Tsentraalne Pontine'i müelinolüüs karbamasepiinist põhjustatud sobimatu antidiureetilise hormooni sündroomiga ja selle juhtimine: juhtumiaruanne ja kirjanduse ülevaade

Abstraktne

Hüper- või hüpoosmolaarsete seisundite agressiivne ravi võib vallandada osmootse demüelinisatsiooni sündroomi. Kirjeldame juhtumit 53-aastasest mehest, kes alustas karbamasepiini kasutamist bipolaarse afektiivse häire raviks ja kellel hiljem diagnoositi karbamasepiinist põhjustatud ebasobiva antidiureetilise hormooni sekretsiooni sündroom.

Klõpsake testosterooni uurimiseks deserticola vs tubulosa kohta

Patsiendi vaimne seisund paranes järk-järgult pärast hüponatreemia korrigeerimist, kasutades 3% tavalist soolalahust ja toetavat ravi. Patsient pöördus polikliinikusse segaduse ja sensoorse muutusega. Aju kompuutertomograafia näitas difuusset ajuatroofiat ja periventrikulaarset isheemiat demüelinisatsiooni muutusi ning magnetresonantstomograafia näitas ajutüve täiustatud lõiku, mis hõlmas sillast, mis viitab osmootsetele demüelinisatsiooni muutustele.

Algatati ventilatsiooni toetamine ja toetav ravi ning hüponatreemia kõrvaldati. Kuigi patsiendil läks raviga hästi, oli tema prognoos siiski kehv, mistõttu ta saadeti koju koos juhistega edaspidiseks.

Sissejuhatus

Osmotic demyelination syndromes, such as central pontine myelinolysis (CPM), cause damage to several brain regions, most frequently the pons. The fundamental pathophysiology is not hyponatremia per se but rather the quick correction (>12 mekv/l 24 tunni jooksul) hüponatreemia [1]. CPM võib esineda ka aeglasema korrigeerimismääraga kerge hüponatreemia korral. Tavaliselt juhtub see aga siis, kui vere naatriumitaseme korrigeerimine ületab 12 mEq/l/päevas [2].

Oluline on arvesse võtta täiendavaid käivitavaid muutujaid, nagu krooniline maksahaigus, diabeet ja alkoholism. Kuigi dokumenteeritud on palju esitlusi, esinevad patsientidel sageli kiiresti progresseeruvad neuroloogilised sümptomid ja muutused vaimses seisundis, düsfaagia ja düsartria [2-4]. See haigus areneb kiiresti ja on tavaliselt surmav. Diagnoosi kinnitamiseks kasutatakse kujutist ja magnetresonantstomograafia (MRI) on soovitatav kuvamismeetod, kuna valgeaine hüperintensiivsus on võrreldes kompuutertomograafiaga (CT) ja hüpotenuatsioon on nähtav tüüpilisel T2-kaalutud MRI-l [3,4 ].

Algpõhjuse ravi kombineeritakse toetava raviga. Hiljutised uuringud on näidanud, et prognoos on märkimisväärselt paranenud, soodsa tulemusega ligikaudu 33-50 protsendil patsientidest. Seevastu uuringud, mis viidi läbi enne keskmist-1980, näitasid suremuse määraks 90-100 protsenti. Ligikaudu 24-39 protsenti patsientidest saavutab lahenduse ja 16-34 protsenti patsientidest on kõigis igapäevaelu tegevustes sõltumatud [5-7].

Seevastu umbes 33-55 protsenti patsientidest kas ei vaja hooldust, vajavad lõpuks ravi või surevad. Hüponatreemia koos samaaegse hüpokaleemiaga, 114 mmol/l raske hüponatreemia ja märgatav tähelepanelikkuse langus on kehvade tulemuste näitajad. Hoolimata osmootse demüelinisatsiooni sündroomi hilinenud arengust, hüponatreemia järkjärgulisest pöördumisest ja sümptomite tõsidusest, muudab CPM selle juhtumi eriti tähelepanuväärseks.

Lisaks suurendab valvsuse ja järelkontrolli raskusi samaaegne psühhiaatriline häire

Juhtumi esitlus

Erakorralise meditsiini osakonda toodi 53-aastane mees, kelle peamised kaebused olid sagenenud urineerimisel, ühe kuu jooksul üldine nõrkus, pearinglus ja muutunud käitumine viimase kolme päeva jooksul. Tema varasem haiguslugu paljastas kroonilise subduraalse hematoomi, mille puhul tehti talle kolm aastat tagasi dekompressiivne kraniektoomia, ja viimase 20 aasta jooksul bipolaarset afektiivset häiret. Ta järgis oma ravimeid, mis sisaldasid 300 mg karbamasepiini kaks korda päevas ja lorasepaami 2 mg üks kord päevas.

Füüsilisel läbivaatusel oli vererõhk 114/76 mmHg, pulsisagedus 84 minutis ja SpO2 toaõhus 97 protsenti. Ta nägi välja kahvatu, ikterus oli ilma pedaaliturseta ja tema Glasgow kooma skaala (GCS) skoor oli 13/15. Süsteemne uuring oli normi piires. Tal ei olnud varem esinenud palavikku, düsuuriat, noktuuriat ega hematuuriat. Tavalised ebanormaalsed biokeemilised parameetrid vastuvõtul on näidatud tabelis 1. Kõik uuringud viitasid raskele hüponatreemiale ja plasma osmolaalsus oli alla 275 mOsm/kg.

Täielik uriinianalüüs näitas kõrget naatriumisisaldust uriinis (39 mEq/l) ja uriini osmolaalsust (111 mOsm/kg). Saadi endokriinsed ja psühhiaatrilised arvamused. Pärast kliiniliste sümptomite ja laboriuuringu integreerimist tehti ajutine diagnoos ravimitest põhjustatud sobimatu antidiureetilise hormooni (SIADH) sündroomile.

Karbamasepiini manustamine lõpetati kohe ja teda raviti raske hüponatreemiaga 24 tunni jooksul, kasutades 3% tavalist soolalahust kiirusega 0,5 meq/l tunnis ja toetavat ravi. Ta reageeris ravile hästi ja elektrolüütide tasakaaluhäired parandati edukalt, nagu on näidatud tabelis 1. Ta kirjutati haiglasse viiendal päeval pärast kliiniliste sümptomite paranemist. Tema psühhiaatrilised ravimid vahetati samuti üle tabletile haloperidool 2,5 mg kaks korda päevas, melatoniin 10 mg üks kord päevas ja kvetiapiin 25 mg vastavalt vajadusele.

Pärast kahenädalast jälgimist tekkis tal taas segadus ja muutused sensatsioonis, millele järgnes kõne ja kõndimisraskused. Süsteemne uuring näitas hüperrefleksiat, hüpertoonilisust kõikides jäsemetes, nüstagmi ja oftalmopleegiat. Ta viidi intensiivravi osakonda ja intubeeriti halva GCS-i ja suurenenud aspiratsiooniriski tõttu. Talle tehti CT aju, mis paljastas glioosi paremas eesmises ja vasakpoolses parietaalpiirkonnas ning difuusse ajuatroofia koos periventrikulaarsete isheemiliste demüelinisatsiooni muutustega (joonised 1A, 1B). MRI näitas ajutüves, sealhulgas sillas, suurenevat kahjustust, mis viitab osmootsetele demüelinisatsiooni muutustele (joonis 2).

Ta sai toetavat ravi ja elektrolüütide tasakaaluhäired parandati. Patsiendi ravis võeti kasutusele multidistsiplinaarne lähenemine, mis hõlmas erinevaid erialasid. Lõpuks reageeris ta ravile ja sai teadvusele seitsmendal päeval; jäikus ja hüperrefleksia aga püsisid. Ta vabastati pidevate füüsilise taastusravi tsüklite alusel koos regulaarsete järelkontrollidega.

Arutelu

CPM on kliiniliselt muutuv demüeliniseeriv haigus [8]. Ekstrapontiinne müelinolüüs (EPM) või tsentraalne ja ekstrapontiinne müelinolüüs on kaks terminit, mida kasutatakse seisundi kirjeldamiseks, kui müeliniseerumist täheldatakse väljaspool silda [9]. Haiguse raskusaste võib ulatuda juhuslikust asümptomaatilisest tuvastamisest pildistamisel kuni kooma või surmani. Võib täheldada tüüpilist neuropsühhiaatriliste sümptomite kombinatsiooni, nagu emotsionaalne labiilsus, inhibeerimine ja muud veidrad käitumised.

CPM-i neuroloogiliste sümptomite hulka kuuluvad generaliseerunud krambid, segasus, kõnnaku ebastabiilsus ja düsartria [10]. CPM-i kõige sagedasem põhjus on hüponatreemia kiire korrigeerimine patsientidel, kellel on elektrolüütide stressi põhjustavaid seisundeid, nagu alkoholism, siirdamise järgne immunosupressioon, alatoitumus koos kaasnevate haigustega, seedetrakti häired koos ägeda elektrolüütide tasakaaluhäirega, SIADH, neeruhaigus ja kõrge intensiivsusega haigus. harjutus [11,12].

Äge hüponatreemia (48-tunnine areng) põhjustab tavaliselt raskema patsiendi haigusseisundi kui krooniline hüponatreemia (üle 48-tunnine areng). Siiski võib krooniline hüponatreemia viidata suuremale CPM-i riskile kompenseerivate mehhanismide tõttu, mis hõlmavad lahustunud aine kadu, mis seab patsientidele suurema riski CPM-i tekkeks [13].

Vesi liigub hüponatreemia ägedas faasis vereringest ajju, põhjustades ajurakkude laienemist [14]. Ajurakud kaotavad kiiresti anorgaanilised osmolüüdid, et taastada normaalne rakumaht vastusena hüponatreemiale. Aju suudab kiiresti säilitada elektrolüüte, et naasta normaalsesse osmootsesse tasakaalu, kui hüponatreemiline seisund selle ägeda faasi ajal parandatakse. Ainult kõige haavatavamad patsiendid, nagu menstruatsiooniga naised ja hüpokseemiaga patsiendid, kannatavad tõenäoliselt ajukahjustuse all mahu vähenemise ja metaboliitide häirete tõttu.

Kui hüponatreemia püsib, peavad ajurakud evakueerima ka orgaanilised osmolüüdid (nagu tauriin ja glutamiin) ja elektrolüüdid, et naasta täielikult normaalsele rakumahule. Võrreldes elektrolüütidega liiguvad orgaanilised osmolüüdid rakusisesest mahust rakuvälisesse ruumalasse palju aeglasemalt [5]. Selleks, et aju oleks verega osmootses tasakaalus, peab ajurakkude intratsellulaarne osmolaalsus kroonilise hüponatreemia korral olema madal, samal ajal kui ajurakkude maht on normaalne [9].

Hüponatreemiat tuleb korrigeerida aeglaselt, et anda ajurakkudele piisavalt aega nii anorgaaniliste kui ka orgaaniliste osmolüütide omandamiseks. Vere-aju barjääri funktsiooni võib aeg-ajalt kahjustada kroonilise hüponatreemia kiirest paranemisest tingitud osmootne stress, mis võib viidata veresoonte endoteelirakkude tihedate ühenduste lõdvenemisele [6].

See protseduur võib anda kahjulikele kemikaalidele (komplemendisüsteemile) juurdepääsu müeliinile. Samuti on väidetud, et veresoonte endoteelirakud vabastavad osmootse stressi all muid aineid, nagu plasminogeeni aktivaatorid ja tsütokiinid, mis võivad müeliini kahjustada. Teine seletus on see, et müeliini lagunemine tuleneb kaaliumi sifoonimise halvenemisest, mida on hiljuti pakutud muude demüeliniseerivate haiguste korral. Seda toetab Rosenthali kiude meenutavate struktuuride avastamine perivaskulaarsetes astrotsüütides [15].

Hüponatreemia on paljude neuropsühhiaatriliste ravimite potentsiaalne kõrvaltoime. Umbes 10-25 protsendil püsiva vaimuhaigusega patsientidest võib olla primaarne polüdipsia, mis suurendab hüponatreemia ja varajase surma riski [16]. Karbamasepiin, serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d), tritsüklilised antidepressandid, opioidid ja mitme antipsühhootilise ravimiga polüfarmaatsia kasutamine on peamised neuropsühhiaatrias igapäevaselt kasutatavad ravimiklassid, kus hüponatreemia on kõrvaltoime või pärast kasutamist on teatatud sellest [17].

Muud sageli välja kirjutatud ravimid, mis suurendavad hüponatreemia riski, on soola kaotavad diureetikumid, tubakas, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja atsetaminofeen [16,17]. Vedeliku ja elektrolüütide tasakaalu põhjalik kliiniline hindamine ja arusaamine on vajalik selleks, et otsustada, kas hüponatreemiat korrigeerida esialgu tavalise soolalahusega või palju aeglasemalt lühiajaliselt hüpertoonilise 3-protsendilise soolalahusega. Raske hüponatreemia korral (naatrium<120 mEq/L) with neurologic symptoms, a hypertonic solution of 3% saline should be administered. 

Kui neuroloogilised sümptomid puuduvad, tuleks esmajoones keskenduda naatriumi aeglasele korrigeerimisele intravenoossete vedelikega, et saavutada kiirus, mis ei ületaks {{0}} mekv/l 24 tunni kohta. Vedelike infusiooni ajal on oluline jälgida seerumi naatriumisisaldust iga nelja kuni kuue tunni järel. Naatriumisisaldust saab jälgida iga tund, kui naatriumisisalduses on tõsiseid kõrvalekaldeid. Üldeesmärk on korrigeerida seerumi naatriumisisaldust kiirusega, mis ei ületa 0,5 mEq/h [9,12].

Seerumi naatriumisisaldust tuleb kontrollida kogu stabiliseerimisfaasi vältel. Kuna vasopressiin on soola ja vee õige tasakaalu säilitamiseks ülioluline, võib konivaptaan, vasopressiini V1A/V2 retseptori antagonist, aidata ravida ägedat euvoleemilist hüponatreemiat [3,15]. Pärast CPM-i võivad patsientidele tulla uued ravimeetodid. On täheldatud, et plasmaferees ja intravenoosne immunoglobuliini süstimine parandavad tulemusi. Steroidid, sümptomaatilised ravimid teatud neuroloogiliste või neuropsühhiaatriliste sümptomite korral ning psühhogeense polüdipsia olemasolul psühhoteraapiad või käitumuslikud sekkumised on täiendavad võimalikud ravimeetodid.

Järeldused

CPM karbamasepiini indutseeritud SIADH-ga on äärmiselt haruldane, kõrge haigestumuse ja suremusega. CPM jääb neuropsühhiaatrite teadlikuks tingimuseks, eriti arvestades mitmete neuropsühhiaatriliste ravimite, eriti karbamasepiini kasutamist ja psühhiaatrilisi haigusi, mille puhul hüponatreemia on potentsiaalne oht ja nõuab seerumi elektrolüütide hoolikat jälgimist. Ennetamine on võti, kuna praegune ravi viib harva täieliku taastumiseni.

Referetsid

1 Lamotte G: Tsentraalne pontiini müelinolüüs, mis on sekundaarne hüponatreemia ajaloolise perspektiivi kiirele korrigeerimisele koos doktor Robert Laurenoga. Neurol Sci. 2021, 42:3479-83. 10,1007/s10072-021-05301-3

2. Singh TD, Fugate JE, Rabinstein AA: Keskpunkt ja ekstrapontiinne müelinolüüs: süstemaatiline ülevaade. Eur J Neurol. 2014, 21:1443-50. 10.1111/en.12571

3. Lambeck J, Hieber M, Dreßing A, Niesen WD: Central Pontine melanoos ja osmootse demüelinisatsiooni sündroom. Dtsch Arztebl Int. 2019, 116:600-6. 10.3238/arztebl.2019.0600

4. King JD, Rosner MH: Osmootse demüelinisatsiooni sündroom. Am J Med Sci. 2010, 339:561-7. 10.1097/MAJ.0b013e3181d3cd78

5. Alleman AM: Osmootse demüelinisatsiooni sündroom: tsentraalne pontiini müelinolüüs ja ekstrapontiinne müelinolüüs. Seminaalne ultraheli CT MR. 2014, 35:153-9. 10.1053/j.sult.2013.09.009 6. Graff-Radford J, Fugate JE, Kaufmann TJ, Mandrekar JN, Rabinstein AA: Tsentraalse pontiini müelinolüüsi sündroomi kliinilised ja radioloogilised korrelatsioonid. Mayo Clin Proc. 2011, 86:1063-7. 10.4065/mcp.2011.0239

7. Tan AH, Lim SY, Ng RX: Osmootse demüelinisatsiooni sündroom koos arenevate liikumishäiretega. JAMA Neurol. 2018, 75:888-9. 10.1001/jamaneurol.2018.0983

8. Bose P: Tsentraalne pontiini müelinolüüs ja osmootse demüelinisatsiooni sündroomid: avatud ja suletud juhtum? Acta Neurol Belgia. 2021, 121:849-58. 10,1007/s13760-021-01634-0

9. Kleinschmidt-Demasters BK, Rojiani AM, Filley CM: Tsentraalne ja ekstrapontiinne müelinolüüs: siis...ja nüüd. J Neuropathol Exp Neurol. 2006, 65:1-11.

10.1097/01.jnen.0000196131.72302.{5}}. Seok JI, Lee DK, Kang MG, Park JH: ekstrapontiini müelinolüüsi neuropsühholoogilised leiud ilma tsentraalse pontiini müelinolüüsita. Käitumine Neurol. 2007, 18:131-4. 10.1155/2007/980643

11. Norenberg MD: Kesk-pontiini müelinolüüs: ajaloolised ja mehaanilised kaalutlused. Metab Brain Dis. 2010, 25:97-106. 10,1007/s11011-010-9175-0

12. Peri A: hüponatreemia juhtimine: põhjused, kliinilised aspektid, diferentsiaaldiagnostika ja ravi. Expert Rev Endocrinol Metab. 2019, 14:13-21. 10.1080/17446651.2019.1556095

13. Odier C, Nguyen DK, Panisset M: Tsentraalne pontine ja ekstrapontiinne müelinolüüs: epilepsiast ja muudest ilmingutest kuni kognitiivse prognoosini. J Neurol. 2010, 257:1176-80. 10,1007/s00415-010-5486-7

14. Pasantes-Morales H, Cruz-Rangel S: Aju mahu reguleerimine: osmolüüdid ja akvaporiini perspektiivid. Neuroteadus. 2010, 168:871-84. 10.1016/j.neuroscience.2009.11.074

15. Lohrberg M, Winkler A, Franz J jt: Astrotsüütide puudumine takistab parenhüümi oligodendrotsüütide prekursorrakkudel jõudmist müeliniseerivasse olekusse osmolüüdi indutseeritud demüelinisatsiooni korral. Acta Neuropathol Commun. 2020, 8:224. 10,1186/s40478-020-01105-2

16. Crosland L, Longcroft-Wheaton G, Fraser J, Stone A: Antidepressandid, tiasiiddiureetikumid ja alkoholism: keskpunkti müelinolüüs ootab juhtumist? Br J Hosp Med (Lond). 2009, 70:296-7. 10.12968/hmed.2009.70.5.42237

17. Saner FH, Koeppen S, Meyer M jt: Tsentraalse pontiini müelinolüüsi ravi plasmafereesi ja immunoglobuliinidega maksatransplantaadiga patsiendil. Transpl Int. 2008, 21:390-1. 10.1111/j.{6}}.2007.00608.x