Lahinguväli: kroonilised neeruhaigused mineraal- ja luuhaigused: kaltsiumivaevused, D-vitamiin ja sideainete segadus

Csaba P. Kovesdy, Rajnish Mehrotra ja Kamyar Kalantar-Zadeh

Neerude osteodüstroofia on oluline tüsistuskroonilineneerudhaigus. Seda seisundit nimetatakse mineraalide ja luude häiretekskroonilineneerudhaigus, peamiselt selle laiaulatusliku mõju tõttu, sealhulgas seoses suurenenud suremuse ja luudega mitteseotud haigestumusega. Kuna enamik kõrvalekaldeid, mis iseloomustavad mineraalide ja luude häireidkroonilineneerudhaigus(nt hüperfosfateemia, sekundaarne hüperparatüreoidism) on alluvad terapeutilistele sekkumistele, on see valdkond olnud ka paljude ravimifirmade ristmikus. Mitmete uute ravivõimaluste tulek mineraal- ja luuhaiguste raviks kroonilise neeruhaiguse korral on avardanud meie relvastust, kuid toonud kaasa ka intensiivse turundusvõitluse ravimifirmade vahel. Randomiseeritud kontrollitud uuringute vähesus selles valdkonnas on võimaldanud erinevatel ettevõtetel ühepoolselt reklaamida andmeid, mis vastavad nende vajadustele, ja püüda diskrediteerida andmeid, mis toetavad nende konkurentide tooteid. Kuigi selline suhtumine on tarbimisühiskonnas oodatud ja teaduslikul tasandil vastuvõetav, on selle tulemuseks olnud polariseerunud ja sageli segaduses publik: praktiseerivad nefroloogid. See artikkel annab ajaloolise ülevaate sellest, kuidas mineraalide ja luuhaiguste valdkond onkroonilineneeruhaiguson arenenud farmaatsia seisukohast, kriitilise rõhuasetusega võtmehetkedele, mille tulemuseks on praegune äge kliima. Samuti hinnatakse, millised on selle valdkonna põhilised vastuseta küsimused, ning pakutakse arutatavatele probleemidele praktilisi lahendusi.

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Vähestel riketel elunditel on mõju nii laialt levinud kuineerud, kuid mitte ühtegi selle kahjulikku tagajärgekroonilineneerud haigus(CKD) on olnud nii intrigeeriv ja keeruline ajalugu, nagu seda nimetatakse "mineraalide ja luude haigusteks".CKD(CKD-MBD) (1), mis hõlmab selliseid traditsioonilisi mõisteid nagu neerude osteodüstroofia ja sekundaarne hüperparatüreoidism (SHPT). Ühena esimestest kirjeldatud ureemia tüsistustest on CKD-MBD nautinud nefroloogiakogukonna jagamatut tähelepanu. Selle põhjuseks ei ole mitte ainult kaltsiumi, fosfori, D-vitamiini ja paratüreoidhormooni (PTH) kaunis ja keerukas vastastikune seos, vaid ka üha rohkem tõendeid, mis näitavad seost CKD-MBD erinevate aspektide ja kõrvaltoimete vahel, eriti patsientidel, kes läbivad selle hooldusdialüüs(2,3).

Kuna enamik CKD-MBD kõrvalekaldeid on alluvad terapeutilistele sekkumistele ja puuduvad uuringud, mis tõestaksid ühegi ravirežiimi ühemõttelist paremust, on farmaatsiaettevõtted agressiivselt sihikule võtnud tervishoiutöötajaid, kes üritavad kasutada oma toodete reklaamimiseks mis tahes olemasolevaid teaduslikke tõendeid. Paljude selliste ettevõtete konkureerivad jõupingutused viisid selleni, et arste, õdesid ja dietolooge pommitati suure hulga teabega CKD-MBD ravi kohta, mis on sageli vastuoluline ja võib-olla äriliselt kallutatud. Selle tulemusena on nii teenusepakkujad kui ka patsiendid mõnevõrra segaduses, milline on CKD-MBD parim juhtimine. Selles artiklis anname kriitilise ülevaate sellest, kuidas CKD-MBD praegune maastik on farmaatsia seisukohast arenenud, ja hindame, millised on selle valdkonna praktikute jaoks kõige pakilisemad probleemid.

Ureemilise osteodüstroofia areng

Neerude osteodüstroofiat on pikka aega peetud ureemilise sündroomi silmapaistvaks tunnuseks. Kuni viimase ajani peeti SHPT-d keskseks kõrvalekaldeks, mis põhjustab ureemiaga seotud luuhaigust. Viimase kolme aastakümne jooksul on eksperdid vaielnud hüperfosfateemia, hüpokaltseemia ja D-vitamiini vaeguse suhtelise tähtsuse üle selle SHPT tekkes (4–8). Seega oli SHPT-d hallatud täiendava kaltsiumi pakkumisega (suukaudse toidulisandina ja kaltsiumi dialüüsi kontsentratsiooniga kuni 3,5 mEq/l) ning aktiivse D-vitamiini andmisega sünteetilise kaltsitriooli (USAs) ja alfakaltsidooli kujul. (Euroopas) (9–11). Kuni s Uued andmed alumiiniumipõhiste sideainete ebasoodsate tagajärgede kohta (dementsus, refraktaarne aneemia ja osteomalaatsia [12,13]) muutsid kaltsiumipõhised ravimid 1990. aastate alguseks eelistatud sideaineteks, millele lisandus väidetav kasu PTH tootmise edasisel pärssimisel (14). ).

Paradigma muutus neerude osteodüstroofia ravis

Kaks suurt sündmust{0}}s keskel viisid eelmises juhtimisrežiimis järsu paradigma muutuseni. Esiteks, niinimetatud "madala vooluga (adünaamilise) luuhaiguse" tulek, mis oli tingitud PTH sekretsiooni liigsest pärssimisest kaltsitriooli manustamisest ja hüperkaltseemiast ja/või "kaltsiumisisaldusest" suurest kaltsiumitarbimisest ja suprafüsioloogilise dialüsaadi kaltsiumi kontsentratsioon (15). Teiseks leiti, et veresoonte lupjumine on kroonilise neeruhaigusega patsientidel väga levinud ja seotud halva elulemusega (16, 17); Mõnes (17–19), kuid mitte kõigis uuringutes (20–24) leiti, et see on seotud ka kõrgema seerumi kaltsiumitaseme ja suurema kaltsiumi tarbimisega. Sellest tuleneva kaltsiumi laadimise tulemusel vähenes dialüsaadi kaltsiumi kontsentratsioon aastatuhande vahetuseks 3,5-lt 2,5 mEq/L-le ning on toimunud märkimisväärne liikumine mittekaltsiumipõhiste sideainete kasutamise suunas (25).

Need sündmused langesid kokku mitme suurema vaatlusuuringuga, mis näitasid, et hüperfosfateemia ja SHPT olid seotud suurenenud suremusega (3, 26), suurendades seega CKD-MBD kõrvalekallete vastu suunatud terapeutiliste sekkumiste panust. Kuigi üheski kliinilises uuringus ei ole uuritud seerumi fosfori või PTH alandamise mõju suremusele, lõi vaatlusandmete kokkulangemine turu, mis oli valmis uute farmaatsiatoodete tekkeks, mis võiksid alandada seerumi fosfori ja PTH taset seerumi kaltsiumisisaldust tõstmata, sealhulgas sevelameervesinikkloriid (Renagel; Genzyme, Cambridge, MA) kui esimene Toidu- ja Ravimiameti (FDA) poolt heaks kiidetud mittekaltsium-nonalumiiniumist sideaine (27) ja uuema põlvkonna aktiivne D-vitamiin, millel on vähem märgatav kaltseemiline toime, nagu parikaltsitool (27). Zemplar, Abbott Laboratories, Abbott Park, IL), dokserkaltsiferool (Hectorol; Genzyme) (28) ja parikaltsitool (29) (joonis 1). Seetõttu algas lakkamatu võitlus kaltsiumi kui "kurjuse telje" uusima liikme (hüperkaltseemia, hüperfosfateemia ja hüperparatüreoidism) vastu, millel oli ühtne toon mitmete suurte farmaatsiaettevõtete poolt. Lahingurinde kaltsiumivastast külge tugevdati veelgi, kuna FDA kiitis heaks esimese kaltsiumitundliku retseptori agonisti tsinakaltseedi (Sensipar; Amgen, Thousand Oaks, CA) (30).

Lahinguvälja nõrgemal poolel olid traditsiooniliste kaltsiumil põhinevate sideainete, näiteks kaltsiumatsetaadi tootjad (Phoslo; Fresenius Medical Care North America, Walnut Creek, CA), kes pidid end kaitsma kaltsiumivastase liidu eest. Mõned traditsionalistid ei leidnud, et uued andmed oleksid piisavalt veenvad loobuma oma kahekümne aasta vanusest kaltsiumipõhisest paradigmast nii suure kiirusega (31). Kaltsiumitruud ja nende farmaatsia toetajad tugevdasid ka oma kaitsepüüdlusi ja sponsoreerisid oma uuringuid, et näidata, et vanad head (ja muide, odavad) kaltsiumipõhised sideained väärivad endiselt tähelepanu (32, 33). Sellele tulekahjule on lisanud kütust see, et dialysis Clinical Outcomes Revisited (DCOR) uuring ja metaanalüüs ei suutnud näidata sevelameervesinikkloriidi ellujäämise eelist kaltsiumipõhiste sideainete ees (34, 35) ja esialgsed andmed Kaltsiumatsetaatrenageli hindamise-2 (CARE-2) uuring, mis viitab sellele, et sevelameervesinikkloriidi eelis kaltsiumi sisaldavate sideainete ees võib olla seotud kolesteroolisisalduse alandamisega, mitte kaltsiumisisaldusega viimastest (36). Hiljutine väike, randomiseeritud, kontrollitud uuring (RCT) kroonilise neeruhaigusega patsientidel, kes ei saanud veel dialüüsi, näitas samuti, et kaltsiumkarbonaadiga ravitud patsientidel ilmnes koronaararterite lupjumise progresseerumine, mis oli identne ravimata patsientide omaga, mistõttu seatakse kahtluse alla kaltsiumi tarbimise roll lupjumise protsessis; kõige soodsamat tulemust nähti siiski rühmas, keda raviti sevelameervesinikkloriidiga (mis ei näidanud kaltsifikatsiooni progresseerumist), isegi ilma oluliste muutusteta vere lipiidide tasemes (37). Nende RCT segatud tulemused viitavad sellele, et küsimus, milline võiks olla ideaalne kaltsiumitarbimise kogus, pole kaugeltki lahendatud. Kaasaegsetel dialüüsipatsientidel puuduvad kaltsiumi massitasakaalu uuringud; Selliste uuringute puudumisel on väga raske teha väiteid selle kohta, mida tähendab "liiga palju" või "liiga vähe" kaltsiumi tarbimine. Manustamisviis võib olla veel üks oluline küsimus, arvestades, et mis tahes kavandatud kaltsiumi tarbimise kahjustamist võib teatud määral tasakaalustada fosfaadisisalduse vähendamise eelised suukaudsel manustamisel, kuid mitte parenteraalsel manustamisel (nagu dialsaadiga).

Selle lahingu praeguse etapi jooksul on mitmed konkureerivad farmaatsiatööstuse toetatud uuringud esitanud tulemusi, mis toetasid asjaomase tootja esitatud argumente (32, 36, 38–40). Võitlus muutus ägedaks konkureerivate ettevõtete massiliste lendlehtede ja nefroloogidele saadetud kirjade vastu, mis diskrediteerisid üksteise andmeid, eriti perioodil pärast DCORi kohtuprotsessi peamiste tulemuste avalikustamist (34). Need tegevused tekitasid üha suuremat segadust nii kroonilise neeruhaigusega patsientide kui ka nefroloogide seas, kes mõnikord ei olnud kindlad, kuidas kõiki andmeid kliinilisse praktikasse üle kanda. Sellegipoolest näis uus kaltsiumivastane paradigma muutuvat domineerivaks trendiks, nautides 2003. aasta neeruhaiguste tulemuste kvaliteedialgatuse (K/DOQI) luude ja mineraalide ainevahetust käsitlevate esimeste juhiste õnnistusi ning sellel on olnud suur mõju meie praegusele praktikale ( 25).

Segaduses lahinguväljak

Hiljuti on kunagine keskendunud ja otsene sõda kaltsiumi vastu muutunud segadusse, kuna mitmed teised farmaatsiatooted on leidnud tee CKD turule. Sideainete esiküljel on heaks kiidetud või ootavad heakskiitu uuemad mittekaltsiumipõhised sideained, nagu lantaankarbonaat (Fosrenol; Shire Pharmaceuticals, Hampshire, UK) (41) või muud metallipõhised tooted (42) (joonis 1) . See on avanud uued lahinguväljad mittekaltsiumisidujate endi seas, nihutades arutelu selliste teemade poole nagu lantaankarbonaadi pikaajaline ohutus (43) või sevelameervesinikkloriidi puhul täheldatud happesuse süvenemine (44). Tehakse jõupingutusi FDA heakskiidu saamiseks sevelamerkarbonaadile (Renvela; Genzyme). Lähitulevikus loodetakse torujuhtmest välja tulla täiendavaid mitmekesiste omadustega sideaineid (joonis 1).

D-vitamiini rindel on dokserkaltsiferooli (Hectorol) (45) jõudmine USA turule häirinud varem suunatud sõnumit, et kolmanda põlvkonna aktiivne D-vitamiin parikaltsitool on kõigist parim. Algas mõnevõrra kunstlik vaidlus selle üle, et dokserkaltsiferool kuulub arenenud "aktiivsete" D-vitamiini ühendite põlvkonda, ületades kaltsitriooli, võrreldes sellega, et see on pelgalt oma auastmest madalam prohormoon; see on tekitanud suuremat segadust tavaliste nefroloogide ja dietoloogide seas. Lahing on muutunud veelgi keerulisemaks, kuna kaltsiumitundliku retseptori agonist tsinakaltseet (Sensipar) on muutunud paljulubavaks alternatiivseks SHPT-raviks (30). Seetõttu näib, et kunagine ühtne kaltsiumivastane liit kannatab oma liikmete vahelise sisetüli käes.

Mitmed hiljutised vaatlusuuringud on näidanud, et mis tahes aktiivse D-vitamiini annuse manustamine on seotud oluliselt parema ellujäämisega, sõltumata kaltsiumi, fosfori või PTH tasemest; need uuringud võisid omakorda vähendada kaltsiumikoormuse ohtusid (3, 46, 47). Sama suundumuse osana on uuemad epidemioloogilised analüüsid taasavanud küsimuse seerumi kaltsiumisisalduse optimaalse vahemiku kohta (3). Lisaks on uuringutes kroonilise neeruhaigusega mittedialüüsist sõltuvate patsientidega leitud, et veresoonte lupjumine võib olla sõltumatu seerumi kõrgest kaltsiumisisaldusest (20, 22–24). Ilmselgelt on tõendeid ka hüperkaltseemia ja kaltsiumi tarbimise seostamise kohta koronaarsete lupjumisega (17–19, 37) ning eelnevalt mainitud uuringud vaid täiendavad pilti keerulisest haigusest, kuid siiski on väga levinud, et nähakse ainult ühte külge. CKD-MBD tagajärgi käsitlevates ettekannetes sisalduvast loost ja on lihtne mõista, kuidas see tekitaks publikus segadust või pahameelt.

Mida edasi teha?

Ei saa eitada, et CKD-MBD valdkonnast on viimastel aastatel muutunud keeruline lahinguväli. See, et ka farmaatsiasektori kirss uutest andmetest ei tohiks nefrolooge üllatada. Kliiniliste uuringute vähesus selles valdkonnas võimaldab kahjuks jätkuvalt keskenduda uuringutele, mis kasutavad vaatluskavasid või asendustulemusi. Kuna ükski neist ei paku lõplikuks peetavaid vastuseid, näeme tõenäoliselt praeguse aruteluviisi jätku. Asja teeb keerulisemaks see, et laialt väidetakse, et rahalised huvide konfliktid on heitnud varju ekspertide soovitustele; see jääb tõenäoliselt püsivaks probleemiks, mis võib pakkuda viise, kuidas püüda diskrediteerida muidu teaduslikult põhjendatud arvamusi või uurimistulemusi (48). See on kulmineerunud hiljutise avalike arutelude sarjaga Nationali üleNeerSihtasutuse (NKF) K/DOQI juhised, kus kahtluse alla seati sõltumatus protsessi farmatseutilisest mõjust ja isegi protsessi kaasatud ekspertidest (48,49). Farmaatsiaettevõtete märkimisväärne kaasatus rahastamisprotsessi muudab mõeldavaks, et samasugune kriitika jätkub ka tulevikus NKFi või NKFi muudetud CKD-MBD suuniste suhtes.NeerHaigus: Globaalsete tulemuste parandamine (KDIGO) (1,25).

Niisiis, milline on parim tegevusviis CKD-MBD haldamiseks? Sellele küsimusele pole selget vastust. Täiuslikus maailmas võib meil puududa farmatseutiline kallutatus, kui oleme sõltumatult sponsoreeritud RCT-l, mis uurib parima ravistrateegia loomiseks kõigi võimalike sekkumistega seotud raskeid lõpp-punkte. Kahjuks seda arvukate juhtimisstrateegiate otsest võrdlemist lähitulevikus tõenäoliselt ei juhtu. Hea on see, et mitmesugused CKD-MBD-d iseloomustavad kõrvalekalded on ravitavad ja nende ravi hõlbustamiseks on meie käsutuses pidevalt kasvav relvastus (joonis 1). On veel mitmeid küsimusi, millele tuleb vastata, et meil oleks selge arusaam sellest, millised peaksid olema ravi lõpp-punktid ja millised on parimad ravirežiimid (tabel 1).

Lõpuks, kas meie mainitud probleemidele on olemas elujõuline lahendus? Esimene samm lahenduse poole on sünteesida see, mida me teame, ja mis veelgi olulisem, tuvastada oma teadmistes puudujäägid (tabel 1). Meie määratud ravimeetodid on kantud soovist teha seda, mis on meie patsientide jaoks parim, ja põhinevad meie teadmistel meditsiinist. Paljud küsimused, millega me CKD-MBD ravimisel silmitsi seisame, ei saa kunagi lõplikke vastuseid (määratletud kui tõend RCT kaudu), kuid see ei ole terapeutilise nihilismi põhjus. Teadmised võivad olla tähendusrikkad ka ilma RCTta ja peaksid võimaldama teha usaldusväärseid otsuseid, pidades silmas patsiendi huve. Peame kasutama oma teadmiste piiranguid, et piirata oma otsuste tegemise ulatust niivõrd, et järgime ennekõike põhiprintsiipi "ära kahjusta". Seega on meie arvamus, et loetletud probleemide lahendus ei ole sirgjooneline kliinilise praktika juhis, vaid pigem universaalsemad kohusetundlikkuse ja hoolsuse põhimõtted. Mis puudutab püüdlikkust, siis tunnistame igapäevast survet, millega hõivatud arstid silmitsi seisavad, mistõttu on paljude nefroloogia valdkondade pidev süvendatud uurimine hirmutav ülesanne. Seega võivad NKF-i toetatud K/DOQI ja tulevased KDIGO juhised CKD-MBD kohta praktilisest seisukohast olla tõenäoliselt parimad saadaolevad tööriistad seni, kuni praktikud mõistavad paljusid ebakindluse ja vaidlusi tekitavaid valdkondi. Nende suuniste täielik diskrediteerimine ravimitööstuse rahastamise tõttu võib olla ebaõiglane ja kohatu. Kuid ka kliinilise praktika juhiste pooldajad peavad tunnistama, et koostöö farmaatsiasektoriga on vaieldamatult kujunenud nende protsesside Achilleuse kannaks. Tasakaalustatud, läbipaistev ja praktiline koostöö, kus tööstus toetab protsessi, mitte konkreetseid juhiseid, mis nende tooteid hõlmavad, võib vähendada huvide konflikti tajumist.

Avalikustamine

CPK on saanud honorari Sevelamer vesinikkloriidi (Renagel) tootjalt Genzyme, Inc. ja tsinakaltseetvesinikkloriidi (Sensipar) tootjalt Amgen, Inc. ning on saanud toetusraha Paricalcitoli (Zemplar) tootjalt Abbott Laboratories. ). RM on saanud honorare ja stipendiume ettevõttelt Genzyme, Inc. ning on saanud toetusi ja honorare lantaankarbonaadi (Fosrenol) tootja Shire Pharmaceuticalsi konsultandina. KK-Z. on saanud honorari või toetusi firmadelt Genzyme, Inc., Shire Pharmaceuticals ja Abbott Laboratories.

Cistanche tubulosa hoiab ära neeruhaiguse, proovi saamiseks klõpsake siin

Viited

1. Moe S, Drueke T, Cunningham J, Goodman W, Martin K, Olgaard K, Ott S, Sprague S, Lameire N, Eknoyan G: Neeru osteodüstroofia definitsioon, hindamine ja klassifikatsioon: seisukoht neeruhaigusest: paranemine Globaalsed tulemused (KDIGO). Kidney Int 69: 1945–1953, 2006

2. Kalpakian MA, Mehrotra R: Vaskulaarne lupjumine ja mineraalide metabolismi häired dialüüsipatsientidel. Semin Dial 20: 139–143, 2007

3. Kalantar-Zadeh K, Kuwae N, Regidor DL, Kovesdy CP, Kilpatrick RD, Shinaberger CS, McAllister CJ, Budoff MJ, Salusky IB, Kopple JD: Luuhaiguse ajas varieeruvate näitajate ellujäämise prognoositavus hooldus hemodialüüsi patsientidel. Kidney Int 70: 771–780, 2006

4. Bricker NS: ureemilise seisundi patogeneesist: "mööndushüpoteesi" seletus. N Engl J Med 286: 1093–1099, 1972

5. Delmez JA, Tindira C, Grooms P, Dusso A, Windus DW, Slatopolsky E: Paratüroidhormooni supressioon intravenoosse 1,25-dihüdroksü-D-vitamiini poolt: roll kaltsiumitundlikkuse suurendamisel. J Clin Invest 83: 1349–1355, 1989

6. Levin A, Bakris GL, Molitch M, Smulders M, Tian J, Williams LA, Andress DL: Ebanormaalse seerumi D-vitamiini, PTH, kaltsiumi ja fosfori esinemissagedus kroonilise neeruhaigusega patsientidel: uuringu tulemused varajaseks hindamiseks neeruhaigus. Kidney Int 71: 31–38, 2007

7. Pitts TO, Piraino BH, Mitro R, Chen TC, Segre GV, Greenberg A, Puschett JB: hüperparatüreoidism ja 1,25-dishühüdroksü-D-vitamiini vaegus kerge, mõõduka ja raske neerupuudulikkuse korral. J Clin Endocrinol Metab 67: 876-881, 1988

8. Llach F, Massry SG: Sekundaarse hüperparatüreoidismi mehhanismi kohta mõõduka neerupuudulikkuse korral. J Clin Endocrinol Metab 61: 601-606, 1985

9. Baker LR, Abrams L, Roe CJ, Faugere MC, Fanti P, Subayti Y, Malluche HH: 1,25(OH)2D3 manustamine mõõduka neerupuudulikkuse korral: tulevane topeltpime uuring. Kidney Int 35: 661–669, 1989

10. Bianchi ML, Colantonio G, Campanini F, Rossi R, Valenti G, Ortolani S, Buccianti G: kaltsitriooli ja kaltsiumkarbonaadi ravi varajases kroonilises neerupuudulikkuses. Nephrol Dial Transplant 9: 1595–1599, 1994

11. Goodman WG, Coburn JW: 1,25-dihüdroksüvitamiini D3 kasutamine varase neerupuudulikkuse korral. Annu Rev Med 43: 227–237, 1992

12. Salusky IB, Foley J, Nelson P, Goodman WG: Alumiiniumi akumuleerumine alumiiniumhüdroksiidiga ravi ja dialüüsi ajal kroonilise neeruhaigusega lastel ja noortel täiskasvanutel. N Engl J Med 324: 527–531, 1991

13. Thurston H, Swales, JD: Alumiinium ja krooniline neerupuudulikkus. BMJ 4: 490, 1971

14. Slatopolsky E, Weerts C, Lopez-Hilker S, Norwood K, Zink M, Windus D, Delmez J: Kaltsiumkarbonaat kui fosfaadi siduja kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel, kes saavad dialüüsi. N Engl J Med 315: 157–161, 1986

15. Malluche HH, Monier-Faugere MC: Adünaamilise luuhaiguse risk dialüüsi saavatel patsientidel. Kidney Int Suppl 38: S62–S67, 1992

16. Braun J, Oldendorf M, Moshage W, Heidler R, Zeitler E, Luft FC: Elektronkiire kompuutertomograafia südame kaltsifikatsiooni hindamisel kroonilise dialüüsi saavatel patsientidel. Am J Kidney Dis 27: 394–401, 1996

17. Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD, Yoon C, Gales B, Sider D, Wang Y, Chung J, Emerick A, Greaser L, Elashoff RM, Salusky IB: koronaararterite lupjumine lõppstaadiumis neerudega noortel täiskasvanutel haigused, kes saavad dialüüsi. N Engl J Med 342: 1478–1483, 2000

18. Guerin AP, London GM, Marchais SJ, Metivier F: Arteriaalne jäikus ja veresoonte lupjumine lõppstaadiumis neeruhaiguse korral. Nephrol Dial Transplant 15: 1014–1021, 2000

19. London GM, Guerin AP, Marchais SJ, Metivier F, Pannier B, Adda H: Arteriaalse meedia kaltsifikatsioon lõppstaadiumis neeruhaiguse korral: mõju kõikide põhjuste ja kardiovaskulaarsele suremusele. Nephrol Dial Transplant 18: 1731–1740, 2003

20. Mehrotra R, Budoff M, Christenson P, Ipp E, Takasu J, Gupta A, Norris K, Adler S: Determinants of koronaararterite kaltsifikatsioon diabeetikutel, kellel on ja ilma nefropaatiata. Kidney Int 66: 2022–2031, 2004