Cardiorenal Nexus: ülevaade, mis keskendub kombineeritud kroonilisele südame- ja neerupuudulikkusele ning hiljutiste kliiniliste uuringute ülevaated

PATOFÜSIOLOOGIA

Kardiorenaalsed sündroomid arenevad mööda omavahel seotud patofüsioloogilist trajektoori (Joonis).1–32. tüüpi sündroomi korral esineb pikaajalinesüdame düsfunktsioonjaseotud kroonilised kohanemisedjuurdevähenenud südame väljundjavoolukiirusja kasvatatudvenoosne rõhkpõhjustada kroonilist neerude hüpoperfusiooni. Vastuseks on nii reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi (RAAS) kui ka sümpaatilise närvisüsteemi krooniline kompenseeriv aktivatsioon. Angiotensiin soodustab vasokonstriktsiooni ja veremahu suurenemist, mis on tingitud aldosterooni poolt käivitatud naatriumi ja veepeetusest. Liigne aldosteroon võib stimuleerida maladaptiivset interstitsiaalset fibroosi ning aidata kaasa CVD ja kroonilise neeruhaiguse arengule ja progresseerumisele.35Erinevused tagasilöögis pärast ägedat dekompensatsiooni kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel on tõenäoliselt tingitud neeru parenhüümi seisundist ja allesjäänud intaktsete või hüperfiltreeruvate nefronite üldisest funktsioonist – praeguse GFR mõõtmise või hinnangu ja efektiivse GFR saavutatava vahel on lahknevus. nimetatakse ka neerude funktsionaalseks reserviks), mida patsientidel rutiinselt ei mõõdeta.36Säilinud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega isikute kroonilised kardiorenaalsed sündroomid hõlmavad süsteemse põletiku, kõrgenenud tsentraalse venoosse rõhu ning endoteeli, diastoolse ja parema vatsakese düsfunktsiooni tagajärgi.37

KLÕPSA SIIA, ET HANKIDA LOODUSLIK KISTANŠE EKSTRAKTI CKD jaoksILMA KÕRVALTOIMED

Neerude verevoolu vähenemine, kui see on piisavalt tõsine, toob kaasa GFR vähenemise. Neerufunktsiooni langus põhjustab südamefunktsiooni halvenemist, mis on tingitud südame progresseeruvast naatriumi ja vee ülekoormusest, kaltsiumi ja kaaliumi kõrvalekalletest ning kroonilise neeruhaigusega seotud aneemiast. Kroonilisus võib tekkida olukorras, kusäge neerukahjustus, mis on põhjustatud ägedast HF-st, kiirendab südame-veresoonkonna patofüsioloogiat põletikulise raja aktiveerimise kaudu. Neerude ultraheliuuringus kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel (n=68) halvenes neerude Doppleri pulsatsiooniindeks keskmisest kõrgem CKD staadium 6 kuu pärast, võrreldes madalama pulsatsiooniindeksiga isikutega.38 Pulseeriv. indeks – allavoolu neeruarterite resistentsuse ja jäikuse näitaja – oli eGFR muutuste sõltumatu ennustaja.38 Tulemused viitavad sellele, et kroonilise südamepuudulikkuse korral suureneb arteriaalse jäikuse tõttu neerude pulsirõhk, mille tulemuseks on neerude veresoonte resistentsuse suurenemine ja vähenemine. neerude verevoolus ja GFR-is.38

4. tüüpi sündroomi korral põhjustavad kroonilise neeruhaigusega seotud aneemia, elektrolüütide tasakaaluhäired, ureemiliste toksiinide sisalduse suurenemine, krooniline põletik ja oksüdatiivne stress südame- ja veresoonte talitlushäireid.1–3.neerufunktsiooni langus, fosfaadi peetus suureneb, ja fosfaadi homöostaas on häiritud vaatamata FGF23 (fibroblastide kasvufaktor 23) ja paratüreoidhormooni kõrgenenud tasemele.39 FGF23 taseme tõus ja hüperfosfateemia vallandavad teid, missoodustada hüpertensiooni, vasaku vatsakese hüpertroofia ja veresoonte lupjumine, mis soodustavad SVH progresseerumist.39 Kroonilise neeruhaiguse progresseerumine on sageli tingitud diabeedist ja/või hüpertensioonist. Krooniline neerufunktsiooni häire on seotud erütropoetiini signaaliülekande ja punaste vereliblede vahetuse katkemisega, mis põhjustab aneemiat, mis on kroonilise neerupuudulikkuse ja südamepuudulikkuse oluline kaasuv haigus.40 Kahheksia on levinud krooniliste kardiorenaalsete sündroomidega inimestel ja võib suurendada patofüsioloogilist koostoimetsüda ja neerudimmuun-, neuroendokriinsete ja põletikueelsete radade kaudu.41

Parempoolne südamepuudulikkus ja pulmonaalhüpertensioonist tingitud hemodünaamiline düsfunktsioon võivad samuti põhjustada krooniliste kardiorenaalsete sündroomide teket ning soodustada kroonilise neeruhaiguse progresseerumist.42,43 Hemodialüüsi saavatel kroonilise neeruhaigusega lõppstaadiumis patsientidel võib juurdepääsuks vajalik arteriovenoosne fistul põhjustada liigset pulmonaalne verevool, mis põhjustab parema südame eelkoormuse suurenemist ja pulmonaalset hüpertensiooni.43,44

2. tüüpi diabeet on HF-i jaTsemendiahjutolm. Lisaks seosele endoteeli düsfunktsiooni ja aterosklerootilise vaskulaarse haigusega seostatakse 2. tüüpi diabeeti ka glomerulaarde hüperfiltratsiooni ja mahu suurenemisega ning tubuloglomerulaarse tagasiside häiretega.45 2. tüüpi diabeedi veresoonte teooria kirjeldab vasoaktiivsete tegurite reguleerimise häireid ja tubuloglomerulaarse tagasiside inaktiveerimist. tüüpi diabeet, mis viib neeru aferentse arteriooli laienemiseni ja eferentsete arterioolide ahenemiseni, mille tulemuseks on glomerulaarne hüpertensioon ja hüperfiltratsioon.46

PATSIENTIDE HOOLDUS

Südame ja neerude vaheline seotud patofüsioloogia kardiorenaalsete sündroomide korral nõuab terviklikku ja terviklikku lähenemisviisi juhtimisele. Kõrvaltoimete esmane ja sekundaarne ennetamine on vajalik SVH, kroonilise neeruhaiguse, 2. tüüpi diabeedi ja südamepuudulikkusega patsientidel. Krooniline neeruhaigus ja krooniline HF süvenevad järk-järgult ja neid tuleb ennetavalt ravida. Lisaks nõuab ägeda seisundi krooniliseks muutumise oht riskipatsientide kiiret tuvastamist ja ennetusmeetmete rakendamist. On ülioluline, et juhitakse juhtivaid riskitegureid, nagu hüpertensioon ja diabeet, ning olulisi kaasuvaid haigusi, nagu aneemia. Patsiendi ja arsti suhtlus on ravi oluline osa. Hoolduse planeerimine hõlmab juhtimisotsuseid, mis on seotud sageli suure sümptomite koormusega, mis hõlmab väsimust, kroonilist valu ja depressiooni.3

Joonis 1. Vooskeem, mis näitab kardiovaskulaarsete ja neerusüsteemide koosmõju kroonilise neeruhaiguse ja südame-veresoonkonna haiguste korral. RAAS viitab reniin-angiotensiin-aldosteroonile

Optimaalne juhtimine nõuab esmalt sõeluuringut ja haiguse varajast äratundmist. Rutiinse kliinilise hoolduse käigus tuleb tuvastada südamepuudulikkusega patsiendid, aga ka varasemate kroonilise neeruhaiguse vormidega patsiendid, kellel on proteinuuria, kuid säilinud GFR. Siiski on riskirühmade rutiinse testimisega (nt iga-aastase UACR-hinnanguga) skriinimise määr esmatasandi arstiabis madal (35–57%),42,47 mis rõhutab vajadust suurendada teadlikkust kardiorenaalsest seosest. esmatasandi arstiabi seade. Vastavalt 2021. aasta neeruhaiguse üldiste tulemuste parandamise juhistele on UACR nüüd oluliseks käivitajaks madalama süstoolse vererõhu sihtmärgiks 120 mm Hg.48 Kui krooniliste kardiorenaalsete sündroomide keerukus on tuvastatud, nõuab see ühist lähenemist ravile, mis hõlmab multidistsiplinaarne meeskond, kuhu kuuluvad esmatasandi arst, kardioloog, nefroloog ja endokrinoloog. Dietoloogi juhised võivad aidata patsientidel järgida südame- ja neerutervislikku toitumist. Tuleb tagada ravi järjepidevus haigla ja haiglavälise järelkontrolli vahel. Hoolduse üleminek ja ravimite järgimine on olulised strateegiad haiguste ennetamisel ja haiguse progresseerumise leevendamisel.

Ajalooliselt piiras ravi HF-i sümptomite leevendamiseks eelkõige kartust, et see võib kahjustada neerufunktsiooni. Hirm kõrvalnähtude, nagu hüperkaleemia ees, võib olla takistuseks ravile aldosterooni antagonistidega, sest paljudel kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega patsientidel – eriti neil, kes saavad angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoreid või angiotensiini retseptori blokaatorit – on juba suurenenud risk hüperkaleemia tekkeks.49

Nüüd on olemas terve rida ravivõimalusi, alates RAAS-i inhibiitoritest kuni hiljuti naatrium-glükoosi kaastransporter-2 (SGLT2) inhibiitoriteni – mõlemal on spetsiaalsetes HF ja kroonilise neeruhaiguse uuringutes positiivsed tulemused – ja glükagoonitaoliste peptiidideni. -1 retseptori antagonistid, millel on positiivsed andmed 2. tüüpi diabeedi korral.6,50 Glükagoonitaoliste peptiid-1 retseptori antagonistidega läbiviidud kardiovaskulaarsete tulemusuuringute varajased hüpoteese tekitavad tulemused näitasid, et need kaitsevad teatud määral neerusid. Lisaks nende võimele vähendada II tüüpi diabeediga patsientide südame-veresoonkonna haiguste teket.51 Glükagoonitaolise peptiidi -1 retseptori antagonisti mõju hindamine neerufunktsioonidele II tüüpi diabeediga patsientidel on käimas (NCT03819153) . FIDELIO DKD ja FIGARO-DKD hiljutised tulemused aldosterooni antagonismi kohta näitavad kroonilise neeruhaiguse ja II tüüpi diabeediga patsientide kroonilise neeruhaiguse ja südame-veresoonkonna haiguste vähenemist.28,29 SGLT2 inhibiitorite klass pakub uut võimalust, millel võib olla oluline mõju kardiorenaalsele sidemele: SGLT2 inhibeerimine vähendas kroonilise neeruhaiguse progresseerumist ja südame-veresoonkonna haiguste juhtumeid kroonilise neeruhaigusega patsientidel DAPA-CKD23 korral ning vähendas südame-veresoonkonna haigustega seotud kahjulikke tagajärgi, sealhulgas südamepuudulikkuse halvenemist DAPA-HF,24 EMPEROR-Reduced,25 ja EMPEROR-säilitatud30 korral, olenemata sellest, kas haigus on olemas või puudub. 2. tüüpi diabeet.

SGLT2 inhibiitoritel on kardiorenaalsete sündroomide kahjustuste leevendamisel multifaktoriaalne roll. Lisaks glükeemilise kontrolli parandamisele võivad SGLT2 inhibiitorid suurendada punaste vereliblede massi ja hematokriti neerude erütropoetiini tootmise kaudu ning neil võib olla roll oksüdatiivse stressi ja põletiku vähendamisel, inhibeerides põletikueelseid teid, kutsudes esile autofagiat ja aktiveerides mitteklassikalisi RAAS-i radu.52,53 SGLT2 inhibeerimine kanagliflosiiniga vähendas CREDENCE'is RAAS-i inhibiitorite (angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite või angiotensiini retseptori blokaatoritega) ravitud patsientidel hüperkaleemia riski, mis võib kaasa aidata kardiorenaalsele kasule.54 DAPA kroonilise neeruhaiguse sekundaarne analüüs ei näidanud aga statistiliselt olulist erinevust hüperkaleemia dapagliflosiini ja platseeborühma vahel (olenemata mineralokortikoidi retseptori antagonistide kasutamisest).55 Hüperkaleemia risk on madalam mittesteroidsete kui steroidsete mineralokortikoidi retseptori antagonistide kasutamisel.56 SGLT2 inhibiitorite RAAS-i mõjutada võib erinevatel mehhanismidel oletada,57 sealhulgas glomerulaarse verevoolu hemodünaamiline muutus ja hüperfiltratsiooni tase tervetes nefronites. Hüperfiltratsioon kutsub esile profibrootiliste radade aktiveerimise ja seega hüperfiltratsiooni moduleerimise ning tubulaarne aktiivsus võib mõjutada pikaajalist nefroni funktsiooni.

TULEVIKU SUUNAD

Uute ravimite kasuliku potentsiaaliga kaasneb taas keskendumine kardiorenaalsele sidemele. Kardiorenaalse seose aluseks olevat patofüsioloogiat tuleb veel selgitada. Aluseks oleva patofüsioloogia kindlakstegemine võimaldab arstidel varem sobiva ravi valida. Kardiorenaalse seose laiem tunnustamine rõhutab vajadust hinnata ja hallata kroonilist neeruhaigust patsientidel, keda ravitakse peamiselt SVH probleemide tõttu, ja vastupidi. Tähelepanu pööramine kaasnevatele kardiorenaalsetele sündroomidele võimaldab esmatasandi arstidel ja endokrinoloogidel võtta terviklik lähenemisviis hüpertensiooni, II tüüpi diabeedi ja rasvumisega patsientide ravile. Kõrge riskiga patsientide varasemat tuvastamist ja ravi aitaks välja töötada kombineeritud soojuskaardi süsteem, mis visuaalselt esitab kardiorenaalse sündroomi riski elektroonilises haigusloos CVD ja kroonilise neeruhaiguse raskusastme alusel ning kuidas seda riski mõjutab II tüüpi diabeet. Täiendavad uuringud potentsiaalselt haigust modifitseerivate ravimite toimemehhanismide ja nende ravimite kombinatsiooni kasutamise korral võivad ravialgoritme parandada. Täiendavad uuringud terviseökonoomika ja tulemuste kohta parandavad ravi pikaajalist järjepidevust.

VIITED

1. Ronco C, Haapio M, House AA, Anavekar N, Bellomo R. Cardiorenalsündroom.J Am Coll Cardiol. 2008;52:1527–1539. doi:10.1016/j. jacc.2008.07.051

2. Ronco C, McCullough P, Anker SD, Anand I, Aspromonte N, BagshawSM, Bellomo R, Berl T, Bobek I, Cruz DN jt. Kardio-neeru sündroomid:aruanne ägeda dialüüsi kvaliteedi algatuse konsensuskonverentsilt. Eur Süda J. 2010;31:703–711. doi:10.1093/eurheartj/ehp507

3. Rangaswami J, Bhalla V, Blair JEA, Chang TI, Costa S, Lentine KL,Lerma EV, Mezue K, Molitch M, Mullens W jt. Kardiorenaalne sündroom:klassifikatsioon, patofüsioloogia, diagnoosimine ja ravistrateegiad: aAmeerika Südameassotsiatsiooni teaduslik avaldus.Tiraaž. 2019;139:e840–e878. doi:10.1161/CIR.{2}}000664 

4. Ronco C, Cicoira M, McCullough PA. I tüüpi kardiorenaalne sündroom:patofüsioloogiline läbirääkimine, mis viib kombineeritud südame ja neerunidüsfunktsioon ägeda dekompenseeritud südamepuudulikkuse taustal.J AmColl Cardiol. 2012;60:1031–1042. doi:10.1016/j.jacc.2012.01.0775. Baethge C, Goldbeck-Wood S, Mertens S. SANRA – skaalanarratiivse ülevaateartiklite kvaliteedi hindamine.Res Integr Peer Rev. 2019;4:

5. doi:10.1186/s41073-019-0064-8 6. Rangaswami J, Bhalla V, de Boer IH, Staruschenko A, Sharp JA, SinghRR, Lo KB, Tuttle K, Vaduganathan M, Ventura H jt. Kardiorenaalne kaitseuuemate diabeedivastaste ravimitega diabeediga patsientidel jakrooniline neeruhaigus: Ameerika südame teaduslik avaldusÜhing.Tiraaž. 2020;142:e265–e286. doi:10.1161/CIR.{2}}00000000920

7. , Alonso A, Benjamin EJ, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP,Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, Delling FN jt. Südamehaigusja insuldi statistika – 2020. aasta värskendus: American Heart'i aruanneÜhing.Tiraaž. 2020;141:e139–e596. doi:10.1161/CIR.{2}}00000000757 

8. Conrad N, kohtunik A, Tran J, Mohseni H, Hedgecott D, Crespillo AP,Allison M, Hemingway H, Cleland JG, McMurray JJV jt. Ajalinesüdamepuudulikkuse esinemissageduse suundumused ja mustrid: populatsioonipõhine uuring4 miljonist isikust.Lancet. 2018;391:572–580. doi:10.1016/S0140 -6736(17)32520-5

9. Schrauben SJ, Chen HY, Lin E, Jepson C, Yang W, Scialla JJ, FischerMJ, Lash JP, Fink JC, Hamm LL jt. Täiskasvanute haiglaravikroonilise neeruhaigusega Ameerika Ühendriikides: kohordiuuring.PLoSMed. 2020;17:e1003470. doi:10.1371/journal.pmed.1003470

10. Haiguste tõrje ja ennetamise keskused. Krooniline neeruhaigusseiresüsteem – Ameerika Ühendriigid. Saadaval aadressil:https://nccd.cdc.gov/tsemendiahjutolm. Kasutatud 7. aprillil 2021.

Wecistanche'i tugiteenus - Hiina suurim tsistanšeksportija:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Pood:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop