Arseenimürgistus neerupuudulikkusega, mida ravitakse ainult hemodialüüsiga: juhtumiaruanne

Lisateabe saamiseks. kontaktitina.xiang@wecistanche.com

KOKKUVÕTE

Arseeni kasutatakse laialdaselt põllumajanduses, alternatiivmeditsiinis ja teatud pahaloomuliste kasvajate ravis, mistõttu on kahtlustatava patsiendi arseeni mürgisus õigeaegselt ära tunda ja ravida. Tavaliselt arvatakse, et hemodialüüs mängib arseeni toksilisuse ohjamisel ainult toetavat rolli, kuid see võib olla elupäästev, kui kelaatimine pole võimalik või kättesaadav. Keskealine naine, kellel on anamneesis mittesõltuv dialüüskrooniline neeruhaigus(CKD) viidi muutunud sensatsiooniga hädaabisse. Esitlemisel oli ta hemodünaamiliselt stabiilne, peopesadel esines kahvatus ja kestendav kahjustus, taldadel olid hüperkeratootilised kahjustused ja kehatüvel olid hüperpigmenteerunud laigud. Uuringud näitasid pantsütopeeniat ja häireidneerufunktsioontestid. Nahakahjustusi silmas pidades saadeti toksikoloogiline analüüs, mis näitas kõrgeid arseenisisaldusi (vastavalt 594 ja 2553 mcg/l veres ja uriinis). Seega diagnoositi metaboolne entsefalopaatia, mille põhjuseks oli ureemiline või/või arseenimürgitus. Arvestadesneerupuudulikkus, sai ta kolm korda nädalas hemodialüüsi. Kelaatimine ei olnud võimalik, kuna koroonaviiruse haiguse (COVID{1}}) pandeemia ajal olid ained kättesaamatud. Pärast dialüüsi paranes oluliselt sensoorne, nahakahjustused ja pantsütopeenia, mis näitab hemodialüüsi kasulikkust sellistel juhtudel. Seega on hemodialüüs tõhus ja võib-olla vähekasutatud meetod arseenimürgistuse ravis kahjustusega.neerufunktsioon.

Märksõnad: arseen, arseeni mürgistus, ravi, hemodialüüs, krooniline neeruhaigus (CKD)

Cistanche tubulosa ekstrakti eeliste kohta lisateabe saamiseks klõpsake siin

Toimetajale,

Arseen on oluline komponent meditsiinis, põllumajanduses ja tööstuses. Vähemalt 140 miljonit inimest 50 riigis puutuvad kokku joogivee kõrge arseenisisaldusega, sealhulgas Indias, Bangladeshis, Argentinas, Tšiilis, Mehhikos ja Ameerika Ühendriikides ()). Seoses arseeni laialdasema kasutamisega alternatiivmeditsiinis ning müelodüsplastilise sündroomi, ägeda promüelotsüütilise leukeemia, hulgimüeloomi ja muude pahaloomuliste kasvajate ravis on oluline arseeni toksilisus kahtlustatavatel patsientidel ära tunda ja ravida (2). Kelaativate ainete kasutamine joobeseisundis neerupuudulikkusega patsientidel võib uriiniga eritumise puudumise tõttu olla kahjulik. Hemodialüüsi kui iseseisva ravi rolli ja efektiivsust neerupuudulikkusega patsientide arseeni mürgistuse ravis ei ole palju teada.

Kesk-Indiast pärit 31-aastane daam, kellel on viimase nelja kuu jooksul olnud dialüüsist sõltumatu krooniline neeruhaigus (CKD), viidi erakorralise meditsiini osakonda kaebustega unisuse ja ebaolulise rääkimise kohta viimase kuue tunni jooksul. . Esitlusel oli tal pulss 136/min, vererõhk 150/100 mm Hg, hingamissagedus 24/min ja GCS E4V2M1. Esines kahvatus koos koorivate nahakahjustustega mõlemal peopesal, hajusad tüükalised hüperkeratootilised kahjustused taldadel, laiguline hajus hüperpigmentatsioon otsmikul ja perioraalsel alal ning mitmed eraldiseisvad hüperpigmenteerunud laigud rinnal ja kõhul (joonised 1A ja 1B).

Patsient intubeeriti hädaolukorras hingamisteede kaitseks. Esialgsed uuringud näitasid pantsütopeeniat (hemoglobiin 4,7 g/dl, leukotsüütide üldarv 2, 000/mm³, trombotsüütide arv, 60, 000/mm³), normaalsed elektrolüüdid ja häirunud neerufunktsioon (vere uurea, 314). mg/dl ja seerumi kreatiniinisisaldus 11,3 mg/dl). Hoolduspunkti ultraheliuuringul leiti kahepoolsed atroofilised neerud, millel on suurenenud ehhotekstuur ja kortikomedullaarse diferentseerumise kaotus, mis on kooskõlas kroonilise neerufunktsiooni häirega. Muud uuringud, nagu mittekontrastne kompuutertomograafia (NCCT) pea ja tserebrospinaalvedeliku uuring (CSF) olid normi piires. Ureemilise entsefalopaatia tõttu tehti kiireloomuline hemodialüüs. Arvestades nahakahjustusi, saadeti vere- ja uriiniproovide toksikoloogiline analüüs raskmetallide osas, mis näitas vere arseeni kontsentratsiooniks 594 mcg/l [tavaline<62 mcg/l]="" and="" urine="" arsenic="" concentration="" of2,553="" mcg/l=""><35>

Arseenimürgistuse allika väljaselgitamiseks viidi läbi üksikasjalik hindamine: testiti pereliikmete vere-, uriini- ja juukseproove, analüüsiti kodust põhjaveeproovi ning otsiti üksikasjalikku ajalugu, kuid arseeniga kokkupuute keskkonna- või tööalane allikas ei olnud võimalik. tuvastada. Arseeni mürgistuse kontrolli all hoidmiseks kaaluti kelaativate ainete kasutamist. Dimerkaptosuktsiinhape (DMSA) oli suhteliselt vastunäidustatud selle ebasoodsa kehavälise eemaldamise tõttu hemodialüüsi abil, samas kui British Anti-Lewisite (BAL) oli kesknärvisüsteemi ümberjaotumise oht, mis süvendas neuroloogilist düsfunktsiooni. Koronaviiruse haiguse (COVID-19) pandeemia tõttu tekkinud lukustamine tekitas dimerkaptopropaansulfoonhappe (DMPS) hankimisel logistilisi probleeme. Järelikult alustati regulaarset hemodialüüsi kolm korda nädalas 4-tunniste keskmise voolu hemodialüüsi seanssidega (kasutades ELISIO dialüüsi membraani Fresenius 4008S dialüüsimasinal). Patsiendi arseeni tase langes järk-järgult (tabel 1 ja joonis 2), samal ajal kui tema sensatsioon, pantsütopeenia ja nahakahjustused paranesid. Ta oli

ekstubeeriti ja vabastati kolm korda nädalas hemodialüüsil. Pärast 3-kuulist jälgimist olid tema nahakahjustused ja üldine seisund märkimisväärselt paranenud (joonised 1C ja 1D).

Arseen on metalloid, mis seondub sulfhüdrüülrühmadega ja häirib arvukate ensüümsüsteemide tööd, mis hõlmavad rakuhingamist, DNA sünteesi ja paranemist. Ägeda mürgistuse korral täheldatakse seedetrakti kaebusi (nagu oksendamine, kõhuvalu ja kõhulahtisus), neerukahjustusi, ägedat entsefalopaatiat ja küüslaugu lõhna hingeõhus. Kroonilise mürgistuse korral on perifeersed neuroloogilised ja dermatoloogilised ilmingud silmatorkavad. Kroonilist kokkupuudet arseeniga seostatakse ka kroonilise neeruhaiguse ja mitmesuguste pahaloomuliste kasvajate, sealhulgas naha, kopsu, neeru, põie ja eesnäärme (3-6) tekke ja progresseerumisega.

Iseloomulikud dermatoloogilised ilmingud, nagu melanoos ja hüperkeratoos, võivad anda olulisi diagnostilisi vihjeid arseeni mürgistuse kohta. Arseeni hüperkeratoos esineb valdavalt peopesadel ja jalataldadel ning on kõige tundlikum marker arsenikoosi tuvastamiseks varases staadiumis(7). Sel juhul soodustasid kõrge arseenisisaldus, sensatsiooni muutused ja äge neerupuudulikkus ägedat mürgistust, samas kui dermatoloogiliste haiguste esinemine. ilmingud viitasid kroonilisele kokkupuutele. Arseeniga kokkupuutumise keskkonna- või tööallikat ei õnnestunud pärast üksikasjalikku ajalugu ja erinevate proovide (sealhulgas põhjavee ja pereliikmete proovide) analüüsimist arseenimürgistuse tuvastamiseks tuvastada, mis viitab tõenäoliselt sellele, et see oli olemuselt mõrv.

Ägeda mürgistuse korral on dekontaminatsioon ja toetav ravi koos kelaadi moodustamise ja hemodialüüsiga, kui see on näidustatud. Saadaolevate kelaativate ainete hulka kuuluvad BAL (dimerkaprool) ja DMPS (mõlemat manustatakse parenteraalselt) ja DMSA (manustatakse suu kaudu). BAL jääb teadvuse või seedetrakti motoorika vähenemisega patsientide esmaseks valikaineks, kuna seda võib manustada intramuskulaarselt. Kroonilise neeruhaigusega patsientide neerude eritumise kahjustuse korral võib kelaatijate kasutamine olla kahjulik, kuna kelaatimisest põhjustatud arseeni mobilisatsioon võib põhjustada elundi ebanormaalset ladestumist, eriti kesknärvisüsteemis. Neerupuudulikkuse korral näib DMPS olevat eelistatud ravi, kuna sellel on soodsad omadused, mis võimaldavad arseeni kliirensit kehavälise vere puhastamise ajal (8). Hemodialüüs on tõhus vahend ka arseenimürgistuse ravis, kuna see viib vere arseenisisalduse olulise vähenemiseni (9,10). Üks uuringutest on näidanud ka plasmavahetuse tõhusat rolli arseenimürgistuse ravis (11).

Enamikes avaldatud uuringutes on neerupuudulikkusega patsientidel arseenimürgitust ravitud kelaadi moodustamisega koos hemodialüüsiga (8). See on esimene juhtumiaruanne, mis näitab ainult hemodialüüsi olulist kliinilist kasu patsientidel, kellel onneerukahjustusja arseeni mürgistus. Sensatsiooni paranemine, nahakahjustuste pöördumine ja pantsütopeenia näitavad, et hemodialüüsi võib kasutada rohkem kui lihtsalt päästeravina, eriti neerupuudulikkusega patsientidel. Arseeni kontsentratsiooni väärtuste suundumus dialüsaadivedeliku väljavoolus, veres ja uriinis viitab sellele, et hemodialüüs võib olla tõhus eraldiseisev meetod arseeni mürgistuse ravis, kui kelaativate ainete kasutamine ei ole võimalik. Samuti toetab see seda, et hemodialüüsi võib arseenimürgistuse all kannatavate patsientide hädaolukorra lahendamisel kaaluda enne, kui kelaativad ained on korraldatud.

Viited

1. Ravenscroft P, Brammer H, Richards K. Arseen Pollution: A Global Synthesis. Wiley-Blackwell, Suurbritannia, 2009.

2. Ernst E. Mürgised raskmetallid ja deklareerimata ravimid Aasia taimsetes ravimites. Trends Pharmacol Sci. 2002; 23:136- 139.

3. Robles-Osorio ML, Sabbath-Silva E, Sabbath E. Arseeni vahendatud nefrotoksilisus. Ren Fail. 2015; 37:542-547.

4. Chiou HY, Hsueh YM, Liaw KF, Horng SF, Chiang MH, Pu YS, Lin JS, Huang CH, Chen CJ. Sisemiste vähkide ja allaneelatud anorgaanilise arseeni esinemissagedus: seitsmeaastane järeluuring Taiwanis. Cancer Res. 1995; 55:1296- 1300.

5. Huang CY, Chu JS, Pu YS, Yang HY, Wu CC, Chung CJ, Hsueh YM. Uriini üldarseeni taseme ja hinnangulise glomerulaarfiltratsiooni kiiruse mõju neerurakk-kartsinoomi riskile madala arseeni kokkupuutepiirkonnas. J Urol. 2011; 185:2040-2044.

6. Bulka CM, Jones RM, Turyk ME, Stayner LT, Argos M. Arseen joogivees ja eesnäärmevähis Illinoisi maakondades: ökoloogiline uuring. Environ Res. 2016; 148:450- 456.