ABSTRAKTNE

Elavhõbe on mürgine aine, mida kasutatakse tavaliselt nahka heledamaks muutvates toodetes. Täheldatud on erinevaid mõjusid inimestele, mis mõjutavad nii kasutajaid kui ka mittekasutajaid. Paljud uuringud teatasid hilinenud diagnoosimisest ja ravist isegi pärast nädalaid kestnud haiglaravi. Võimalikeks põhjusteks on mittespetsiifilised kliinilised ilmingud ning teadlikkuse ja teadmiste puudumine kroonilise elavhõbedamürgistuse kohta, mis on sekundaarne nahka helendavate toodetega. Elavhõbedaga kokkupuute põhjalik ajalugu on ülioluline. Diagnoosi kinnitamiseks on näidustatud füüsiline hindamine ja asjakohased toetavad testid. Elavhõbedasisaldus veres ja uriinis on olulised uuringud diagnoosimiseks ja ravi edenemise ja ravivastuse jälgimiseks. Esmane ravi on nahka helendavate toodete kasutamise lõpetamine. Kelaatravi ei ole kohustuslik ja on tavaliselt näidustatud sümptomitega patsientidele. Prognoos sõltub toote kasutamise kestusest, elavhõbeda kontsentratsioonist nahatootes ja kliinilise pildi tõsidusest.

Asjakohaste uuringute kohaselt on tsistanche tavaline ravimtaim, mida tuntakse kui "imerohtu, mis pikendab eluiga". Selle põhikomponent on tsistanosiid, millel on erinevad toimed, nagu antioksüdant, põletikuvastane ja immuunfunktsiooni edendav toime. Tsistanche ja naha valgendamise vaheline mehhanism seisneb cistanche glükosiidide antioksüdantses toimes. Inimese nahas sisalduv melaniini toodetakse türosiini oksüdeerumisel, mida katalüüsib türosinaas ja oksüdatsioonireaktsioon eeldab hapniku osalemist, mistõttu kehas olevad hapnikuvabad radikaalid muutuvad oluliseks melaniini tootmist mõjutavaks teguriks. Cistanche sisaldab tsistanosiidi, mis on antioksüdant ja võib vähendada vabade radikaalide teket organismis, pärssides seega melaniini tootmist.

Klõpsake nuppu Cong rong Cistanche For Whitening

Lisateabe saamiseks:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

MÄRKSÕNAD:Elavhõbe; kosmeetika; naha heledamaks muutmine; naha valgendamine; pleegitamine; nefrootiline sündroom; neuropsühhiaatria; dementsus

SISSEJUHATUS

Elavhõbe on mürgine aine, mida kasutatakse tavaliselt nahka heledamaks muutvates toodetes. Elavhõbeda kasutamine on ülekaalus tänu selle võimele anda dramaatiline valgendav efekt, peamiselt siis, kui seda kasutatakse väga suures koguses. Maailma Terviseorganisatsiooni andmetel peaks elavhõbedasisaldus nahka valgendavates toodetes olema alla ühe miljoniosa (ppm) [1]. Vaatamata paljudes riikides kehtivatele rangetele eeskirjadele sisaldavad paljud nahka valgendavad tooted enam kui tuhandeid vastuvõetavaid piiratud elavhõbedasisaldusi. USA-s läbi viidud uuringu kohaselt oli peaaegu pooltel elavhõbedat sisaldavatest toodetest elavhõbedasisaldus väga kõrge, ületades 10,000 ppm [2]. Nahka helendavaid tooteid toodetakse paljudes riikides, näiteks Ühendkuningriigis [3], Mehhikos [4-8], Liibanonis [9], Taiwanis [9], Indoneesias [10], Hiinas [2,11,12] , Jaapan, Tai, Filipiinid ja Jamaica [2]. Nahka helendavate toodete kättesaadavusele ja laialdasele kasutamisele aitavad kaasa nii veebi- kui ka füüsilised poed, nagu ilupoed, poed [13] ja kirbuturud, aga ka sugulased ja sõbrad [14].

Nahka helendavates toodetes kasutatav anorgaaniline elavhõbe avaldab inimestele erinevat mõju. Anorgaanilise elavhõbeda kaks levinumat vormi on elavhõbeda (Hg pluss) ja elavhõbeda (Hg2 pluss) soolad [15]. Mõju ei piirdu ainult kasutajatega, vaid see võib mõjutada ka inimesi, kes on kasutajaga tihedas kontaktis [4,16-18]. Nii kasutajal kui ka mittekasutajal ei pruugi ilmneda mingeid sümptomeid või võivad tekkida kerged kuni rasked sümptomid ja nähud. Neuroloogiline ja neerukahjustus on kroonilise elavhõbedamürgistuse tavaline ilming. Vähemal määral võivad areneda ka kardiovaskulaarsed [4,19] ja dermatoloogilised seisundid [20]. Märgi ja sümptomite avaldumise latentsusaeg ulatub kuudest aastateni. Samuti ei pruugi elavhõbeda tase organismis sümptomitega korreleeruda, kuna ebanormaalsel tasemel ei pruugi sümptomid tekkida [14].

Paljud juhtumite aruanded näitasid, et kroonilise elavhõbeda mürgistusega patsiendid olid pöördunud arsti poole nende praeguse seisundiga seotud sümptomite tõttu, kuid neid ei tuvastatud. Mõned raskekujulise haigusseisundiga patsiendid, kes vajavad haiglaravi, saavad õige kelaatravi alles 2–3 nädalat pärast vastuvõtmist hilinenud avastamise tõttu [6,14]. Hilinenud diagnoosimise ja ravi põhjused võivad olla 1) mittespetsiifilised kliinilised nähud ja sümptomid, nagu peavalu ja valu, 2) kliiniline pilt sarnaneb haigustega, mis võivad olla põhjustatud muust etioloogiast, nagu nefrootiline sündroom ja süsteemne erütematoosluupus, ja 3) teadmiste ja teadlikkuse puudumine kroonilise elavhõbedamürgistuse kohta. Selle ülevaate eesmärk on varasemate juhtumiaruannete ja uuringute põhjal täpsustada kroonilist elavhõbedamürgistust, mis on sekundaarne nahka heledamaks muutvatele toodetele. Väljatöötamine hõlmab mehhanisme, patofüsioloogiat, kliinilisi tunnuseid ja sümptomeid ning kroonilise elavhõbedamürgistuse ravi. Minu teada ei ole selle seisundi juhtimiseks konkreetset algoritmi koostatud. Kavandatava algoritmi eesmärk on anda tervishoiutöötajatele juhend kroonilise elavhõbedamürgistuse juhtimiseks, mis on sekundaarsed nahka heledamaks muutvate toodetega.

MEHANISM

Elavhõbe konkureerib vaseoonidega melanogeneesis osaleva ensüümi türosinaasi pärast [15,21]. Elavhõbeda ioonide seondumine põhjustab türosinaasi ensüümide inaktiveerumist. Vähendatud melaniinisisaldus muudab naha õiglasemaks. Nahka helendavate toodete elavhõbe satub süsteemsesse vereringesse läbi naha tungimise läbi epidermise, rasunäärmete, higinäärmete ja juuksefolliikulite [22]. Elavhõbeda imendumise ulatus sõltub toote koostisest [23], naha terviklikkusest ja kandja lipiidide lahustuvusest [22].

PATOFÜSIOLOOGIA

Elavhõbe eksisteerib kolmes vormis: elementaarne, anorgaaniline ja orgaaniline. Enamik uuringuid nahka helendavate toodete kohta teatas anorgaaniliste vormide olemasolust. Sellel elavhõbeda vormil on madal lipiidide lahustuvus, mistõttu see ei läbi hematoentsefaalbarjääri (BBB). Niisiis, kuidas anorgaaniline elavhõbe aitab kaasa neuroloogilistele sümptomitele ja nähtudele? Elavhõbeda ioonid võivad pärssida Na pluss -K pluss -ATPaasi ajukoore mikrovaskulaarses piirkonnas [24]. Na plus -K pluss -ATPaasi inhibeerimine kahjustab seda piirkonda, kuna 1) Na plus ioonide kuhjumine endoteelirakkudesse põhjustab BBB vigastusi ja 2) K pluss ioonide akumuleerumine rakkudevahelises sektsioonis kutsub esile kloriidi nihke K kaudu. pluss-sõltuv kaastransporter gliiarakkudesse. Kaaliumi- ja kloriidioonide akumuleerumine gliiarakkudes, näiteks astrotsüütides, suurendab rakusisest osmootset rõhku, mis viib vee liikumiseni rakusiseselt ja põhjustab turset [25]. Morfoloogilised muutused BBB-s hõlbustavad elavhõbeda ülekandumist ajju [24,26]. Anorgaaniline elavhõbe kipub kogunema motoorsesse parenhüümi. Kogunemine selles piirkonnas põhjustab suurenenud oksüdatiivset stressi ning indutseeritud tsütotoksilisust ja apoptoosi, millele järgneb motoorsete neuronite ja astrotsüütide funktsionaalne kadu [27].

Lisaks on näidatud, et anorgaaniline elavhõbe kutsub esile neuronite degeneratsiooni, mis võib avalduda varajase dementsusena [9]. Anorgaanilise elavhõbeda toimemehhanism dementsusele on seotud selle kõrge afiinsusega seleeni ja selenoproteiinide suhtes. Selenoproteiinid nagu selenoproteiin P (SelP), tioredoksiini reduktaas ja glutatiooni (GSH) peroksidaas on olulised antioksüdantidena redoksreaktsioonides ja GSH piisava taseme säilitamiseks ajus. Elavhõbeda koostoime SelP-ga põhjustab oksüdatiivse stressi suurenemist, amüloidnaastude ja neurofibrillaarsete puntrade (NFT) akumuleerumist ja apoptoosi. Amüloidnaastude ja NFT progresseeruv kogunemine põhjustab neuropõletikku ja degeneratsiooni, mis mõjutab kognitiivset funktsiooni, lühiajalist mälu ja tähelepanu [28].

Neerud on anorgaanilise elavhõbeda kogunemise peamine organ. Elavhõbedaga kokkupuutel võib tekkida membraani katkestus. Epiteelirakud võtavad proksimaalses keerdunud torukeses oleva vaba elavhõbeda kiiresti pinotsütoosi kaudu [29]. Anorgaaniline elavhõbe seondub vabade sulfhüdrüülrühmadega rakusiseste valkudega nagu GSH. GSH ammendumine suurendab rakusisest oksüdatiivset stressi [30], mis viib raku degeneratsiooni, apoptoosi või nekroosini [29,31].

Lisaks on mõjutatud ka teised sulfhüdrüülrühmi sisaldavad valgud – interaktsioon tsütoskeleti struktuuridega, nagu tubuliin, kahjustab veelgi raku aktiivsust ja struktuure [31]. Tubulaarset kahjustust täheldatakse ja iseloomustatakse peamiselt torukujuliste markerite, nagu 2-mikroglobuliini ja N-atsetüül- -D-glükosaminidaasi (NAG) kõrgenenud tasemega [32]. Elavhõbe võib esile kutsuda immuunvastuse sekundaarse glomerulopaatia, mida iseloomustab kõrgenenud immunoglobuliini (Ig)E tase ja autoantikehade tootmine. Proteinuuria areneb sekundaarselt IgG ladestumisel piki glomerulaarset alusmembraani [33].

Peale neerude ja närvisüsteemi võib kokkupuude anorgaanilise elavhõbedaga põhjustada nahakahjustusi. Hwang et al. [34] teatasid, et anorgaaniline elavhõbe võib põhjustada membraanirakkude kahjustusi ja keratinotsüütide rakusurma. Suureneb metallotioneiini valgu ekspressioon, kaitstes keratinotsüüte elavhõbeda kahjulike mõjude eest [34]. Elavhõbeda graanulite kogunemine pärisnahasse põhjustab naha hüperpigmentatsiooni, mis on tingitud imendumisest rasunäärmetest ja karvanääpsudest. Küünte värvuse muutus ja rabedus võivad tekkida sekundaarselt elavhõbeda sadestumise tõttu keratiinis [35]. Sümpaatiline aktivatsioon võib toimuda, kui katehhoolamiinid ja vanillüülmandelhape akumuleeruvad sekundaarselt katehhoolamiin-O-metüültransferaasi (COMT) inhibeerimisele. Anorgaaniline elavhõbe seondub COMT kofaktori sulfhüdrüülrühmaga, muutes selle inaktiivseks [36]. See seisund on lastel tavaline, kuid täiskasvanutel haruldane ja põhjus on halvasti mõistetav.

DIAGNOOS

Ajalugu

Anamneesi kogumine on oluline samm haiguse diagnoosimisel ja ravimisel. Tuleb teada saada patsiendi peamine kaebus ja muud kaasnevad sümptomid. Tuleks otsida põhihaigusi, nagu suhkurtõbi, hüpertensioon ja neeruhaigused [37]. Tema lugu iseravimine, näiteks mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ja taimsete ravimite kasutamine, võib anda ülevaate nefrootilise sündroomi võimalikust etioloogiast. Oluline on hankida teavet võimaliku elavhõbedaga kokkupuutumise kohta, nagu töö-, toidu- ja kodune või nahka valgustavate toodete kasutamine, eriti nende puhul, kellel on mittespetsiifilised neuropsühhiaatrilised sümptomid ja nefrootiline sündroom. Tuleks hankida rohkem teavet, nagu sagedus ja kestus [10]. Samuti tuleks hankida toote kaubamärk, tootja, päritoluriik ja allikas.

Märgid ja sümptomid

Kroonilise elavhõbeda mürgistusega patsientidel ei pruugi sümptomid ilmneda hoolimata elavhõbeda kõrgest tasemest kehas [5,14]. Neil, kellel tekivad sümptomid, on suur hulk sümptomeid, mis on tavaliselt mittespetsiifilised ja võivad sarnaneda häirete või haigustega, nagu nefrootiline sündroom [3,37], süsteemne erütematoosluupus [3], feokromotsütoom [14,19], polüneuropaatia. ja dementsus [9] (tabel 1).

Kroonilise elavhõbedamürgistuse peamised sümptomid on neuroloogilised ja neerukahjustused. Neuropsühhiaatrilised esitused ei ole tavaliselt spetsiifilised ja võivad hõlmata peavalu [4, 8, 9, 17, 18], peapööritust [4, 17, 18], ärrituvust [4, 8, 13, 18], agitatsiooni [4, 19], deliirium [4,6], krambid [9,19], dementsus [9], väsimus [8,16], valu [9,13], udune nägemine [6], nägemishäired [16], kõnehäired [6, 9], mälukaotus [8,9,13,16], unustamine [4,17], desorientatsioon [9], emotsionaalne vastutusvõime [7], häbelikkus [14,19], düstüümia [19], depressioon [4,13] ,17,18], ärevus [4,13,18], närvilisus [8,16], mure [18], isiksuse muutused [18], keskendumisvõime langus [18], raskused otsuste tegemisel [18], unehäired [ 4], unetus [7,8,13], unenäod [13], värinad [7,8,13,19], lihastõmblused [4], nõrkus [4,6,8,16,18], lihaste hüpotensioon [ 19], halvatus [18], tuimus [4,17], kipitus- või põletustunne [4,7,8,17], kõnnakuhäired [4,6] ja kõndimisest keeldumine [4]. Neerude kahjustust iseloomustab vahutav uriin [10] ning näo [3, 32] ja jäsemete turse [3, 12, 32, 37, 38].

Naha manifestatsiooni ei jagata. Dermatoloogiliste sümptomite ja nähtude hulka kuuluvad sügelus [7, 19, 20], malaarne lööve [7], vahelduv õhetus [7], peopesa lööve [19], papulovesikulaarsed kahjustused [20], peopesade ja jalataldade erüteem [7] ja karvad kaotus [18]. Süsteemne allergiline dermatiit või paaviani sündroom on haruldane dermatoloogiline ilming anorgaanilise elavhõbeda mürgistuse korral, kuid sellest on teatatud ka varem [20].

Kardiovaskulaarsed nähud on anorgaanilise elavhõbeda mürgitusega täiskasvanutel haruldased, kuid neid on teatatud ka lastel [4, 14, 19]. Kolmes uuringus kirjeldati lastel vanuses 17 kuud kuni 17 aastat, kellel esinesid silmatorkavad neuroloogilised sümptomid, millega kaasneb hüpertensioon [4, 14, 19], tahhükardia [4, 19] ja tugev higistamine [4].

Muude sümptomite hulka kuuluvad palavik [14], metallimaitse [8], igemepõletik [13], valulikud igemed [16], igemete veritsus [18], hüpersalivatsioon [7], sialorröa [7], silmade ärritus [18], silmade tõmblemine [ 18], rinorröa [14], ummikud [14], isutus [4, 14, 19] ja kehakaalu langus [19], kõhukinnisus [14] ja artralgia [14]. Arvestades paljusid sümptomeid, on diferentsiaaldiagnoosi välistamiseks hädavajalikud täiendavad uuringud.

Füüsiline läbivaatus

Üldine läbivaatus on ülioluline, kuna see võib anda meile näpunäiteid, et hiljem diagnoosida. See hõlmab patsiendi teadvuse taset, orientatsiooni (aeg, isik ja koht), käitumist, kõnnakut ja naha jumet. Hele või hele näonaha jume võrreldes teiste kehaosadega võib anda meile aimu nahka heledamaks muutva toote kasutamisest Aasia kasutajatel [3,10,37]. Oluline on mõõta elutähtsaid näitajaid, nagu pulss, vererõhk, hingamissagedus ja temperatuur. Hüpertensioon ja tahhükardia esinevad sageli lastel [4, 14, 19]. Teiste süsteemide, nagu hingamis-, südame-veresoonkonna-, kõhu- ja kesknärvisüsteemi uurimine on teistest seisunditest eristamiseks ülioluline, kuid mõnel juhul tundub see normaalne [10,37].

Uurimine

Kroonilise elavhõbedamürgistuse mittespetsiifiliste tunnuste tõttu tuleb läbi viia asjakohased uuringud. Teiste sümptomitega seotud haiguste välistamiseks võidakse teha täielik vereanalüüs, neeru- ja maksafunktsiooni testid, uriinianalüüs ning rindkere ja kõhu röntgenograafia. Need tulemused võivad mõnel patsiendil olla normaalsed.

Võib läbi viia neuroloogilisi teste, nagu elektromüograafia uuring [13]. Tulemused võivad olla kas normaalsed või ebanormaalsed, iseloomustavad aeglase sensoorse närvi juhtivuse kiirust [13] ja vähendatud amplituudi.

Magnetresonantstomograafia (MRI) on näidustatud seletamatu entsefalopaatia ja krambihoogude korral [19]. MRI kasutamine on hädavajalik, et välistada muud ajupatoloogiad, mis on seotud suurenenud seerumi neuron-spetsiifilise enolaasi tasemega, nagu neuroblastoom või väikerakk-kopsuvähk [9]. MRI-d on soovitatav ajukahjustuse progresseerumise või paranemise jälgimiseks pärast kelaatravi [9,19]. Benz et al. [19] ei teatanud esialgsel hindamisel ajukahjustusest 4-aastasel lapsel, kellel tekkisid pärast kolmekuulist nahka valgendavate toodete kasutamist elavhõbedaga kokkupuutest tingitud kloonilised krambid. Hüperintensiivsed kahjustused subkortikaalses valgeaines parema ajupoolkera parieto-kukla- ja ajalises piirkonnas ning parietaalsagara parameedias tekkisid kelaatravi 7. päeval. Samuti täheldati neuroloogiliste seisundite halvenemist ja elavhõbedasisalduse suurenemist uriinis. 4 kuud hiljem tehtud järelkontroll aju MRI-ga näitas ajukahjustuste täielikku lahenemist. Seevastu Zellner et al. [9] teatasid uute hüperintensiivsete ajukahjustuste ilmnemisest 3-kuulise jälgimise ajal dementsuse ja epilepsiaga patsiendil, kes oli sekundaarne 6-aastase elavhõbedaga kokkupuute tõttu. Esialgu nähti hüperintensiivseid ajukahjustusi supra tentoriaalsetes piirkondades, eriti eesmistes piirkondades ja semiovaalkeskuses. Uued nähtud kahjustused paiknesid vasaku temporo-kuklaluu ​​subkortikaalses piirkonnas. Kuid selle patsiendi kliinilised sümptomid paranesid hoolimata uute kahjustuste ilmnemisest. Seda kontrastset leidu võib seletada kokkupuute kestuse ja vanusega. Pikem kestus ja vanem vanus on aeglase ja vähenenud reaktsiooni potentsiaal.

Krambihoogudega patsiendile on näidustatud elektroentsefalogramm (EEG). Benz et al. [19] teatas ebanormaalsest aeglasest generaliseerunud (5–6/s) lainest 4--aastasel lapsel, kellel esines krambihooge. Seevastu Zellner et al. [9] ei teatanud kroonilise elavhõbedamürgistuse, epilepsia ja dementsusega patsiendi EEG-s kõrvalekaldeid.

Psühhiaatriliste sümptomitega patsientide puhul saab kasutada psühhiaatrilise hindamise instrumenti, nagu Hamiltoni depressiooni skaala-17 (HAMD-17). Sun et al. [13] teatasid, et kõigil 16 Hiina patsiendil, kellel esinesid erinevad neuropsühhiaatrilised sümptomid, olid HAMD väärtused -17 ebanormaalsed.

Proteinuuria [10,12,13,18,32,37,38] on üks levinumaid positiivseid leide neerukahjustusega patsientidel. Mõnedel patsientidel tekkisid nefrootilise sündroomi nähud, sealhulgas hüpoalbumineemia [37, 38], hüperkolesteroleemia [37] ja proteinuuria [37], koos turse kliinilise pildiga [37]. Muud testid nefrootilise sündroomi võimaliku põhjuse välistamiseks, nagu tuumavastased antikehad [10,32,37], anti-desoksüribonukleiinhappe (DNA) antikehad [32], kaheahelalise DNA-vastased antikehad [32,37], anti-neutrofiilid tsütoplasmaatiline antikeha [10,37], streptokoki hemolüsiin O antikehad [32], anti-glomerulaarne basaalmembraani antikeha [32], seerumi komplement [10,37], hemorraagilise palaviku viirusevastane antikeha [32], hepatiit B [3,10] ] ja C-hepatiit [3,10] on tavaliselt negatiivsed. Neerude biopsia näitas minimaalseid muutusi haiguses peamiselt patsientidel, kellel oli lühiajaline kokkupuude, 2–11 kuud [12, 32, 37]. Glomerulaarsed leiud ulatuvad normaalsest [12,32] kuni minimaalse kõrvalekaldeni [10]. Muud muutused hõlmavad immunoglobuliinide ja komplemendi granuleeritud ladestumist mesangiumis [12], kapillaari seinas [10] ja subepiteliaalses piirkonnas [10]. Veel üks levinud leid on podotsüütide jalaprotsesside difusioon [12, 32]. Teised uuringud teatasid membraanilisest nefropaatiast [3,10]. Membraanse glomerulopaatia iseloomulikud tunnused on basaalmembraani paksenemine ja subepiteliaalsed tihedad ladestused [3,38].

Endokriinsete parameetrite, nagu kilpnäärme funktsiooni test ja katehhoolamiinide tase, mõõtmine on oluline hüpertensiooniga kaalulanguse korral [14,19]. Katehhoolamiinide, nagu epinefriini, norepinefriini ja dopamiini taseme tõus on nende haigusseisunditega lastel tavaline [14,19]. Pildistamine on vajalik feokromotsütoomi, diferentsiaaldiagnostika, millega kaasneb kaalulangus, hüpertensioon ja kõrgenenud katehhoolamiinide tase, välistamiseks. Neerupealiste massi puudumine ultraheliuuringul ja kõhu MRI-l välistab feokromotsütoomi [14,19].

Kelaativa ravi vajaduse kindlakstegemiseks ja ravi mõju jälgimiseks on vaja elavhõbeda taset. Taset saab määrata juuste, vere ja uriiniga. Juukseid kasutatakse elavhõbeda taseme mõõtmiseks, kuna elavhõbe on võimeline seonduma juustes oleva keratiini sulfhüdrüülrühmadega. Kuid juuste kasutamine piirdub ainult orgaanilise elavhõbedaga, kuna see koguneb juustesse kergesti ja sellel on kõrge korrelatsioon veres sisalduva orgaanilise elavhõbedaga [39]. Juuste kasutamine anorgaanilise elavhõbeda mürgistuse hindamisel on piiratud 1) võimaliku eksogeense saastumise, 2) analüüsieelse ettevalmistuse vajaduse, 3) anorgaanilise elavhõbeda akumuleerumine peamiselt neerudesse ja 4) laia normaalväärtuste [39] tõttu. Uriini elavhõbe sobib paremini anorgaanilise elavhõbeda taseme hindamiseks, kuna neer on selle kogunemise peamine organ [39]. Uriini elavhõbedasisalduse mõõtmiseks saab kasutada nii juhuslikke kui ka 24-tunniseid uriiniproove.

Elavhõbeda taseme mõõtmine nahka valgendavates toodetes on oluline, et leida seos elavhõbeda taseme ja patsiendi kliinilise pildi vahel. Ebaproportsionaalsed kliinilised ilmingud ja elavhõbeda tase võivad viidata muude elementide olemasolule, mis võivad kaasa aidata raskema esituse tekkele. Mudan et al. [6] teatasid orgaanilise elavhõbeda elementide olemasolust nahka kergendavates toodetes, mida kasutas raskete neuroloogiliste sümptomitega patsient. Antud juhul leiti esialgse analüüsi käigus tootes suhteliselt madal elavhõbedasisaldus võrreldes elavhõbeda tasemega organismis. Ebaproportsionaalsete kliiniliste ilmingute korral on oluline mõõta muid vorme, näiteks orgaanilise elavhõbeda taset. Enamik kroonilisi sümptomaatilisi juhtumeid käsitlevaid uuringuid teatas nahka valgendavate toodete kasutamisest, mille elavhõbedasisaldus ületab 1000 ppm [3,4,6-10,12,14,16-19,37,38]. Siiski on teatatud, et elavhõbeda tase juba 6,8 ppm põhjustab pikemaajalisi sümptomeid [32].

JUHTIMINE

Kroonilise elavhõbedamürgistuse peamine ravimeetod on elavhõbedat sisaldavate toodete eemaldamine (joonis 1). Ainuüksi ravi katkestamine võib kaasa aidata vere ja uriini elavhõbedasisalduse spontaansele vähenemisele ja sümptomite paranemisele [11, 17, 18]. Patsiendi hingamisteede, hingamise, vereringe ja toitumise säilitamiseks on oluline toetav ravi [6].

Chelation therapy may be considered in certain conditions, such as in the case of 1) symptomatic patients with abnormal urine mercury levels or 2) patients with 24-urine mercury >100 ug/l koos elavhõbedasisalduse suurenemisega uriinis kahekordselt pärast dimerkaptosuktsiinhappe (DMSA) katset [18]. Kelaatravi eesmärk on moodustada kelaatija ja elavhõbeda vahel stabiilne kompleks, et hõlbustada elavhõbeda eritumist [40,41]. DMSA [6,9,18] ja D-penitsillamiin (DPA) [7,12,37] on valitud kelaativad ained kroonilise elavhõbedamürgistuse korral. Dimerkapto-1-propaansulfoonhapet (DMPS) kasutatakse piiratud juhtudel, kuid see on kasulik alternatiivina DMSA kõrvalnähtude korral [9]. Vastus kelaatravile ulatub täielikust lahenemisest ebapiisava vastuseni. Sun et al. [13] teatasid proteinuuria, valu, ärevuse ja depressiooni täielikust taandumisest pärast 3–5 kelaatimiskuuri 4–8 nädala jooksul 16 Hiina naise seas. Sellel uuringupopulatsioonil oli enne sümptomite ilmnemist latentsusaeg 4–13 nädalat. Kelaatravi ei tohiks siiski kasutada kroonilise elavhõbedamürgistuse universaalse ravina, kuna mürgiste metallide taasaktiveerimise ja oluliste elementide eemaldamise tõttu võib tekkida kahjulik kõrvaltoime, kuna kelaativad ained ei ole metallispetsiifilised [42,43]. Lisaks ei ole kelaatravi täpsed ja varjatud mõjud veel kindlaks tehtud [42]. Mõnede uuringute kohaselt on kelaativate ainete kliiniline kasu ebakindel [42,44]. Elavhõbedaga kokkupuute allikate, sümptomite ja märkide, laboratoorsete uuringute ning kelaatiaga seotud riskide ja eeliste õiged hinnangud on otsustava tähtsusega enne kelaatravi alustamist [42,43].

Elavhõbeda mürgistuse sekundaarse nefrootilise sündroomi korral on kelaatravi (DPA, DMPS) üksinda või kombinatsioonis teiste ravimeetoditega, nagu steroidid ja diureetikumid, hea prognoos koos sümptomite, sümptomite ja laboriparameetrite täieliku taandumisega [12] ,32,37]. Elavhõbeda taseme normaliseerumine uriinis võtab kauem aega kui veres, vastavalt 6–16 kuud [12,32] ja 1–7 kuud [12,32]. Nii kasutusaeg kui ka elavhõbeda tase nahka helendavates toodetes määravad kliinilise ilmingu latentsuse.

Kelaatravi võib aga ajutiselt halvendada patsiendi seisundit ja hiljem oluliselt paraneda [19]. Sümptomite halvenemine võib osaliselt olla tingitud anorgaanilise elavhõbeda ümberjaotumisest neerudest ja maksast motoorsetesse aksonitesse pärast ravi DMSA-ga [19,45] või DMPS-ga [45].

Seevastu teised uuringud teatasid ebapiisavast ravivastusest. Mudan et al. [6] teatasid neuroloogiliste sümptomite kiirest halvenemisest 47-aastastel hispaanlasest ameerika patsientidel kahe nädala jooksul pärast esmast esinemist ja kes vajasid haiglaravi. Edasise uurimise käigus leiti elavhõbeda sisaldus veres ja uriinis vastavalt ligikaudu 1500 ja enam kui 120 korda üle kontrollväärtuste. Üllataval kombel tuvastasid nad ka kõrgenenud vere metüülelavhõbeda taset – koostisainet, mida nahka valgendavates toodetes tavaliselt ei leidu. Halb paranemine vaatamata pikaajalisele kelaatimisravile DMSA-ga võib olla tingitud metüülelavhõbeda toksilise taseme olemasolust [6]. Ori et al. [14] teatas 17-kuusest tüdrukust, kes puutus 4–5 kuu jooksul kokku elavhõbedat sisaldava tootega, mille sisaldus oli 27,000 ppm. Kokkupuude elavhõbedaga elavhõbedaaurude sissehingamise, ema ja vanaema tiheda nahakontakti, saastunud majapidamistarvete ja saastunud pinnale kinnitunud elavhõbeda juhusliku allaneelamise kaudu võis kaasa aidata elavhõbedamürgistuse tekkele. See patsient sai kelaatravi DMSA-d rohkem kui kuu aega. Kuigi patsiendi seisund oli paranenud, täheldati 7 kuud pärast vastuvõtmist jälgimise ajal neuroloogilist puudujääki [14].

Decontamination of household items and air is required to eliminate the source of mercury and prevent the recurrence of the symptoms and signs of mercury intoxication. Removal of the products is compulsory, as this is the primary source of mercury. Moreover, an assessment of the household items and air quality is required to determine further action. Ventilation and heating can improve indoor mercury levels. Garden sulfur powder is useful for the decontamination of household items, personal items, as well as body parts with high mercury levels. Disposal of items with high levels of contamination is necessary to reduce mercury levels immediately [4,17]. In the case of a high level of contamination (mercury levels >10,000 ng/m3), on soovitatav maja ajutine elamise keelamine [14].

KOKKUVÕTE

Krooniline elavhõbedamürgitus võib põhjustada mitmesuguseid sümptomeid ja märke, mis ei ole spetsiifilised ja sarnanevad muude levinud põhjustega haigustega. Oluline on koguda õige ja põhjalik ajalugu elavhõbeda kokkupuute kohta nahka kergendava toote kasutamisega ning toitumis-, kodu- või tööalaste teguritega. See võib suunata arsti põhjalikumalt uurima, kõrvaldama haiguse põhjuse ja alustama kohe ravi. On näidatud, et varajane avastamine annab hea prognoosi. Teadlikkus ja teadmised kroonilise elavhõbedamürgistuse kohta, mis on sekundaarsed nahka helendavate toodetega, on üliolulised, kuna tooted on laialdaselt saadaval.

VIITED

[1] Maailma Terviseorganisatsioon. Elavhõbe nahka valgustavates toodetes. Genf: Maailma Terviseorganisatsioon; 2019.

[2] Hamann CR, Boonchai W, Wen L, Sakanashi EN, Chu CY, Hamann K jt. Elavhõbeda sisalduse spektromeetriline analüüs 549 nahka helendavas tootes: kas elavhõbeda toksilisus on varjatud globaalne terviseoht? J Am Acad Dermatol 2014;70(2):281-7.e3.

[3] Chakera A, Lasserson D, Beck L Jr., Roberts I, Winearls C. Membraanne nefropaatia pärast Ühendkuningriigis toodetud elavhõbedat sisaldavate nahakreemide kasutamist. QJM 2011;104(10):893-6.

[4] Copan L, Fowles J, Barreau T, McGee N. Elavhõbeda mürgisus ja kodumajapidamiste saastumine elavhõbekloriidiga (kalomeliga) võltsitud nahakreemide kasutamisest. Int J Environ Res Public Health 2015;12(9):10943-54.

[5] Dickenson CA, Woodruff TJ, Stotland NE, Dobraca D, Das R. Elavhõbeda taseme tõus rasedatel, mis on seotud Mehhikost pärit nahakreemiga. Am J Obstet Gynecol 2013;209(2):e4-5.

[6] Mudan A, Copan L, Wang R, Pugh A, Lebin J, Barreau T jt. Märkused valdkonnast: Mehhiko-Californiast pärit nahka helendava kreemi metüülelavhõbeda mürgisus, 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019;68(50):1166-7.

[7] Tlacuilo-Parra A, Guevara-Gutiérrez E, Luna-Encinas JA. Perkutaanne elavhõbeda mürgistus ilukreemiga Mehhikos. J Am Acad Dermatol 2001;45(6):966-7.

[8] Weldon MM, Smolinski MS, Maroufi A, Hasty BW, Gilliss DL, Boulanger LL jt. Elavhõbeda mürgitust seostatakse Mehhiko ilukreemiga. West J Med 2000;173(1):15-8.

[9] Zellner T, Zellner N, Felgenhauer N, Eyer F. Dementsus, epilepsia ja polüneuropaatia elavhõbedaga kokkupuutunud patsiendil: uurimine, ebaselge allika tuvastamine ja ravi. BMJ Case Rep 2016;2016:bcr2016216835.

[10] Soo YO, Chow KM, Lam CW, Lai FM, Szeto CC, Chan MH jt. Valge näoga naine, kellel on nefrootiline sündroom. Am J Kidney Dis 2003;41(1):250-3.

[11] Chan M, Cheung R, Chan I, Lam C. Ebatavaline elavhõbedajoobe juhtum. Br J Dermatol 2001;144(1):192-3.

[12] Cheuk A, Chan H. Minimaalne muutus haigus pärast kokkupuudet elavhõbedat sisaldava nahka valgendava kreemiga. Hong Kong Med J 2006;12(4):316-8.

[13] Sun GF, Hu WT, Yuan ZH, Zhang BA, Lu H. Nahka helendavate toodete põhjustatud elavhõbedamürgistuse tunnused. Chin Med J (inglise keel) 2017; 130 (24): 3003-4.

[14] Ori MR, Larsen JB, Shirazi FM. Elavhõbeda mürgistus väikelapsel kodusest saastumisest nahka helendava kreemi tõttu. J Pediatr 2018;196:314-7.e1.

[15] Park JD, Zheng W. Anorgaanilise ja elementaarse elavhõbeda kokkupuude inimestega ja tervisemõjud. J Prev Med Public Health 2012;45(6):344-52.

[16] Balluz L, Philen R, Sewell C, Voorhees R, Falter K, Paschal D. Ilukreemiga seotud elavhõbeda mürgisus, New Mexico. Int J Epidemiol 1997;26(5):1131-2.

[17] Haiguste tõrje ja ennetamise keskused (CDC). Elavhõbedaga kokkupuude kodutarbijate ja Mehhikos-Californias ja Virginias toodetud nahka valgendavate kreemide mittekasutajate seas, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012;61(2):33-6.

[18] McRill C, Boyer LV, Flood TJ, Ortega L. Kosmeetilise kreemi kasutamisest tingitud elavhõbeda mürgisus. J Occup Environ Med 2000;42(1):4-7.

[19] Benz MR, Lee SH, Kellner L, Döhlemann C, Berwick S. Hüperintensiivsed kahjustused aju MRT-s pärast kokkupuudet elavhõbekloriidi sisaldava naha valgendava kreemiga. Eur J Pediatr 2011;170(6):747-50.

[20] Özkaya E, Mirzoyeva L, Ötkür B. Elavhõbedast põhjustatud süsteemne allergiline dermatiit, mis on põhjustatud naha valgendava kreemi valgest sadest. Kontaktdermatiit 2009;60(1):61-3.

[21] Lerner AB. Ioonide mõju melaniini moodustumisele. J Invest Dermatol 1952;18(1):47-52.

[22] Chan TY. Anorgaanilise elavhõbeda mürgitust seostatakse nahka heledamaks muutvate kosmeetikatoodetega. Clin Toxicol (Phila) 2011;49(10):886-91.

[23] Palmer RB, Godwin DA, McKinney PE. Elavhõbekloriidi ilukreemi transdermaalne kineetika: inimese naha in vitro analüüs. J Toxicol Clin Toxicol 2000;38(7):701-7.

[24] Szumańska G, Gadamski R, Albrecht J. Na/K ATPaasi aktiivsuse muutused roti ajukoore mikroveresoontes pärast elavhõbekloriidi ühekordset intraperitoneaalset manustamist: histokeemiline demonstratsioon valgus- ja elektronmikroskoopiaga. Acta Neuropathol 1993;86(1):65-70.

[25] Bourke R, Nelson K. Täiendavad uuringud primaatide ajukoore K pluss-sõltuva turse kohta in vivo: K plussist sõltuva kloriidi transpordi ensümaatiline alus. J Neurochem 1972;19(3):663-85.

[26] Steinwall O, Olsson Y. Hematoentsefaalbarjääri kahjustus elavhõbedamürgistuse korral. Acta Neurol Scand 1969;45(3):351-61.

[27] Teixeira FB, de Oliveira AC, Leão LK, Fagundes NC, Fernandes RM, Fernandes LM jt. Kokkupuude anorgaanilise elavhõbedaga põhjustab oksüdatiivset stressi, rakusurma ja funktsionaalseid puudujääke motoorses ajukoores. Front Mol Neurosci 2018;11:125.

[28] Mutter J, Curth A, Naumann J, Deth R, Walach H. Kas anorgaaniline elavhõbe mängib rolli Alzheimeri tõve puhul? Süstemaatiline ülevaade ja integreeritud molekulaarne mehhanism. J Alzheimers Dis 2010;22(2):357-74.

[29] Zalups RK, Robinson MK, Barfuss D. Anorgaanilise elavhõbeda transporti ja toksilisust mõjutavad tegurid isoleeritud perfuseeritud proksimaalses tuubulis. J Am Soc Nephrol 1991;2(4):866-78.

[30] Bohets HH, Van Thielen MN, Van Der Biest I, Van Landeghem GF, D'Haese PC, Nouwen EJ jt. Elavhõbedaühendite tsütotoksilisus LLC-PK1, MDCK ja inimese proksimaalsetes torurakkudes. Kidney Int 1995;47(2):395-403.

[31] Suttoni DJ, Tchounwou PB. Elavhõbe indutseerib fosfatidüülseriini eksternaliseerumist inimese neeru proksimaalsetes tuubulite (HK-2) rakkudes. Int J Environ Res Public Health 2007;4(2):138-44.

[32] Zhang L, Liu F, Peng Y, Sun L, Chen C. Minimaalse muutuse haiguse nefrootiline sündroom pärast kokkupuudet elavhõbedat sisaldava nahka helendava kreemiga. Ann Saudi Med 2014;34(3):257-61.

[33] Fournié GJ, Mas M, Cautain B, Savignac M, Subra JF, Pelletier L jt. Autoimmuunsuse esilekutsumine kõrvalseisja mõjude kaudu. Raskmetallide põhjustatud immunoloogiliste häirete õppetunnid. J Autoimmun 2001;16(3):319-26.

[34] Hwang TL, Chen HY, Changchien TT, Wang CC, Wu CM. Elavhõbekloriidi tsütotoksilisus keratinotsüütidele on seotud metallotioneiini ekspressiooniga. Biomed Rep 2013;1(3):379-82.

[35] Olumide YM, Akinkugbe AO, Altraide D, Mohammed T, Ahamefule N, Ayanlowo S jt. Nahka helendavate kosmeetikavahendite kroonilise kasutamise tüsistused. Int J Dermatol 2008;47(4):344-53.

[36] Wö mann W, Kohl M, Grüning G, Bucsky P. Hüpertensiooni ja tahhükardiaga avalduv elavhõbeda mürgistus. Arch Dis Child 1999;80(6):556-7.

[37] Tang HL, Mak YF, Chu KH, Lee W, Fung S, Chan T jt. Elavhõbedat sisaldava nahka kergendava kreemiga kokkupuutest põhjustatud minimaalne muutus: aruanne 4 juhtumist. Clin Nephrol 2013;79(4):326-9.

[38] Oliveira D, Foster G, Savill J, Syme P, Taylor A. Membraanne nefropaatia, mida põhjustab elavhõbedat sisaldav nahka helendav kreem. Postgrad Med J 1987;63(738):303-4.

[39] Morton J, Mason H, Ritchie K, White M. Juuste, küünte ja uriini võrdlus hambaarstide madala taseme anorgaanilise elavhõbeda kokkupuute bioloogiliseks jälgimiseks. Biomarkers 2004;9(1):47-55.

[40] George GN, Prince RC, Gailer J, Buttigieg GA, Denton MB, Harris HH jt. Elavhõbeda sidumine kelaativate raviainetega DMSA ja DMPS ning elavhõbeda jaoks kohandatud kelaatijate ratsionaalne disain. Chem Res Toxicol 2004;17(8):999-1006.

[41] Flora SJ, Pachauri V. Kelaatimine metallimürgistuse korral. Int J Environ Res Public Health 2010;7(7):2745-88.

[42] McKay CA Jr. Rahvatervise osakonna vastus elavhõbedamürgistuse korral: biomarkerite tähtsus ning kelaatravi riski- ja kasuanalüüs. J Med Toxicol 2013;9(4):308-12.

[43] Kosnett M. Raskmetallide (arseen, plii ja elavhõbe) kelaatimine: kaitsev või ohtlik? Clin Pharmacol Ther 2010;88(3):412-5.

[44] Cao Y, Chen A, Jones RL, Radcliffe J, Dietrich KN, Caldwell KL jt. Elavhõbeda suktsimeeri kelaatimise efektiivsus väikelaste taustal: randomiseeritud uuring. J Pediatr 2011;158(3):480-5.e1.

[45] Ewan K, Pamphlett R. Anorgaanilise elavhõbeda sisalduse suurenemine seljaaju motoorsetes neuronites pärast kelaativaid aineid. Neurotoxicology 1996;17(2):343-9

Lisateabe saamiseks: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501