Kroonilise neeruhaiguse seos perioperatiivsete tulemustega pärast ägedat alajäseme revaskularisatsiooni

Taust:

On vähe andmeid, mis uuriksid kroonilise neeruhaiguse staadiumide edenemise mõju tulemustele pärast ägeda jäsemeisheemia revaskulariseerimist. Käesolevas uuringus uuriti kroonilise neeruhaiguse seost haiglasisese suremuse, amputatsiooni ja ressursside kasutamisega pärast ägeda jäsemeisheemia revaskulariseerimist, kasutades riiklikult esinduslikku kohorti.Meetodid:2016. aasta–2018. aasta riikliku statsionaarse proovi kohta küsiti, et tuvastada kõik täiskasvanud haiglaravid alajäseme ägeda jäsemeisheemiaga, mis nõuavad kirurgilist ja/või endovaskulaarset sekkumist. Patsiendid rühmitati kroonilise neeruhaiguse esinemise ja selle raskusastme järgi: krooniline neeruhaigus puudub, krooniline neeruhaigus 1–3 (kroonilise neeruhaiguse 1. kuni 3. staadium), krooniline neeruhaigus 4–5 (kroonilise neeruhaiguse staadiumid 4 kuni 5) ja lõppstaadiumis neeruhaigus. Kroonilise neeruhaiguse staadiumi seose hindamiseks huvipakkuvate tulemustega kasutati mitme muutujaga logistilisi ja lineaarseid mudeleid.Tulemused:Hinnanguliselt 82 610 uuringukriteeriumitele vastavast patsiendist 14,8%-l oli krooniline neeruhaigus.krooniline neeruhaigus1–3: 63,4%, krooniline neeruhaigus 4–5: 12,1%, lõppstaadiumis neeruhaigus: 24,5%). Võrreldes nendega, kellel onkrooniline neeruhaigus, krooniline neeruhaiguspatsiendid olid keskmiselt vanemad, sagedamini naised ja neil oli kõrgem keskmine Elixhauseri kaasuvusindeks. Thekroonilise neeruhaiguse raskusasteoli seotud korrigeerimata suremuse astmelise suurenemisega (4,7% aastalkrooniline neeruhaigus puudub12,6%nilõppstaadiumis neeruhaigus, P < 0,001). Pärast riski korrigeerimist seostati ainult lõppstaadiumis neeruhaigust suurenenud suremuse tõenäosusega (korrigeeritud tõenäosussuhe 3,10, 95% usaldusvahemik 2,28–4,22) ja jäseme amputatsioon (korrigeeritud tõenäosussuhe 1,99, 95% usaldusvahemik 1,59–2,48) võrreldes kroonilise neeruhaiguseta patsientidega. Samamoodi edasiminekkroonilise neeruhaiguse staadiumsuurendas pikemaajalise viibimise tõenäosust ja suuremaid haiglaravikulusid.Järeldus:Täpsemaltneerufunktsiooni häirenäitasid uuringupopulatsioonis halvemaid perioperatiivseid tulemusi ja suuremaid tervishoiukulusid. Needleiudtähendab, et ägeda jäsemeisheemia revaskularisatsiooni kvaliteedi parandamise jõupingutused peaksid olema suunatud patsientidelekrooniline neeruhaigus 4–5 jalõppstaadiumis neeruhaigus.

KLIKI SIIA, ET TUTVUSTADA UUE TAIMSETE NEEREHAIGUSTE VAHENDITE KASUTAMISEKS

SISSEJUHATUS

Krooniline neeruhaigus (CKD) mõjutab Ameerika Ühendriikides hinnanguliselt 26,3 miljonit täiskasvanut ja teeb igal aastal Medicare'i kulutusi ligikaudu 114 miljardi dollari ulatuses [1]. Lisaks neerude ilminguteleCKDon tugevalt seotud süsteemse ateroskleroosiga,veresoonte lupjumine, ja tromboos, mis suurendab patsientide riskioperatsioonijärgsed tüsistused[2,3]. Seda tähelepanekut on kirjeldatud mitmes uuringus, milles uuriti perioperatiivseid tulemusi kroonilise neeruhaigusega patsientidel, kellele tehti suur südame- ja mittekardiaalne operatsioon [4,5].

Üks levinumaid vaskulaarseid hädaolukordi on äge jäsemeisheemia (ALI) piirkondliku perfusiooni järsu vähenemise tõttu, mille tulemuseks on mitmesugused ilmingud valust koekaotuseni. Varasemad tööd on teatanud, et alajäsemete ALI-ga patsientide amputatsioonimäär on 15–50% [6]. Lisaks on kroonilise neeruhaigusega seotud märkimisväärselt suurem amputatsiooni ja tagasivõtmise määr pärast alajäsemete revaskularisatsiooni [7]. Olemasolev kirjandus, mis uurib kroonilise neeruhaiguse ja alajäsemete revaskularisatsiooni tulemusi ALI puhul, on aga üldiselt napp, on aegunud ega võta arvesse revaskularisatsioonistrateegiate muutumist viimase kahe aastakümne jooksul [8, 9].

Veelgi enam, kroonilise neeruhaiguse raskuse seost alajäsemete revaskularisatsiooni tulemustega ei ole selgitatud. Käesolevas uuringus kasutati riiklikult esinduslikku patsientide rühma, et uurida seost kroonilise neeruhaiguse staadiumi ja kliiniliste tulemuste vahel alajäsemete ALI-ga patsientide seas.

Eeldasime suremuse, amputatsiooni ja ressursside kasutamise riski järkjärgulist suurenemist kroonilise neeruhaiguse raskusastme suurenemisega.

MEETODID

See oli retrospektiivne uuring, milles kasutati 2016–2018 riiklikku statsionaarset proovi (NIS). NIS, mida haldab Tervishoiuuuringute ja Kvaliteedi Agentuur tervishoiukulude ja kasutamise projekti osana, on suurim statsionaarne andmebaas, mille eest tasutakse ja mis moodustab ligikaudu 97% USA haiglaravi aastatest. NIS kogub andmeid 48 osariigi statsionaarsest andmebaasist ja sisaldab teavet patsientide demograafilise teabe, haigla omaduste ning diagnooside ja protseduuride kohta, kasutades rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni kümnenda väljaande (ICD{5}}) koode.

Kõik täiskasvanud (18-aastased või suuremad), kellele tehti alajäsemete ALI avatud kirurgiline, endovaskulaarne ja hübriidne revaskularisatsioon, tuvastati ICD{1}} diagnoosi ja protseduuri koodide kombinatsiooni abil (täiendav tabel 1). Nagu Kolte jt varem teatasid, hõlmasime nii mitteselektiivseid kui ka valikulisi haiglaravi. Kuigi enamik jäsemeid ähvardava isheemiaga ALI patsiente võetakse vastu mitteselektiivselt, võib loidumate sümptomitega alamrühma hospitaliseerida valikuliselt. Sellised kaasamise kriteeriumid hõlmavad patsiente, kellel on ohustatud jäsemed ja pöördumatu isheemia. või elujõulised jäsemed alajäseme alaägeda isheemiaga [10]. Diagnostilist angiograafiat ilma sekkumiseta või puuduvate põhiandmetega kirjed jäeti edasisest analüüsist välja (2,2%) (joonis 1).

Patsiendi ja haigla omadused, sealhulgas vanus, sugu, rass, esmase kindlustusmaksja, haigla piirkond ja õpetamise staatus, määrati NIS-i andmesõnastiku järgi [11]. Elixhauseri kaasuvate haiguste indeksit kasutati kohordi krooniliste kaasuvate haiguste koormuse arvuliseks tabeliks [12]. ICD-10 diagnoosikoode kasutati patsientide kihistamiseks mitte-kroonilise neeruhaiguse (NCKD), kroonilise neeruhaiguse 1. kuni 3. staadiumide (CKD1–3), kroonilise neeruhaiguse 4. kuni 5. staadiumide (CKD4–5) ja lõppstaadiumis neeruhaiguste ( ESRD) rühmad, nagu eelnevalt määratletud [4]. Peamine kõrvaltoime (MAE) määratleti kardiovaskulaarsete ja hingamisteede tüsistuste kogumina, nagu on varem kirjeldatud mujal [13]. Haiglaravi kulud arvutati, rakendades keskusepõhiseid kulu-tasu suhteid haiglaravi kogukuludele ja kohandatud inflatsiooniga, kasutades 2018. aasta isikliku tervise indeksi. Peamine huvipakkuv tulemus oli haiglasisene suremus, samas kui sekundaarsed tulemusnäitajad hõlmasid alajäseme amputatsiooni, MAE-d, kodust väljakirjutamist, samuti viibimise kestust (LOS) ja haiglaravikulusid.

Kategoorilised muutujad esitatakse proportsioonidena (%) ja pidevad muutujad kvartiilsete vahemikega (IQR) mediaanidena. Rühmade vaheliste erinevuste võrdlemiseks kasutati χ2 ja Kruskal-Wallise teste. Mitme muutujaga logistilised ja regressioonimudelid töötati välja, et hinnata kroonilise neeruhaiguse etapi sõltumatut seost huvipakkuvate tulemustega. Mudeli ühismuutujad valiti elastse võrgu reguleerimise abil, mis vähendab kollineaarsust ja rakendab karistusi ülepaigutamise leevendamiseks. Lühidalt öeldes võimaldas see muutujate valiku lähenemisviis kaasata statistiliselt olulisi ja kliiniliselt olulisi muutujaid, minimeerides samal ajal eelarvamusi, vähendades ennustuse sõltuvust konkreetsest muutujast [14]. Regressiooniväljundid esitatakse korrigeeritud koefitsientide (AOR) või beetakoefitsientide (te)na 95% usaldusvahemikuga (95% CI). Kõik statistilised analüüsid viidi läbi, kasutades Stata 16.1 (StataCorp, College Station, TX). Los Angelese California ülikooli institutsionaalne läbivaatamisnõukogu arvas, et see uuring on vabastatud täielikust läbivaatamisest.

TULEMUSED

ALI revaskularisatsiooni läbivate patsientide omadused. Hinnanguliselt 82 610 kaasamiskriteeriumitele vastavast patsiendist oli 14,8% krooniline neeruhaigus. Nendest patsientidest oli enamikul (63, 4%) CKD1–3, samas kui 12, 1% ja 24, 5% oli vastavalt CKD4–5 ja ESRD diagnoosiga. Võrreldes nende kroonilise neeruhaigusega patsientidega olid kroonilise neeruhaigusega patsiendid keskmiselt vanemad (72 [62–81] vs 66 [57–74] aastat, P < 0,001), sagedamini naised (45,5% vs 41,2%, P < 0,001). , ja neil oli kõrgem keskmine Elixhauseri kaasuvusindeks (5 [4–6] vs 3 [2–4], P < 0,001). Lisaks olid diabeet, hüpertensioon ja koronaartõbi kõigis kroonilise neeruhaiguse rühmades enam levinud kui NCKD-ga. Nagu on näidatud täiendavas tabelis 3, hõlmasid ALI patsientidel kasutatud revaskularisatsioonistrateegiad kirurgilist (52, 6%), endovaskulaarset (36, 7%) ja hübriidset (10, 7%) lähenemisviisi. NCKD kohort läbis tõenäolisemalt kirurgilise revaskularisatsiooni (53,5% vs 35,8%, P < 0,001), samas kui ESRD patsientidele tehti sagedamini endovaskulaarne lähenemine (52,7% vs 37,3%, P < 0,001). Tabelis 1 on näidatud CKD staadiumis kihistatud täiendavate patsiendi algtaseme ja operatsiooniomaduste võrdlus.

Joonis 1. Konsortide diagramm, mis kujutab kaasamise ja välistamise kriteeriume

Tabel 1 Ägeda jäsemeisheemia tõttu revaskularisatsiooni saavate patsientide omadused, mis on jagatud kroonilise neeruhaiguse staadiumi järgi

Neerufunktsiooni häire astme järgi kihistatud korrigeerimata tulemused. Võrreldes kroonilise neeruhaigusega oli haiglasisene suremus oluliselt suurem kroonilise neeruhaiguse 1–3 (6,1%), kroonilise neeruhaiguse 4–5 (10,1%) ja ESRD (12,6%) kohortides (tabel 2). Kui siiriku ägeda oklusiooni üldine esinemissagedus kirurgilist möödaviiku saanud patsientide seas oli 17,9%, siis selle tüsistuse esinemissageduses erinevusi ei olnud.CKD etapid. Võrreldes teistega, seisid ESRD põdejad silmitsi alajäseme amputatsioonide (22, 5%) ja MAE (46, 4%) suurima korrigeerimata määraga. Lisaks suurenesid kroonilise neeruhaiguse staadiumide edenedes järk-järgult viibimise pikkus, haiglaravi hind ja kodust väljakirjutamise määr. Võrreldes NCKD-ga oli ESRD-l suurim erinevus LOS-is (10 vs 5 päeva, P < 0,001) ja haiglaravi kulude indeksis (43 $, 000 vs. $ 28, 000, P < 0,001).

Riskiga kohandatud mõjuNeerufunktsiooni häirepealKliinilised tulemusedja ressursside kasutamine. Töötati välja mitme muutujaga segatud regressioonimudelid, et võtta arvesse rühmadevahelisi erinevusi ja tuvastada ühismuutujate sõltumatud seosed huvipakkuvate tulemustega. Pärast riski kohandamist oli ainult ESRD seotud märkimisväärselt suurenenud suremuse tõenäosusega (AOR 3,10, 95% CI 2,28–4,22, viide: NCKD). Nagu on näidatud tabelis 3, hõlmasid mitmed muud suurenenud suremuse tõenäosusega seotud tegurid vanuse tõusu, mittevalikulist vastuvõttu, naissoost sugu ja valitud kaasuvaid haigusi. Lisaks olid koagulopaatia, südamepuudulikkus ja maksahaigus mitmete olemasolevate haiguste hulgas, mis olid seotud suurenenud suremuse tõenäosusega (tabel 2).

Tabel 2 Korrigeerimata tulemused pärast revaskularisatsiooni ägeda jäsemeisheemia korral kroonilise neeruhaiguse staadiumis

Lõppstaadiumis neeruhaigus(AOR 1,99, 95% CI 1,59–2,48), kuid mitte CKD1–3 ja CKD4–5, seostati revaskularisatsioonijärgse alajäseme amputatsiooni suurenenud tõenäosusega (joonis 2). Võrreldes NCKD-ga seostati kroonilise neeruhaigusega 4–5 (AOR 1,55, 95% CI 1,18–2.{74}}3) ja ESRD (AOR 1,64, 95% CI 1,35–2.{27}}) suurema tõenäosusega MAE (joonis 3). Kroonilise neeruhaiguse progresseeruv staadium oli seotud LOS-i järkjärgulise suurenemisega (joonis 4, A). Suurim LOS-i suurenemine täheldati ESRD patsientide seas ({{30}},6 päeva, 95% usaldusvahemik 3,8–5,3, viide: NCKD). NCKD suhtes CKD4–5 (+7,9 $00, 95% CI 3,200–12 600) ja ESRD (+18 100 $, 95% CI 14 700–21 500) seostati märkimisväärselt suurenenud LOS-iga patsiendi tasandil (joonis 4, B). Lisaks oli kroonilise neeruhaigusega 4–5 (AOR 1,47, 95% CI 1,08–2,01, viide: NCKD) ja ESRD (AOR 2,17, 95% CI 1,73–2,72, viide: NCKD) patsientidel suurem tõenäosus hooldeasutusse või koju saata. tervis (tabel 4). Lisaks, võrreldes valikulise vastuvõtuga, seostati mittevalikulist vastuvõttu märkimisväärselt suurenenud suremuse, jäsemete amputatsiooni, MAE, haiglaressursside kasutamise indeksiga ja kodust väljakirjutamisega (täiendav tabel 4). Endovaskulaarne lähenemine põhjustas märkimisväärselt väiksema suremuse tõenäosuse (AOR 0, 28, 95% CI 0, 14–0, 57) ja MAE (AOR 0, 59, 95% CI 0, 38–0, 92) patsientidel, kelle võrdlusaluseks oli kirurgiline lähenemine (täiendav tabel 7).

Tabel 3 Alajäseme ägeda jäsemeisheemia tõttu revaskularisatsiooni läbivate patsientide suremuse ja amputatsiooniga seotud tegurid