Vererõhu kontroll diabeetilise neeruhaigusega patsientidel Ⅱ

Vererõhu langus albuminuuria korral

Kroonilise neeruhaigusega patsientide vererõhu kontrolli optimaalne eesmärk hõlmab CV sündmuste ja igasuguse surma ennetamist, samuti kroonilise neeruhaiguse juhtumite ennetamist ja kroonilise neeruhaiguse progresseerumise leevendamist. Kuigi intensiivne BP kontroll ei suuda säilitadaGFR, on näidatud, et see vähendab albuminuuria riski. ACCORDi uuring näitas, et intensiivne BP kontroll vähendas märkimisväärselt makroalbuminuuria riski, kuigi täheldati suuremat kroonilise neeruhaiguse riski. ADVANCE-i katses amikroalbuminuuria ja makroalbuminuuria riski vähendamine saavutati aktiivse BP kontrolliga). Veelgi enam, kui albuminuuria vähenes, sõltumata BP staatusest või kasutatud antihüpertensiivsest raviskeemist, vähenes CV ja neerukahjustuse suurenenud risk patsientidel, kellelCKDkellel ei olnuddiabeet16,52).

Nende uuringute tulemusi, eriti lühiajalisi andmeid, tuleks siiski tõlgendada ettevaatusega, kuna albuminuuria vähenemine võib tuleneda ka GFR vähenemisest). Need uuringud näitasid, et BP taseme alandamine võib kaasa tuua albuminuuria ja eGFR samaaegse vähenemise. Sellegipoolest, arvestades, et erinevad markeridneerukahjustuskasvule vaatamata oluliselt ei suurenenudseerumi kreatiniini tase, võib vähenenud eGFR kajastada ainult hemodünaamika muutusi, mis on saavutatudintensiivne BP kontroll). Seetõttu võib eGFR-i mõistlik langus, millele järgneb järkjärguline taastumine, olla vastuvõetav, kuna nende mõju BP alandamisega seotud albuminuuria vähenemise CV tulemustele on soodne.

KLÕPSA SIIA, ET HANKIDA CISTANCHE KROONI RAVIKS

Diabeetilise neeruhaigusega patsientide vererõhu kontrollimise strateegiad

Diabeediga ja ilma diabeedita patsientide tulemused on näidanud, et RAAS-i blokaad tagab renoprotektiivse toime koos proteinuuria vähenemisega ja eGFR-i languse nõrgenemisega. Aafrika-Ameerika uuringusNeeruhaigusjaHüpertensiooni uuring, näitas angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoriga (ACEi) ravitud rühmas eGFR aeglasemat langust kui neil, kes said muid ravimeetodeid). RENAALi ja IDNT uuringutes, milles osalesid II tüüpi diabeedi ja kroonilise neeruhaigusega patsiendid, vähendas angiotensiin II retseptori blokaatorite (ARB) kasutamine CKD57,58 progresseerumist. Kombineeritud ravi ACE-de ja ARB-dega ei ole siiski soovitatav, kuna see põhjustab suuremat neerufunktsiooni langust ja hüperkaleemiat). Diabeediga patsientidel esineb sageli RAAS-i blokaadiga seotud hüperkaleemiat ning 3.–4. kroonilise neeruhaiguse staadiumis ja RAAS-i blokaadis (ACEi/ARB, spironolaktoon)62 võib kasutada uudset kaaliumisiduja patiromeeri. Albuminuuria või südame-veresoonkonna haigustega patsientidel on ACE-d ja ARB-d esmavaliku antihüpertensiivsed ravimid.

ACEi ja ARB efektiivsus esmavaliku ravina albuminuuria puudumisel jääb siiski ebaselgeks. Bergamo nefroloogilise diabeedi tüsistuste uuringus takistas ACEi mikroalbuminuuria tekkimist II tüüpi diabeediga patsientidel, kellel oli normaalne albumiini eritumine uriiniga, esindades neid, kellel oli varases staadiumis krooniline neeruhaigus ilma mikroalbu minuriata). Randomiseeritud olmesartaan jaDiabeetMikroalbuminuuria Ennetusuuring näitas ka mikroalbuminuuria hilinenud algust sarnastes tingimustes); siiski esines ravirühmas olulisi surmaga lõppenud CV juhtumeid. Bangalo jt. teatas ka, et ei leitud tõendeid RAAS-i blokaadi paremuse kohta teiste BP-ravimite suhtes). Albuminuuria puudumisel BP taseme säilitamine<130 mmHg but above 120 mmHg may be prudent). Lower BP targets may be appropriate when the potential for neerukahjustusIntensiivse BP kontrolliga on minimaalne ja pöörduv ning kasu CV kõrvaltoimete vastu kaalub üles neerukahjustuste omad.

Kuna on kogunenud tõendeid mitmesuguste südame- ja renoprotektsiooniga seotud pleiotroopsete mõjude kohta, on SGLT2i ja GLP1RA muutunud DKD juhtimisstrateegias mängumuutusteks. Erinevate kliiniliste uuringute tulemusi tunnustasid tunnustatud ühendused, sealhulgas ADA, Euroopa ÜhenduseDiabeedi uuringja KDIGO, soovitades SGLT2i ja GLP1RA esmavaliku ravina patsientidele, kellel on DKD67,68). Dapagliflosiin ja kahjulike tagajärgede ennetamineKrooniline neeruhaigus(DAPA-CKD) uuring näitas, et neerupuudulikkuse või CV-st või neerupõhjustest põhjustatud surma risk vähenes dapagliflosiini kasutamisel ja oli isegi efektiivne kroonilise neeruhaigusega patsientidel ilma diabeedita69. Lisaks nende märkimisväärsele mõjule ebasoodsate CV sündmuste ja surma vähendamisele70-72) võivad need ravimid vähendada BP-d 5 mmHg võrra73,74).

Väga selektiivne endoteliin A retseptori (ETAR) antagonist, atrasentaan võib vähendada albuminuuriat isegi selle lühiajalise kasutamise korral DKD75-ga patsientidel. Atrasentaani diabeetilise nefropaatia uuringus hinnati atrasentaani pikaajalist kasutamist 2648 II tüüpi diabeedi ja ilmse albuminuuriaga patsiendil). Seerumi kreatiniinisisalduse kahekordistumise kombineeritud kahjulik neerukahjustus võineerupuudulikkusasendusraviga vähenes oluliselt atrasentaanravist. Selle potentsiaali proteinuuria vähendamisel tuleks tunnistada ka tõenditega, mis on saadud primaarse fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosiga patsientide tulemustest, kui seda kasutatakse hiljutises 2. faasi uuringus koos topelt-ETAR antagonisti (spartan) ja ARB-ga. Samuti on teatatud, et ETAR-i antagonistid alandavad oluliselt BP-d 77, 78).

Lõpuks pakuvad mineralokortikoidi retseptori antagonistid (MRA).kardioprotektsioonjarenoprotektsioon79,80). Esimese põlvkonna mitteselektiivne MRA, spironolaktoon, oli esmakordselt teadaolevalt pakkunud renoprotektsiooni kroonilise neeruhaigusega mittediabeetilistel patsientidel proteinuuria vähendamise ja eGFR-i säilimise kaudu. Seejärel osutus peenem enoon, järgmise põlvkonna selektiivne MRA, potentsiaalseks meetmeks DKD ravis, näidates selle tõhusat riski vähendamist kroonilise neeruhaiguse progresseerumise ja CV sündmuste arengu seisukohalt kroonilise neeruhaiguse ja diabeediga patsientidel neerupuudulikkuse ja -haiguste vähendamises. Progresseerumine diabeetilise neeruhaiguse uuringus82). Resistentse hüpertensiooniga inimesed võivad isegi MRA-ga oma vererõhku alandada83,84).

Hiljutine retrospektiivne uuring tunnistas järjepideva BP kontrolli tähtsust). Ainult 28% patsientidest saavutas eesmärgi BP, ülejäänud patsientidel oli 4 aasta jooksul suurenenud DKD (tõenäosusuhe 1,38) ja albuminuuria (tõenäosusuhe 1,47) risk. Seetõttu on ravirežiimi järgimine hädavajalik. Praegu rõhutavad mitmed juhised antihüpertensiivsete ravimite mitte- või alaoptimaalset järgimist, mis takistab järjepidevate BP-eesmärkide saavutamist.

JÄRELDUSED

DKD-ga patsientide optimaalne BP kontrolli eesmärk peaks hõlmama neerufunktsiooni halvenemise leevendamist ja CV tulemuste parandamist. Vaatamata olulistele katsetele neid tegureid käsitleda, jääb DKD-ga patsientide optimaalne BP tase teadmata. Hiljuti värskendatud KDIGO 2021 juhised soovitavad rakendada intensiivset BP kontrolli, mille SBP sihttase on<120 mmHg, based on the evidence that the CV benefits obtained is outweighed by the kidney injury risk associated with a lower BP target. However, different BP targets may be necessary, based on age, type of diabetes, and CKD stages. Lesser aggressive treatment strategies may be used in older and frail patients with non-albuminuric renal impairment, based on the paradoxical J-curve relationship between BP reduction and renal and CV morbidity). However, future trials are needed to clarify other uncertainties. Well-designed RCTs may be able to evaluate the effects of intensive BP control through the use of various interventions in diverse patient populations, including patients with Tsemendiahjutolmkoos ja ilmadiabeet, need, kellel on kõrge CV risk või proteinuuria, ning need, kellel on varajases ja hilises staadiumis krooniline neeruhaigus. Need uuringud võivad lõppkokkuvõttes paremini määrata nende patsientide BP sihtväärtusi.

Tunnustus

Autorid kinnitavad, et neil puudub huvide konflikt. Seda tööd toetas Korea riikliku uurimisfondi (NRF) toetus, mida rahastas Korea valitsus (MSIT) (2022R1A2C1005430)

VIITED

1. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K jt: Krooniline neeruhaigus: globaalne mõõde ja perspektiivid. Lancet 2013;382: 260-272.

2. Hong YA, Ban TH, Kang CY jt: Lõppstaadiumis neeruhaiguse epidemioloogiliste tunnuste suundumused 2019. aasta Korea neeruandmete süsteemist (kords). Kidney Res Clin Pract 2021;40: 52-61.

3. Reidy K, Kang HM, Hostetter T, Susztak K: Diabeetilise neeruhaiguse molekulaarsed mehhanismid. J Clin Invest 2014;124: 2333-2340.

4. Molitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ jt: Nefropaatia diabeedi korral. Diabeedihooldus 27 2004; Lisa 1:S79-83.

5. Van Buren PN, Toto R: Hüpertensioon diabeetilise nefropaatia korral: epidemioloogia, mehhanismid ja juhtimine. Adv Chronic Kidney Dis 2011;18:28-41.

6. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al.: Intensiivse vererõhu kontrolli mõju II tüüpi suhkurtõve korral. N Ingl J Med 2010;362:1575-1585.

7. Wright JT, Jr., Williamson JD, Whelton PK jt: Randomiseeritud uuring intensiivse ja standardse vererõhu kontrolli kohta. N Ingl J Med 2015;373:2103-2116.

8. Kdigo 2021 kliinilise praktika juhend vererõhu juhtimiseks kroonilise neeruhaiguse korral. Kidney Int 2021; 99:S1-S87.

9. Nørgaard K, Feldt-Rasmussen B, Borch-Johnsen K, Saelan H, Deckert T: Hüpertensiooni levimus 1. tüüpi (insuliinsõltuva) suhkurtõve korral. Diabetologia 1990;33:407- 410.

10. Koszegi S, Molnar A, Lenart L jt: Raas inhibiitorid vähendavad otseselt diabeedist põhjustatud neerufibroosi kasvufaktori inhibeerimise kaudu. J Physiol 2019;597:193-209.

Tugiteenus:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Pood:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop