Konsensuslikud soovitused kroonilise kõhukinnisuse raviks

Kroonilise kõhukinnisuse võib jagada primaarseks (ehk idiopaatiliseks, funktsionaalseks) ja sekundaarseks (orgaaniliste haiguste sekundaarne või ravimitest põhjustatud) ning siinkohal käsitletakse peamiselt esimest. Kõhukinnisus on ülemaailmne probleem ja selle ravi on ka kliinilise töö keskmes. Millised on "sarnased seisukohad" ja millised on "kohalikud eripärad" juhiste konsensuses kroonilise kõhukinnisuse ravi kohta kodus ja välismaal?

Klõpsake parima kõhukinnisuse lahtistava vahendi saamiseks

Haiguskoormus kroonilise kõhukinnisusega

Krooniline kõhukinnisus on üks levinumaid seedesüsteemi haigusi. Välismaiste aruannete kohaselt on funktsionaalse kõhukinnisuse levimus täiskasvanutel 14% [3], naistel esineb sagedamini kui meestel ja eakatel kui noortel. Viimane metaanalüüs minu riigis näitab, et kroonilise kõhukinnisuse üldine levimus hiina täiskasvanute seas on 10,9% ja see kasvab aasta-aastalt [4].

Funktsionaalne kõhukinnisus tähendab sekundaarsetest teguritest põhjustatud kõhukinnisust, mis on põhjustatud erinevatest patofüsioloogilistest mehhanismidest, sh soolestiku motoorika häire, soole sekretsiooni häire, vistseraalse tundlikkuse muutused, vaagnapõhjalihaste talitlushäired ja soolestiku närvisüsteemi düsfunktsioonist põhjustatud kõhukinnisus võib jagada tavaline transiittüüp (NTC), aeglane transiittüüp (STC), defekatsioonihäire tüüp ja segatüüp [1,2], kusjuures NTC tüüp on kõige levinum. Küll aga esineb kõhukinnisuse erinevate alatüüpide vahel kattumisi ja ristumisi ning üleminekud võivad toimuda erinevatel perioodidel.

Kroonilise funktsionaalse kõhukinnisusega patsientidel kaasnevad sageli ka teised funktsionaalsed seedetrakti haigused ning neil on suurenenud risk ärevuse, depressiooni, obsessiiv-kompulsiivse häire ja muude psühholoogiliste häirete tekkeks. Mõnel patsiendil on ebarahuldav raviefekt, korduvad haigused ja nende elukvaliteedile on märkimisväärne kahjulik mõju. Samas toob krooniline kõhukinnisus raske koormuse ka meditsiinisüsteemile.

Kroonilise kõhukinnisuse ravi viib sama eesmärgini: samm-sammult ja kaskaad

Kui kroonilise funktsionaalse kõhukinnisuse diagnoos saab kinnitust ja patsiendil puuduvad häiresümptomid, järgivad eri piirkondades kehtivad konsensusjuhised sarnaseid ravi põhimõtteid ja strateegiaid.

Kroonilise funktsionaalse kõhukinnisuse peamiseks tunnuseks on see, et pere eneseravimine moodustab suure osa. Enamik patsiente on juba enne arsti poole pöördumist oma toitumist kohandanud või käsimüügiravimi ostnud ning retseptiravimile pöörduvad nad pärast seda, kui mõju ei ole hea. See "traditsiooniline" protsess on täpselt kooskõlas kroonilise kõhukinnisuse ravistrateegiaga, mida soovitavad kehtivad peamised juhised: samm-sammult ja kaskaad.

Samm 0, põhiline sekkumine: alustades toitumise ja elustiili korrigeerimisest, mis on kroonilise kõhukinnisuse ravi aluseks

Üldiselt arvatakse, et kõhukinnisus on seotud halbade eluharjumustega. Seetõttu, kuigi asjakohaste uuringute järeldused ei ole täiesti järjekindlad, usuvad erinevad juhenddokumendid ja ekspertide konsensused, et mittemedikamentoosne ravi on kroonilise funktsionaalse kõhukinnisuse ravi aluseks ja esimeseks sammuks. Esimene samm tuleks läbi viia enne diagnostilist uuringut. Mittefarmakoloogiline ravi hõlmab peamiselt patsiendi harimist ning toitumise ja elustiili muutmist, sealhulgas:

(1) Suurendage füüsilist aktiivsust. Parim on teha hommikul.

(2) Tualettkoolitus. Kõhukinnisusega patsientidel on soovitatav proovida roojamist hommikul ja 2 tunni jooksul pärast sööki; ärge ignoreerige soovi roojata; keskenduge tualetis roojamisele; võta omaks kükitav roojamisasend; ja ärge viibige tualetis kauem kui 5-10 minutit.

(3) Dieet. Suurendage järk-järgult kiudainete (eriti lahustuvate kiudainete) tarbimist, soovitatav kiudainete tarbimine on 25-30g päevas; juua rohkem vett, 1.5-2 L/päevas. Kuid kiudainete suurendamine ei ole efektiivne patsientidel, kellel on aeglane kõhukinnisus või tulekindlad roojamishäired.

1. etapp, esmavaliku meditsiiniline ravi (hulgi- ja osmootsed lahtistid)

Kui üldisi meetmeid rakendatakse 4–8 nädala jooksul ja kõhukinnisus ei parane, tuleks regulaarse roojamise soodustamiseks järk-järgult kasutada spetsiifilisi ravimeid koos patsiendi seisundi ja kõhukinnisuse tüübiga. Esmavaliku valikuks on kerged ja ohutud lahtistid (enamasti käsimüügiravimid), näiteks lahtistid ja osmootsed lahtistid. WGO juhiste kõhukinnisuse ravi kaskaadiprotsessis on kiudainete lisamine samm, mis järgib toitumissoovitusi, olenemata piirkondlike ressursside olemasolust.

Volumeetrilisi lahtisteid nimetatakse ingliskeelses kirjanduses sageli mahuaineks ja need jagunevad lahustuvateks kiududeks (psüllium ja poolsünteetiline polükarbofiilkaltsium, metüültselluloos jne) ja lahustumatuteks kiududeks (näiteks nisukliid). Nendel ravimitel on lahtistav toime, kuna nad hoiavad väljaheites vett kinni, suurendavad väljaheite veesisaldust ja mahtu. Lahustuvad kiudained, nagu polükarbofiilne kaltsium, võivad sooletrakti nõrgas aluselises keskkonnas imada 60–100 korda oma kaalust ja moodustada sooletraktis hüdrofiilse geeli, mis osaleb väljaheidete moodustumisel, muutes väljaheite lahtiseks. ja pehme ja kergesti läbitav. Lisaks ei imendu polükarbofiilne kaltsium seedetraktis ega käärita kergesti. See on pikaajaliseks kasutamiseks ohutu ja aitab patsientidel kujundada häid sooleharjumusi [12].

Lahustumatute kiudude (nt nisukliid) kasulikkus ja kahju kõhukinnisuse korral on endiselt vastuolulised, eriti IBS-C patsientide puhul, mis võivad sümptomeid süvendada ja avaldada potentsiaalset negatiivset mõju.

Osmootsete lahtistite toimepõhimõte on tekitada sooletraktis hüpertooniline seisund, imada vett, suurendada väljaheidete mahtu ja stimuleerida soolestiku peristaltikat. See on esmavaliku valik funktsionaalse kõhukinnisuse pikaajaliseks säilitusraviks. Need ravimid hõlmavad peamiselt polüetüleenglükooli ja mitteimenduvaid suhkruid (nt laktuloos). Nende hulgas on polüetüleenglükool esimene valik, mida soovitavad kodumaised ja välismaised juhised. See on laktuloosist parem soolestiku liikumise sageduse, väljaheite omaduste ja kõhuvalu parandamisel ning on pikaajaliseks kasutamiseks ohutu. ja hästi talutav.

2. etapp, teise rea ravimteraapia (päästeravi)

Patsientide puhul, kellel on püsivad sümptomid pärast põhisekkumist ja esmavaliku uimastiravi, tuleb pärast vastavusprobleemide välistamist uurida ja tuvastada kõhukinnisuse spetsiifiline mehhanism ja tüüp ning suunata päästeravi. Varem kasutati tavaliselt stimuleerivaid lahtisteid (bisakodüül, fenoolftaleiin, antrakinoonid, kastoorõli jne), kuid lühiajaline, vahelduv kasutamine on soovitatav ainult nende ravimite pikaajalise kasutamise võimalike ohutusriskide tõttu.

Viimastel aastatel on kodu- ja välismaal heaks kiidetud mitmesuguseid uusi ravimeid funktsionaalse kõhukinnisuse ja kõhukinnisust valdava ärritunud soole sündroomi raviks ning neid on kliinilises kasutuses kiiresti propageeritud, sealhulgas peamiselt ①sekretagoogid (linaklotiid, lubiprostoon, plekanatiid). erinevad mehhanismid, mis soodustavad soolemahla eritumist, suurendavad väljaheite mahtu, soodustades seeläbi soolestiku liikumist. ② Uus prokineetiline ravim (prukalopriid). Prukalopriid on väga selektiivne 5-HT4 retseptori agonist, mis võib soodustada mao tühjenemist, peensoole läbimist ja käärsoole liikumist patsientidel, kellel on kõhukinnisus ilma anorektaalse düsfunktsioonita.

Sõltuvalt kõhukinnisuse raskusastmest ja tüübist tuleks lisada või asendada teisi sobivaid ravimeid, lähtudes esialgsest ravist. Kui üks ravim on ebaefektiivne, võib vahetada teisi erineva mehhanismiga ravimeid või kombineerida erineva mehhanismiga ravimeid.

3. etapp, multidistsiplinaarne sekkumine, kirurgiline ravi

Refraktaarse kõhukinnisusega patsiendid, kes ei allu konservatiivsele ravile, tuleb suunata kõrgema astme haiglasse, viia läbi vastavad uuringud, viia läbi multidistsiplinaarseid konsultatsioone ja vajadusel kombineerida ravimeid. Refraktaarse kõhukinnisusega patsientidel, kes ei allu ravimravile, võib proovida neuromodulatsiooniravi, näiteks ristluu närvi stimulatsiooni. Kirurgilist ravi tuleks kaaluda ainult patsientidel, kes pärast standardset ja süstemaatilist terviklikku ravi on endiselt ebaefektiivsed ja kelle kõhukinnisuse sümptomid häirivad tõsiselt nende elukvaliteeti ning kellel on asjakohaste uuringute käigus ilmnenud selged morfoloogilised ja/või funktsionaalsed kõrvalekalded. See on funktsionaalse kõhukinnisuse viimane "varjupaik".

Ühise keele otsimine, säilitades samas erinevused kroonilise kõhukinnisuse ravis: erinevate ravimeetodite paindlik rakendamine

Kuigi erinevate juhiste vahel on rohkem ühisjooni kui erinevusi, on nende vahel kindlasti erinevusi. Kohaliku kliinilise praktika paremaks suunamiseks tuleb juhiseid kohandada ja kohandada kohalike iseärasuste valguses, mis on erinevuste allikas.

Nagu AGA2013 juhistes mainitud, hõlmavad "kiudainete tarbimise suurendamise" kiudained nii kiudaineid kui ka kiudaineid (peamiselt lahustuvaid kiudaineid). See tuletab meile meelde, et psülliumi ja polükarbofiilkaltsiumi kasutamise ajastust mahulistes lahtistites võib nihutada, integreerida elustiili kohandamisse ja saada kroonilise kõhukinnisuse põhiravi lahutamatuks osaks.

ESNM2020 konsensus usub, et kolme tüüpi ravimite puhul, mida kasutatakse päästeravina, eelistatud tüüp peaks sõltuma patsiendi haiguse omadustest, ravimi kulu/efektiivsuse hinnangust ja kohalikest eelistustest; minu riigis on konsensus tungivalt soovitatav stimuleerivate lahtistite osas ja Lina jaoks on "soovitatud" uued ravimid, nagu linaklotiid, mida võivad mõjutada sellised tegurid nagu ebapiisav kogemus uute ravimite kasutamisel minu riigis ja ravimite piiratud kättesaadavus. ravimid; Linaklotiidi soovitatakse Hiinas Hongkongi konsensuse kohaselt teise valiku ravimina (ligipääsetavad seksuaalpõhjused), samal ajal kui stimuleerivaid lahtisteid soovitatakse mittefarmakoloogilise, esimese ja teise rea ravimiravi mittetoimiva raviskeemina.

Teine näide on Hiina taimravi, moksibusioon, nõelravi jne, mida idamaade patsiendid sageli otsivad. Meie riigi juhised soovitavad, et "Hiina meditsiinil on teatud mõju kroonilise kõhukinnisuse sümptomite leevendamisel." Arvestades aga ebapiisavat tõenduspõhist meditsiinilist tõendusmaterjali, ei ole neid meetodeid Lääne juhiste konsensuses soovitatud ning nende kinnitamiseks on vaja suure valimiga, hästi kavandatud ja kvaliteetsemaid uuringuid.

Kokkuvõtteks võib öelda, et kõhukinnisus on heterogeenne, mitme sümptomaatilise ja mitme teguriga haigus. Praegu on eri riikide juhistes ja konsensuses kroonilise kõhukinnisuse diagnoosimise, klassifitseerimise ja ravi osas vähe erinevusi ning need järgivad sarnaseid põhimõtteid ja strateegiaid. Siiski on eri piirkondade suuniste konsensuse vahel ka väikseid erinevusi. Mõned neist erinevustest peegeldavad erinevusi meditsiinilises tasemes, kuid rohkem on põhjustatud kohaliku elanikkonna, ühiskonna, uimastijärelevalve jms omadustest. Peame paindlikult rakendama juhendi soovitusi mõistlikul ja põhjendatud viisil ning kohandama "kohandatud" raviplaanid vastavalt patsiendi eripäradele. See on ainus viis juhiseid tõeliselt mõista ja kasutada.

Looduslik taimne ravim kõhukinnisuse leevendamiseks-Cistanche

Cistanche on parasiittaimede perekond, mis kuulub sugukonda Orobanchaceae. Need taimed on tuntud oma raviomaduste poolest ja neid on traditsioonilises hiina meditsiinis (TCM) kasutatud sajandeid. Cistanche liike leidub valdavalt Hiina, Mongoolia ja teiste Kesk-Aasia kuivades ja kõrbepiirkondades. Cistanche taimi iseloomustavad nende lihavad kollakad varred ja neid hinnatakse kõrgelt nende võimaliku tervisega seotud eeliste tõttu. TCM-is arvatakse, et Cistanche'il on toonilised omadused ja seda kasutatakse tavaliselt neerude toitmiseks, elujõu suurendamiseks ja seksuaalfunktsiooni toetamiseks. Seda kasutatakse ka vananemise, väsimuse ja üldise heaoluga seotud probleemide lahendamiseks. Kuigi Cistanche on traditsioonilises meditsiinis kasutatud pikka aega, on selle tõhususe ja ohutuse teaduslikud uuringud käimas ja piiratud. Siiski on teada, et see sisaldab mitmesuguseid bioaktiivseid ühendeid, nagu fenüületanoidglükosiidid, iridoidid, lignaanid ja polüsahhariidid, mis võivad kaasa aidata selle ravitoimele.

Wecistanche'i omacistanche pulber, tsitanche tabletid, cistanche kapslidja muud tooted on välja töötatud kasutadeskõrbcistanchetoorainena, mis kõik mõjuvad hästi kõhukinnisust leevendavalt. Spetsiifiline mehhanism on järgmine: Cistanche'il arvatakse olevat potentsiaalne kasu kõhukinnisuse leevendamisel, tuginedes selle traditsioonilisele kasutamisele ja teatud ühenditele, mida see sisaldab. Kuigi teaduslikud uuringud konkreetselt Cistanche mõju kohta kõhukinnisusele on piiratud, arvatakse, et sellel on mitu mehhanismi, mis võivad aidata kaasa selle potentsiaalile kõhukinnisust leevendada. Lahtistav toime:CistancheTraditsioonilises Hiina meditsiinis on seda juba pikka aega kasutatud kõhukinnisuse ravimina. Arvatakse, et sellel on kerge lahtistav toime, mis võib aidata soodustada soolte liikumist ja põhjustada kõhukinnisust. See toime võib olla tingitud mitmesugustest Cistanche'is leiduvatest ühenditest, nagu fenüületanoidglükosiidid ja polüsahhariidid. Soolestiku niisutamine: traditsioonilise kasutuse põhjal arvatakse, et Cistanche on niisutavate omadustega, mis on suunatud just sooltele. Soodustab soolte niisutamist ja määrimist, võib see aidata pehmendada tööriistu ja hõlbustada läbipääsu, leevendades seeläbi kõhukinnisust. Põletikuvastane toime: kõhukinnisust võib mõnikord seostada seedetrakti põletikuga. Cistanche sisaldab teatud ühendeid, sealhulgas fenüületanoidglükosiide ja lignaane, millel arvatakse olevat põletikuvastased omadused. Vähendades põletikku soolestikus, võib see aidata parandada väljaheite regulaarsust ja leevendada kõhukinnisust.

Viited:

1. Hiina konsensuse funktsionaalse gastroenteroloogia gastrointestinaalse dünaamika rühma koostöörühm, Hiina meditsiiniliidu seedehaiguste haru. Hiina kroonilise kõhukinnisuse ekspertide konsensuslik arvamus (2019, Guangzhou). Hiina seedimise ajakiri. 2019.39(9):577-598.

2. Hiina arstide liit, Hiina arstide liidu ajakiri, Hiina arstide assotsiatsiooni gastroenteroloogia haru, Hiina arstide liidu üldmeditsiini haru, Hiina arstide assotsiatsiooni "Hiina üldarstide ajakiri" toimetuskomisjon, eksperdirühm seedesüsteemi esmaste diagnooside ja ravijuhiste koostamiseks haigused.Kroonilise kõhukinnisuse esmase diagnoosimise ja ravi juhend (2019). Chinese Journal of General Practitioners, 2020, 19(12):1100-1107.

3. Suares NC, Ford AC. Kroonilise idiopaatilise kõhukinnisuse levimus ja riskitegurid kogukonnas: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. Olen J Gastroenterool. 2011;106(9):1582-1592.

4. Yang Zhi, Wu Chenxi, Gao Jing jt. Hiina täiskasvanute kroonilise kõhukinnisuse levimuse metaanalüüs. Hiina üldmeditsiin, 2021, 24(16):2092-2097.

5. Camilleri M, Ford AC, Mawe GM jt. Krooniline kõhukinnisus. Nat Rev Dis krundid. 2017; 3:17095. Avaldatud 2017. aasta 14. detsember doi:10.1038/nrdp.2017.95

6. WGO Maailma Gastroenteroloogiaorganisatsiooni tegevusjuhised: kõhukinnisus. 2007. https://www.worldgastroenterology.org/guidelines

7. AGA American Gastroenterological Association, Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A, Pressman A. American Gastroenterological Association meditsiinilise seisukoha avaldus kõhukinnisuse kohta. Gastroenteroloogia. 2013;144(1):211-217.

8. ACG Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE jt. American College of Gastroenterology monograafia ärritunud soole sündroomi ja kroonilise idiopaatilise kõhukinnisuse ravi kohta. Olen J Gastroenterool. 2014;109 Lisa 1:S2-S27.

9. Wu JCY, Chan AOO, Cheung TK jt. Konsensusavaldused kroonilise idiopaatilise kõhukinnisuse diagnoosimise ja ravi kohta täiskasvanutel Hongkongis. Hong Kong Med J. 2019;25(2):142-148.

10. Shin JE, Jung HK, Lee TH jt. Juhised kroonilise funktsionaalse kõhukinnisuse diagnoosimiseks ja raviks Koreas, 2015. aasta muudetud väljaanne. J Neurogastroenterol Motil. 2016;22(3):383-411.

11. Serra J, Pohl D, Azpiroz F jt. Euroopa neurogastroenteroloogia selts ja motoorika juhised funktsionaalse kõhukinnisuse kohta täiskasvanutel. Neurogastroenterool Motil. 2020;32(2):e13762.

12. Han Zhenjie, Yuan Yaozong. Polükarbofiilse kaltsiumi farmakoloogilised ja kliinilised uuringud. Hiina uute ravimite ja kliinikute ajakiri. 2012.31(6):291-294.