TÜSISTUS-19

Kuigi AKI risk on hästi iseloomustatud; COVID{0}} pikemaajaline tagajärg neerufunktsioonile on teadmata.46 Uuring, milles kasutati Veterans Health Administrationi elektroonilisi terviseandmeid pika COVID-i suuremõõtmeliseks hindamiseks, teatas, et suurenenud risk neerukahjustuste, sealhulgas AKI, kroonilise neeruhaiguse ja kuseteede infektsioonid, mis tekkisid pärast esimest 30 päeva pärast COVID-i diagnoosimist-19.47 Võimalikud mehhanismid, mis põhjustavad kroonilise neeruhaiguse progresseerumist pärast COVID-i-19, võib suures osas rühmitada kolme kategooriasse: lahendamata torukujuline vigastus, mikro- või makrovaskulaarne vigastus või podotsütopaatia/ kollaps glomerulopaatia (joonis 1).

Lahendamata torukujuline vigastus, mis soodustab kroonilise neeruhaiguse riski.

SARS-CoV-2 võimalikud otsesed viirusemõjud neerudele hõlmavad endoteeli kahjustusi viiruse sisenemisest ja komplemendi aktiveerimisest, lokaalset põletikku/tsütokiinide vabanemist ja kollapseerivat glomerulopaatiat. COVID-19 kaudsed mõjud, mis võivad põhjustada AKI-d, hõlmavad mahu vähenemist, hüpotensiooni/šokki, rabdomüolüüsi, aga ka haiglasisese AKI levinumaid põhjuseid, nagu kokkupuude nefrotoksiiniga ja sepsis.46 Surnud patsientide varajane lahkamine. COVID-19 tõttu Hiinas leiti kõigil 26 uuritud patsiendil äge torukujuline vigastus, mis ulatus kergest kuni raskeni.48 Esimeses Ameerika Ühendriikides tehtud lahkamise seerias leiti ka, et äge torukujuline vigastus oli valgusmikroskoopia kõige silmatorkavam leid.49 Arvestades võimalust raskekujuline AKI, võib lahendamata ägeda tubulaarse nekroosi (ATN) põhjustatud kroonilise neeruhaiguse risk mõjutada märkimisväärset hulka raske COVID-ga{9}} põdevaid patsiente, kes jäävad haiglast välja.

Äge tubulaarne vigastus on tõenäoliselt põhjustatud lokaalsest ja süsteemsest vastusest COVID-ile-19, mis võib põhjustada hüpotensiooni, reniini angiotensiini süsteemi aktiveerumist, endoteelikahjustust, hüübimisradade aktiveerumist ja mitokondriaalset vigastust.49-51 Tsütokiinide lokaalne vabanemine vastuseks kahjustustega ja mustriga seotud molekulaarmustritele põhjustab põletikuliste rakkude värbamist ja koekahjustusi. Aktiveeritud neutrofiilide poolt vabastatud neutrofiilide ekstratsellulaarsetel püünistel on oluline roll viiruse kliirensis, kuid need aitavad kaasa ka lokaalsele põletikule, immunotromboosile ja koekahjustustele.52 Lisaks esinevad mittespetsiifilised hemodünaamilised muutused, mis põhjustavad AKI inCOVID-i-19. Kehvast suukaudsest manustamisest ja seedetrakti ilmingutest tingitud dehüdratsioon võib aktiveerida reniinangiotensiini süsteemi ja kahjustada neerude perfusiooni. Haiglas omandatud AKI-ga kaasneb ka märkimisväärne koormus; raske COVID-iga patsiendid-19 puutuvad tavaliselt kokku nefrotoksiliste ravimitega ja kriitiliselt haigestunutel võib tekkida šokk, vähene südame väljund, hüpoksia ja hüpotensioon.

Rabdomüolüüs on COVID{{0}} haruldane, kuid teatatud tagajärg, mis võib müoglobiini sadestumise ja vabade radikaalide vabanemise kaudu põhjustada ka ägedat tubulaarset vigastust.53May et al. leidis, et 8 240-st (3,3 protsenti) natiivsest neerubiopsiast, mis tehti COVID-19 hadmüoglobiini kipsnefropaatiaga patsientidel, oli oluliselt kõrgem võrreldes 0,1 protsendiga müoglobinkastnefropaatia esinemissagedus nende biopsia andmebaasis, mis koosnes 63 575 kontrollist.54 AKI taastumise tõenäosus müoglobiini nefropaatiaga patsientidel on teadmata.

To summarize the available literature reporting AKI recovery in patientst hospitalized with COVID-1, we performed a literature review using the natural library of medicine. Using the search terms "AKI recovery" or "Renal recovery" and "COVID-1900 we identified 60 articles. After the exclusions shown in Fig 2, we identified 24 unique cohort studies with ! 50 cases of hospi- talized patients with COVID-19-related AKI that reported AKI recovery rates (Table I).12,14,16,17,20,55-73Although "full recovery" is variably defined in these studies, the proportion of surviving patients that experience a full recovery by hospital discharge ranges between 19% to 79%, with the majority of studies reporting that that >50 protsenti ellujäänutest kogevad haiglast väljakirjutamisega "neeru taastumist".16, 20, 56 Nende hulgas, kellel on AKI-ga piisavalt raske, et vajada kiirabi, võib enamik ellujäänuid katkestada ravi enne haiglast väljakirjutamist. protsenti ellujäänud patsientidest (tabel I). 12, 20, 55, 58, 59 Kuigi ainult vähesed väljaanded pakuvad neerufunktsiooni jälgimist pärast väljakirjutamist, viitab kättesaadav kirjandus, et nende hulgas, kes elasid 30-90 päeva, on neerude taastumise määr kõrgem. väga kõrge, ulatudes 75 protsendist kuni 91 protsendini .14,56,57 Prospektiivses kontrollimatus kohortuuringus jälgiti 95 AKI-ga patsienti, kes elasid 4 kuud ja leiti, et ainult kahel patsiendil (2,1 protsenti) oli tekkinud uus krooniline neeruhaigus;69 see viitab sellele, et enamik ellujäänud COVID{26}}-indutseeritud AKI-ga patsiente taastub neerufunktsiooni.

Siiski on oluline märkida, et seerumi kreatiniinitase on neerukahjustuse tundetu marker; taastumise prognoosimisel tuleb arvestada, et patsiendid kaotavad kriitilise haiguse käigus sageli lihasmassi, mis võib muuta kreatiniinipõhise GFR-i hinnangud vähem usaldusväärseks.69 Kuigi Paljudel patsientidel taastub seerumi kreatiniini tase pärast AKI-d peaaegu normaalsele tasemele, neerud ei pruugi täielikult taastuda ja on vaja pikema jälgimisega uuringuid.

Sobivate populatsioonide leidmine, et võrrelda AKI taastumise ja eGFR-i languse määrasid pärast haiglaravi, on keeruline. Kohortuuringus, milles osales 182 COVID{1}}-ga seotud AKI-ga hospitaliseeritud patsienti, leiti, et haiglaravi järgse eGFR-i languse määr oli suurem kui 1430 hospitaliseeritud patsiendil, kellel AKI-ga ei seostatud COVID-i-19, isegi pärast kaasuvate haiguste ja AKI raskusastme korrigeerimist.74 seevastu kaks uuringut, milles võrreldi AKI tulemusi COVID-i{7}} põdevate patsientide ja gripiga haiglaravil olevate patsientidega, leidsid väga sarnase keskmise kuni pikaajalise taastumise ja eGFR languse määra.14,16 Enamikul AKI taastumise vaatlusuuringutest on väga kõrged järelkontrolli kaotus; seega, et mõista kroonilise neeruhaiguse ja eGFR-i languse koormust, on vajalikud prospektiivsed uuringud, mis hõlmavad vere ja uriini biomarkerite hindamist.

Mikro- või makrovaskulaarne vigastus / endoteeli aktivatsioon, mis soodustab kroonilise neeruhaiguse riski.

Varased lahkamise aruanded viitasid sellele, et mikrovaskulaarsed vigastused võivad tekkida mitmes elundis, kusjuures silmapaistev endoteeli kopsuvigastus demonstreeris lahkamist.75 Segmentaalseid fibriini mikrotrombe täheldati ka Hiinast pärit esimeste neerude lahkamise andmete glomerulites.48 Sellest ajast peale on trombootilise mikroangiopaatia (T-mikroangiopaatia) kohta teatatud mitmel korral. ) tuvastati COVID-i põdevatel neerubiopsia ja lahkamisega patsientidel.-19.76-81 May jt vaatasid aga läbi 240 natiivset neeru biopsiat ja leidsid, et ainult 3,3 protsendil oli TMA tunnuseid, mis ei olnud oluliselt kõrgem kui mitte-COVID{8}}nakatunud neeru biopsia kontrollrühm.54

Trombotsütopeenia, kõrgenenud LDH ja D-dimeer on COVID-19 puhul sagedased ning need võivad olla dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni tunnused. Rakutasandil on oletatud, et trombotsüütide aktivatsioon võib olla osa COVID-i-19 protromboosi etioloogiast, kuna SARS-CoV-2 võib angiotensiini konverteeriva ensüümi 2 kaudu seonduda trombotsüütidega. , aktiveerides trombotsüüte.82 Raske COVID{10}} võib põhjustada tsütokinerease sündroomi, makrofaagide aktivatsiooni ning patogeeniga seotud ja kahjustusega seotud molekulaarmustri molekulide vabanemist, mis viib koefaktori vabanemiseni ja hüübimisfaktorite aktiveerimiseni.83 Komplemendi aktiveerimine võib samuti ülesreguleerida. koefaktor ja viib trombomoduliini kadumiseni, mis soodustab hüperkoagulatsiooni.53,84 Uued tõendid viitavad sellele, et neutrofiilide ekstratsellulaarsete lõksude liigne moodustumine mängib olulist rolli endoteelikahjustuse ja immunotromboosi patofüsioloogias, mis iseloomustavad raskeid COVID-i juhtumeid-19.52,{18} } COVID-19käivitatud endoteeli düsfunktsioon võib süvendada kroonilisi haigusi, mis on seotud kroonilise endoteeli düsfunktsiooniga ja on olulised kroonilise neeruhaiguse põhjused, nagu hüpertensioon, diabeet ja ateroskleroos.

Makrovaskulaarne tromboos võib tekkida ka COVID-i-19 korral. COVID-ga patsientidel on dokumenteeritud kopsuembooliaid, insulte, parema vatsakese tromboose, aordi tromboose ja neerudega seotud makrovaskulaarseid sündmusi.88 Neeruarterite tromboos ja neeruveenide tromboos on mõlemad dokumenteeritud, sealhulgas seotud neeruinfarkti juhtumid; need on aga tõenäoliselt harvad sündmused.88-92

Kokkuvarisev glomerulopaatia ja podotsütopaatia, mis soodustavad kroonilise neeruhaiguse riski.

Kollaneeruv glomerulopaatia on hästi dokumenteeritud viirusnakkuste, kõige sagedamini inimese immuunpuudulikkuse viiruse (HIV), Epsteini-Barri viiruse, tsütomegaloviiruse ja parvoviiruse B19.93 tüsistus. Hiljuti on teatatud, et SARS-CoV{5}} infektsioon võib olla täiendav "viiruslik löök", mis võib põhjustada kollapseerivat glomerulopaatiat.94

Kokkuvarisevat glomerulopaatiat iseloomustab segmentaalne või globaalne glomerulaarkohma kokkuvarisemine koos katvate podotsüütide hüpertroofia ja hüperplaasiaga.95-98Kokkupanevat glomerulopaatiat seostatakse kõrge riskiga APOL1 geneetiliste variantidega (G1/G1, G2/G2 või G1/G2). ).Suurem osa dokumenteeritud COVID-iga{10}}seotud kollapseeriva glomerulopaatia juhtudest on teatatud Lääne-Aafrika või afroameerika päritolu patsientidel. Arvatakse, et 10–15 protsendil afroameeriklastest on kaks kõrge riskiga APOL1 alleeli, mis viitab sellele, et suurel osal USA mustanahalistest elanikest võib olla oht glomerulopaatia kokkuvarisemiseks.99 May et al. teatas, et 44-l 48-st (92 protsendist) COVID{21}}seotud kollapseeriva glomerulopaatiaga patsiendist olid kõrge riskiga APOL1 genotüübid.54

COVID{0}}-ga seotud kollapseeruva glomerulopaatiaga kaasnevad tavaliselt AKI, raske proteinuuria ja hüpoalbumineemia.95,100-105 Enamikul COVID-19-ga seotud kollapseeriva glomerulopaatia juhtudest leitakse ka ägedat torukujulist vigastust. .54 COVID-19seotud kollaps glomerulopaatiat võib esineda kergete respiratoorsete sümptomitega patsientidel, mis viitavad sellele, et erinevalt COVID-iga seotud ATN-st või rabdomüolüüsist ei ole COVID{7}}-ga seotud kollaps glomerulopaatia risk otseselt seotud respiratoorsete sümptomite raskusastmega. COVID-ile-19.95

Mõnel patsiendil on esinenud minimaalselt muutunud haigus või fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos ilma biopsia põhjal kokkuvarisevate tunnusteta, mis viitab sellele, et COVID-iga patsiente võib mõjutada hulk podotsütopaatia{0}}. May jt. tegi APOL1 genotüpiseerimise mustanahalistele või hispaanlastest patsientidele, kellel tekkisid muud fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi vormid või minimaalsete muutuste haigus, ja avastas, et 11-st 8-l (72,7 protsendil) oli kõrge riskiga APOL1 genotüüp, mis viitab sellele, et COVID võib vallandada APOL1-ga seotud neeruhaiguse spektri {9}}.54 On tõenäoline, et kirjanduses kirjeldatud COVID{11}}-ga seotud kollapseeruva glomerulopaatia ja podotsütopaatia juhtumid esindavad selle haiguse tõsist fenotüüpi. Proteinuuria esinemissageduse määramiseks pärast COVID-i{12}} on vaja tulevasi uuringuid. Lisaks, kuna kerge COVID-ga patsientidel võib esineda kollapseerivat glomerulopaatiat{13}}, võib isegi arstiabi mittevajavatel patsientidel esineda ilmse või subkliinilise kollapseeruva glomerulopaatia tekkerisk, mida saab tuvastada vaid juhuslike laboratoorsete testidega kuid või aastaid pärast nakatumist. See on eriti oluline kaalutlus, arvestades kõrge riskiga APOL1 genotüüpide suurt levimust afroameeriklaste seas.

Täpset mehhanismi, mille abil SARS-CoV-2 infektsioon põhjustab kollaps glomerulopaatiat, ei ole välja selgitatud. Viirusevastased rajad, eriti interferongamma ülesreguleerimine, võivad olla olulised neeruhaiguse indutseerijad kõrge riskiga APOL1 genotüübiga isikutel.53, 94,106 On olnud vastuolulisi tõendeid selle kohta, kas SARS-CoV-2 viirusosakesed ja RNA ladestuvad otseselt Neer.107 Hassler ja kolleegid võtsid hiljuti hästi kokku tõendid otsese viirusnakkuse poolt ja vastu.108 Nende seniste uuringute ülevaates viitas SARS-CoV{12}} olemasolule vähemalt üks kasutatud meetoditest (immunohistokeemia, RT). -PCR ehk in situhübridisatsioon) neerudes 102 patsiendil 235-st, kellele tehti biopsia (43 protsenti).108 May jt suurim neerubiopsiate seeria. ei suutnud SARS-CoV-2 RNA-d in situ hübridisatsiooniga kinnitada.54 Ebakindlus on säilinud ja vaja on rohkem neerubiopsia andmeid, eriti haiguse alguses. Kuid isegi ilma otsese invasioonita võivad viiruse poolt esile kutsutud muutused mikrokeskkonnas ümbritsevad thepodotsüüdid (suurenenud tsütokiinide tootmine) võivad vallandada kollapseeruva glomerulopaatia.98 APOL1 riskialleelid võivad samuti mängida mehhaanilist rolli – viirusnakkused stimuleerivad interferooni tootmist, mis stimuleerib APOL1 geeni ekspressiooni, võimendades potentsiaalselt APOL1 polümorfismi kahjulikku mõju neerufunktsioonile ja põhjustades kollapsit neerufunktsioonile.

May jt. püüdis kindlaks teha, kas COVID-19-ga seotud kollapseeruva glomerulopaatiaga rikastati COVID-i-19 haigeid, viies läbi mitmekeskuselise uuringu, milles võrreldi COVID-19-ga nakatunud patsientidelt saadud 240 natiivse neeru biopsiat {{5} }aasta USA neerupatoloogia andmebaas kontrollina.54 Nad leidsid, et kollaps glomerulopaatiat esines 25,8 protsendil COVID-19 juhtudest, võrreldes 1,8 protsendiga kogu 5-aasta andmebaasis ja 28 protsendiga HIV-iga patsientidest. See uuring rõhutab kontrollpatsientide võrdlusuuringu tähtsust. Samuti on võimalik, et mõned neerupatoloogiad arenevad juhuslikult ja samaaegselt COVID-iga{15}}, mida on raske teada, kui tugineda juhtumiaruannetele ja juhtumiseeriatele, mis võivad avaldada avaldamise kallutatust. Uue proteinuuria ja glomerulaarhaiguse riski hindamiseks pärast COVID-i-19 on vaja tulevasi uuringuid hoolikalt sobitatud kontrollidega.

Joonis 4.Rassiliste ja etniliste vähemuste seas esinevad tegurid, mis suurendavad neerukahjustuste riski.

RASSILISED JA ETNILISED ERINEVUSED NING COVID-PÄRAST RISKID{0}}

COVID{0}} on ebaproportsionaalselt mõjutanud rassilisi ja etnilisi vähemusi nii üldise nakatumise kui ka haigustesse suremuse osas. Mustanahalised ja ladina tõugu patsiendid on tõenäolisemalt COVID-i suhtes positiivsed kui valgenahalised.110 2021. aasta juuni seisuga teatas CDC, et 28,8 protsenti COVID-i{6}} juhtudest USA-s esines hispaanlastel või ladinakeelsetel inimestel, ehkki ainult 18,5 protsenti elanikkonnast. Joonisel 3 on näidatud COVID{10}} juhtumite jaotus USA-s ja kogu USA elanikkonna jaotus.111 Haiglaravi saanud patsientide hulgas oli mustanahalistel patsientidel väiksem tõenäosus raskelt haigestuda või surra kui valgenahalistel patsientidel; aga mustanahalistel patsientidel oli haiglaväline COVID{14}} suremus kõrgem ja mustanahaliste ameeriklaste üldine suremus on üle kahe korra suurem kui valgenahaliste ameeriklaste COVID{15}} suremus.110 112 Sirprakuline haigus, mis mõjutab peamiselt Aafrika päritolu inimesi, võib olla ka haiglaravi ja COVID-i tõttu surma riskitegur-19. 112 113 COVID-19seotud neeruhaigus näib juba mustanahalisi ebaproportsionaalselt mõjutavat; uuringus Mayet al. mustanahalised patsiendid olid ebaproportsionaalselt mõjutatud, moodustades 44,6 protsenti 240 natiivsest COVID{26}} neerubiopsiast, võrreldes 15,4 protsendiga patsientidest US-biopsia andmebaasis, mis toimis kontrollina.

Erinevused haiglajärgses hoolduses võivad samuti mõjutada kroonilise neeruhaiguse riski. AKI-ga (sh COVID-19-seotud AKI-ga) patsientidel soovitatakse saada haiglajärgset nefroloogi abi, et tagada AKI lahenemine, optimeerida vererõhku ja minimeerida kokkupuudet potentsiaalsete nefrotoksiinidega. Haiglaravijärgse hoolduse vähemuspopulatsioonides on hästi dokumenteeritud erinevusi, seega võivad erinevused juurdepääsus eriarstiabile ja haiglaravijärgsele järelkontrollile kaasa aidata COVID-i poolt mõjutatud rassi- ja etniliste vähemusrühmade liikmete kroonilise haiguskoormuse tekkele-19 .114 Enamik Medicaidi saajaid on mustanahalised või ladina päritolu; Medicaidi saajad suunatakse pärast intensiivraviosakonda üldiselt väiksema tõenäosusega üle pikaajalise hoolduse või kvalifitseeritud õendusasutusse.114 Mustanahalised ja ladina tõugu patsiendid kirjutatakse koju suurema tõenäosusega, mustanahaliste patsientide puhul on vähem tõenäoline, et nende seisund paraneb. igapäevaelu pärast kriitilist haigust.{13}} Mustanahalised ja ladina tõugu patsiendid, kes saadetakse kvalifitseeritud hooldusraviasutusse, lähevad sageli asutustesse, kus on suurem tagasivõtumäär ja madalam ühiskonda edukalt lahkumise määr.118 Kroonilise neeruhaiguse riski minimeerimiseks. pärast COVID{16}}seotud AKI-d on ülioluline tagada patsientidele juurdepääs ägedale ja nefroloogilisele ravile, kui see on kliiniliselt näidustatud.

Erinevused ilmnevad ka COVID{0}} vaktsineerimise erinevustes. 20. juuni 2021. aasta seisuga teatas CDC, et USA 92 miljonist vaktsineeritud inimesest olid 8,7 protsenti mustanahalised ja 14,1 protsenti ladina inimesed, hoolimata sellest, et need rühmad moodustavad vastavalt 12,5 protsenti ja 18,5 protsenti USA elanikkonnast (joonis 3B).111

Arstid ja avalikkus peaksid olema teadlikud, et bioloogiliste, sotsiaalsete ja majanduslike tegurite koosmõju ning süsteemne ja institutsionaalne rassism võib põhjustada kroonilise neeruhaiguse koormuse suurenemist rassilistest ja etnilistest vähemustest pärit patsientidel, kellel areneb COVID{0}} (joonis 1). 4).

Cistanche ravib neeruhaigust.

Lisateabe saamiseks klõpsake pilti.

KOKKUVÕTE JA TULEVIKUSUUNAD

Neeruvigastus on COVID-i oluline ja levinud tagajärg{0}}. Nii AKI kui ka krooniline neeruhaigus on seotud raske COVID{1}} ja surmariskiga. COVID-19 võib ellujäänutel põhjustada kroonilise neeruhaiguse tekkimist lahendamata ägeda tubulaarse vigastuse kaudu, mis esineb raske haigusega patsientidel; podotsütopaatia tagajärjel, mis on olnud tugevalt seotud kõrge riskiga APOL1 genotüüpidega; või endoteeli või vaskulaarse vigastuse põhjustamine, mis soodustab kroonilise neeruhaiguse progresseerumist. Kuigi mitmed uuringud viitavad sellele, et AKI esinemissagedus COVID{5}} puhul võib olla kõrgem kui kontrollrühmal ja haiglast väljakirjutamisel taastumine võib olla madalam kui vastavate kontrollrühmade puhul, näib AKI keskmise kuni pikaajaline taastumine olevat kõrge nende patsientide seas, keda jälgitakse pärast haiglast lahkumist. Kroonilise neeruhaiguse tegelikku koormust pärast COVID-i-19 ei ole veel täpselt kindlaks tehtud ja me saame vaatlusandmekogumitest lähtuvalt kroonilise neeruhaiguse riski hinnata piiratud arvu tõttu, kuna järelkontrolliga kaasneb suur kahju. Vaja on tulevasi uuringuid, mis mõõdavad pikisuunas neerufunktsiooni ja proteinuuria. Loodetavasti käsitletakse seda COVID-i uurimise taastumise parandamiseks (RECOVER) kohordiuuringute ja muude kavandatud tulevaste uuringute kaudu.119