Vanus ja EGFR-ist sõltuv risk ebasoodsate kliiniliste tagajärgede tekkeks Ⅱ

Vanus ja seos eGFR-i ja kõigist põhjustest põhjustatud suremuse vahel Suhteline seos (riskisuhe)

CKD-PC uuringus muutus järk-järgult madalama eGFR-i ja konstantse kontrollväärtusega seotud kohandatud ohusuhte kõver vanema vanusega vähem järsuks (st suurenes vähemal määral) [3]. Suhteline suremuskordaja (eGFR 45 versus 80 ml/min/1,73 m2) vähenes vanuse kasvades (joonis 2, ülemine parem paneel). Kasutades iga vanusekategooria jaoks ühist eGFR-i 80 ml/min/1,73 m2, hakkas suremuse korrigeeritud riskisuhe oluliselt suurenema, kui eGFR oli ligikaudu<60 mL/min/1.73 m2 across all age groups. This finding of relative change in "speed" was adopted to support the use of a single eGFR threshold for defining CKD [19]. However, change in speed does not inform about the distance the disease has traveled by level of exposure and modifier (eGFR and age, respectively), and thus cannot stand alone in the assessment of these associations. In other words, we cannot understand the distance traveled (risk at certain time horizons of interest) from the change in speed.

KLIKKAKE SIIA, ET HANKIDA CISTANCH'I NEERETE TERVISE EEST

Teine probleem, mida suhteliste mõõtmiste esitamisel arvestada, on see, et suhtelised seosed sõltuvad võrdluskategooria valikust. Kui nõustume, et eGFR väheneb vanema vanusega, peaksime kasutama vanuse järgi kohandatud eGFR-i võrdluskategooriat. Selle asemel, et kasutada kõigi vanuserühmade jaoks ühtset eGFR-i [3], saadi igas vanuserühmas võrdluskategooriat muutnud andmete kordusanalüüs näiliselt erinevatele tulemustele: suremuse riskisuhted suurenesid sarnaselt, kui kroonilise neeruhaiguse lävi oli saavutatud. tõusis 18–54-aastastel inimestel 60-lt 75 ml/min/1,73 m2-le, 55–64-aastastel püsis 60 ml/min/1,73 m2 ja vanematel inimestel langes 45 ml/min/1,73 m2-ni. 65 aastat või sellega võrdne [14]. Suhteliste assotsiatsioonimõõtude kasutamisel on võrdluskategooria valik oluline.

Absoluutne määr

CKD-PC uuringus [3] oli madalama eGFR-iga seotud absoluutse suremuse kõver vanemas eas järsem, mis viitab sellele, et järk-järgult madalama eGFR-iga seotud suremuse erinevused olid vanemates vanuserühmades suuremad kui nooremates vanusekategooriates. Näiteks eGFR-i 45 ja 80 ml/min/1,73 m2 vahel oli suremuse erinevus 27,2 surmajuhtumit 1000 inimaasta kohta vanuses 75 aastat või võrdne ja 9,0 surmajuhtumit 1000 inimese kohta. aastat vanuses 18–54 aastat (joon. 2, ülemised paneelid). Vanuserühmade suremusnäitajate (vahemaa asemel kiiruste) erinevuste võrdlemine on problemaatiline [14], kuna suremus suureneb koos vanusega, mille tulemuseks on vanuserühmade lõikes erinevad suremuse algtaseme riskid. Lisaks sellele on noore inimese (näiteks 40-aastane) suremine järgmise 10 aasta jooksul väga erinev sellest, et vana inimene (80-aastane) sureb järgmise 10 aasta jooksul . Lõpuks on suremusnäitajad harva püsivad [20].

Absoluutne risk

Absolute risk data overcome the limitations of relative associations (which are reference-sensitive) or rates (interpretationand time-variability). Absolute risk data can be obtained after controlling for confounding by regression (adjusted cumulative incidence functions from cause-specific or sub-hazard regression models [9, 10]) or stratification. A Canadian population-based cohort study reported data on the underlying mortality risks in people 65 years or older with normal or mild albuminuria. In this study including 127 132 people who had CKD according to current eGFR criteria (a fixed threshold of 60 mL/min/1.73 m2), as many as 54 342 (43%) were 65 years or older and had a baseline eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 with normal or mild albuminuria. The difference in the 5-year absolute risk of death between people with an eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 and those with an eGFR of 60–89 mL/min/1.73 m2 (non-CKD controls) was minimal in age groups 65–74 and ≥75 years (Fig. 3, top panels). While 5-year mortality risk was higher for eGFR of 15– 44 mL/min/1.73 m2 within each age subgroup (65–69, 70–74, 75– 79 and ≥ 80 years), the difference between eGFR 45–59 and 60–89 mL/min/1.73 m2 was small in all age categories >65 aastat (joonis 4, ülemine paneel). Joonis 5 näitab 5-aasta riski jaotust sündmuse tüübi järgi (dsöömine ja neerupuudulikkus) üle vanuse käsitletud pideva muutujana. Vanuse ja 5-aasta riski vahelist seost muutsid eGFR tasemed 45–59 ja 60–89 ml/min/1,73 m2 normaalse või kerge albuminuuriaga eakatel inimestel (enamik kroonilise neeruhaigusega eakatest inimestest) vaid veidi praegustele eGFR-i kriteeriumidele; joonis 4, alumine paneel) [7].

Joonis 2: eGFR-iga seotud suremuse ja ESKD suhteline ja absoluutne määr vastavalt vanusekategooriatele (CKD-PC uuring). ESKD määratleti kui dialüüsi alustamist, neerusiirdamist või surma, mis on kodeeritud kui muu neeruhaiguse kui ägeda neerukahjustuse põhjus. Andmed pärinevad CKD-PC uuringust [3]. Vasakpoolsed paneelid: absoluutne suremus (ülemine) ja ESKD (all) on seotud eGFR-iga 45 versus 80 ml/min/1,73 m2 vanusekategooriate lõikes. Parempoolsed paneelid: eGFR muutusega 45–80 ml/min/1,73 m2 seotud suremusnäitajate (ülemine) ja ESKD määrade (alumine) erinevused ja suhted.

rike Suhteline seos (ohusuhe)

CKD-PC uuringu andmed näitavad, et madalama eGFR-iga ESKD suhtelised ohud olid vanusekategooriate lõikes võrreldavad, välja arvatud veidi tugevam seos noorimas vanuserühmas, mille eGFR oli 41–51 ml/min/1,73 m2 [3 ]. Mida tähendab see interaktsiooni tõendite ilmselge puudumine? Võrreldes võrdlusväärtusega eGFR 80 ml/min/1,73 m2, on eGFR tase<60 mL/min/1.73 m2 was associated with an increased hazard of ESKD in both younger and older adults [3]. Does the increased relative hazard of ESKD at eGFR <60 mL/min/1.73m2 across all age groups support the use of a single eGFR threshold for defining CKD?

Absoluutne määr

Samas uuringus teatasid autorid ESKD keskmisest esinemissagedusest vastavalt eGFR-ile igas vanusekategoorias [3]. ESKD määrad olid eGFR-i puhul lähedased 0-le 60 ml/min/1,73 m2 või sellega võrdne ja seda saab hinnata ainult siis, kui eGFR oli alla 45 ml/min/1,73 m2, eriti vanemate puhul üksikisikud: 23.{28}} ja 9,8 juhtu 1000 inimaasta kohta vanuses 65–74 ja üle 75 aasta [3]. ESKD kiiruse erinevus, mis on seotud eGFR-iga 45 versus 80 ml/min/1,73 m2, näis olevat vanuse kasvades väiksem (näiteks 45,1 versus 8,0 juhtu 1000 inimaasta kohta vanuses 75 või võrdne versus 18–54 aastat). aastat; joonis 2, alumised paneelid), kuigi "erinevused absoluutses riskis ei olnud olulised, välja arvatud piiratud GFR-i vahemik, kus korrigeeritud keskmine ESKD esinemissagedus oli kõrgem noorimas vanuserühmas" [3]. Kuigi suhteliste ohtude õige tõlgendamine nõuab teavet haiguse esinemise absoluutsete mõõtmiste kohta, peaksime meeles pidama, et autorid teatasid määradest, mitte riskidest. Kurs on "kiirus" ja annab seega ainult kaudset teavet absoluutsete riskide kohta teatud aja jooksul. Absoluuti hinnangudneerupuudulikkuse ohtaitab meil paremini mõista vähenenud eGFR-i mõjuneerupuudulikkuse tulemusvanuserühmade lõikes.

Absoluutne risk

Kuigi ESKD suhteline oht suureneb järsult madalama eGFR-iga sõltumata vanusest, absoluutneneerupuudulikkuse ohtmuutub vanema vanusega väiksemaks. Arvestades normaalse või kerge albuminuuriaga eakaid inimesi, on isegi kui ESKD suhteline risk eGFR 45–59 puhul on kõrgem võrreldes 60–89 ml/min/ 1,73 m2, on neerupuudulikkuse absoluutne risk 5 aasta pärast. väga madal (nii madal kui 0,1%) ja seega küsitava kliinilise tähtsusega (joonis 3, alumine paneel). Seevastu 5-aasta absoluutne surmarisk on väga kõrge (vastavalt 9,7% ja 7,3% 65–74-aastaste inimeste seas; joonis 3, ülemine paneel) [7]. Suhtelistele mõõtmistele keskendudes võib meid häirida märkamine, et {{20}}aastane neerupuudulikkuse risk on inimestel, kelle eGFR on 45–59, umbes üks kuni kaks korda suurem võrreldes 60–89 ml/min/ 1,73 m2 kuni 80. eluaastani ja siis võib peale 80. eluaastat olla madalam (joon. 5, parem paneel). Kuid vaadates kahe sündmuse riskivahemikku (y-telje märgid), näeme, mis on tegelikult oluline: normaalse või kerge albuminuuriaga eakatel inimestel suureneb 5-aastane surmarisk 5%-lt 100%, samas kui 5-aastane neerupuudulikkuse risk jääb vahemikku 0,01–0,1%, olenemata sellest, kas eGFR on üle või alla 45 ml/min/1,73 m2.
Illustreerimiseks vaatame uuesti jalgratta näidet. Oletame, et jalgrattureid on kaks paari, üks 65-aastane ja teine ​​85-aastane. Iga jalgratturi paari kohta on ühe inimese eGFR 45–59 ml/min/1,73 m2 ja ühel 60–89 ml/min/1,73 m2. Madalama eGFR-iga inimene liigub kummagi sündmuse poole kiiremini. Iga jalgratturite paari asukoht haiguse trajektooril sõltub aga vanusest. Mis tahes ajahorisondis alates ajast, mil eGFR-i ja vanust hinnatakse, on vanemad paarid läbinud suremuse trajektooril pikema teekonna (suure tõenäosusega surevad) ja minimaalse vahemaa neerupuudulikkuse suunas (on läbinud). väike osa teekonnastneerupuudulikkus). Noorema paariga juhtub vastupidine (joonis 6).

Tuleb märkida, et absoluutsed mõõdud sõltuvad paljudest teguritest, mida tuleb uuringutulemuste tõlgendamisel hoolikalt kaaluda [3, 7]. Näiteks CKD-PC uuringus hinnati regressioonimudelite abil eGFR-i antud väärtuse absoluutmäärasid vanusekategoorias. Kiiruse hindamine (st kiiruse hindamine) ei pea konkureerivaid sündmusi arvesse võtma. Samas ei saa riske otseselt tuletada intressimääradest konkureerivate riskide olemasolul. Kanada uuring teatas absoluutsetest riskidest, sealhulgas konkureerivatest riskidest, mis on kihistatud eGFR-i ja vanuse järgi. Lisaks on uuritav populatsioon ja seega ka lähteriskid kahes uuringus erinevad. Kanada uuringus kasutati populatsioonipõhiseid andmeid ja kaasati kroonilise neeruhaigusega inimesi, kelle eGFR oli defineeritud kui püsiv eGFR alla läve üle 3 kuu (järgides suuniste soovitust [21]), ning selle peamised analüüsid keskendusid normaalse või kerge albuminuuriaga eakatele. kelle CKD määratluse üle vaieldakse. CKD-PC uuring hõlmas üldist ja kõrget kardiovaskulaarset riskikohordid, samuti CKD kohordid (kas krooniline neeruhaigus määratleti kui eGFR-i püsiv vähenemine alla läve teatud aja jooksul, on ebaselge) ja ainult 7, 3% kroonilise neeruhaigusega patsientidest olid 75-aastased või vanemad. Lõpuks, CKD-PC uuringus ei olnud ESKD neerupuudulikkuse terviklik määratlus. Neeru asendamise vältimine ja neerupuudulikkuse konservatiivse ravi valimine on vanemas eas tavalisem [18].

Joonis 4. Surma ja neerupuudulikkuse suhteline ja absoluutne risk 5-aastaselt eGFR-i algtaseme ja vanusekategooriate (65–69, 70–74, 75–79, 80-aastased või rohkem) järgi normaalse/kerge albuminuuriaga inimestel . See arv pärineb Liu jt raamatust „Vanuse arvestamine kroonilise neeruhaiguse definitsioonis” (2021) JAMA Intern Med [7] loal.Neerupuudulikkuse ohud(KF) ja surm 5-aastaselt eGFR indeksi (eGFR algtase) ja vanuse järgi normaalse/kerge albuminuuriaga eakatel inimestel.