Neerude tervise erinevuste käsitlemine uue riikliku poliitikaga: aeg on käes

Abstraktne:Lõppstaadiumis neeruhaigus(ESKD) mõjutab üle 780000 ameeriklase ning seda seostatakse liigse haigestumuse ja enneaegse surmaga. Neeruhaigustega seotud terviseerinevused on hästi tunnustatud, väljendudes ESKD ülekoormusena rassiliste ja etniliste vähemuste hulgas. Täpsemalt on mustanahalistel ja hispaanlastel inimestel 34-- ja 13--kordne risk ESKD-sse haigestuda kui nende valgetel kolleegidel. On veenvaid tõendeid selle kohta, et värvilistel kogukondadel on vähem võimalusi sealt kasu saadamneeruspetsiifilinehooldust kogu haiguse kestuse vältel, alatesESKD-eelneESKD kodustele ravimeetoditele janeeru siirdamine. Nendel tervishoiualaste ebavõrdsustel on kombineeritud laastav mõju halvemate tulemuste ja patsientide ja perede elukvaliteediga, mis põhjustab tervishoiusüsteemile märkimisväärseid rahalisi kulusid. Viimase kolme aasta jooksul on kahe presidendi administratsiooni vahel välja toodud julgeid ja laiaulatuslikke algatusi, mis koos võivad viia neerude tervise olulise muutuseni. Algatus Advancing American Kidney Health (AAKH) loodi riikliku raamistikuna neeruhoolduse revolutsiooniliseks muutmiseks, kuid see ei käsitlenud tervishoiu võrdsust. Hiljuti kuulutati välja Advancing Racial Equity täidesaatev korraldus, milles kirjeldati algatusi ajalooliselt vähe teenindatud kogukondade võrdõiguslikkuse edendamiseks. Nendest presidendi juhistest lähtuvalt visandame strateegiad neerude tervise erinevuste keeruka probleemi lahendamiseks, keskendudes patsientide teadlikkusele, ravi osutamisele, teaduse arengule ja tööjõu algatustele. Võrdsusele keskendunud raamistik juhib poliitilisi edusamme, et vähendada neeruhaiguste koormust vastuvõtlikes elanikkonnarühmades ning mõjutada positiivselt kõigi ameeriklaste tervist ja heaolu.

Märksõnad: Tervisepoliitika;lõppstaadiumis neeruhaigus(ESKD);krooniline neeruhaigus(CKD);tervisealased erinevused 

KLIKI SIIA, et hankida TAIMNE VALMIST NEERUHAIGUSTE VAHENDUSEKS

Uute tervishoiupoliitikate võimalused neerude tervise erinevuste mõjutamiseks

Lõppstaadiumis neeruhaigus(ESKD) on kurnav seisund, mis põhjustab patsientide märkimisväärseid kannatusi ja enneaegset suremust. Lisaks asetab ESKD hooldus USA tervishoiusüsteemile märkimisväärse koormuse, moodustades igal aastal Medicare'i kulutustest 50,8 miljardit dollarit (1). Seoses vananeva ühiskonna ja neeruhaiguste riskitegurite, nagu diabeet, levimuse suurenemisega eeldatakse, et ESKD esinemissagedus kasvab jätkuvalt, mis põhjustab praeguse hooldussüsteemi raames jätkusuutmatute kuludega ohus rohkem elusid (2).

Võrreldes valgete ameeriklastega on mustanahalistel ja hispaanlastel inimestel ESKD esinemissagedus vastavalt 34-- ja 13--kordne ning neil tekib elu jooksul suurem tõenäosus neerupuudulikkuse tekkeks (3,4). Lisaks on värvilistel kogukondadel väiksem juurdepääs ESKD-eelsele hooldusele, et aeglustada neeruhaiguse progresseerumist, koduse neeruasendusravi võimalusele (5) ja neerusiirdamisele, mis põhjustab dialüüsiosakondades liigset esindatust (6, 7). Hemodialüüsiravi haigestumust suurendavad rassilised erinevused dialüüsi veresoonte juurdepääsu optimeerimisel (nagu on kirjeldatud selles erinumbris) (8). Kahjuks, hoolimata tõenditest, et neerusiirdamine on optimaalne ESKD-ravi, on siirdamise üldised tulemused mustanahaliste puhul halvemad kui valgete ameeriklastega (9, 10).

2019. aastal pani Trumpi administratsiooni täitevmäärus Advancing American Kidney Health (AAKH) aluse julgele riikliku neerutervise poliitika reformile kolme peamise eesmärgiga (11): (I) neerupuudulikkuse esinemissageduse vähendamine, (II) patsientide tõhustamine. valik taskukohaste ESKD-ravi kaudu ja (III) suurendada juurdepääsu neerusiirdamisele. Siiski ei suutnud AAKH tegeleda hästi tunnustatud rassiliste ja etniliste neerutervise erinevustega, mis aitavad oluliselt kaasa USA haiguskoormusele. Administratsiooni vahetumisega kuulutas Biden viivitamata välja „täitevmääruse rassilise võrdõiguslikkuse edendamise ja alateenindusega kogukondade toetamise kohta föderaalvalitsuse kaudu” (12). Sellele korraldusele järgnes tervishoiu ja inimteenuste (HHS) omakapitali tegevuskava, mille eesmärk on edendada võrdsust, tõhustades kodanikuõiguste kaitset, ettevõtete omandamist, stipendiumide andmise võimalusi, suutlikkuse suurendamist ja emade suremuse vähendamise kavade tähtsustamist (13). Seega on praeguses võrdõiguslikkusele keskendunud poliitikakeskkonnas võimalused kaasata AAKH raamistikku poliitikaid, mis mõjutavad positiivselt neerude tervise võrdsust.

Teadlikkuse suurendamine neeruhaiguste sõeluuringu ja varajase tuvastamise osas

Praegu ei tea hinnanguliselt üheksa täiskasvanut kümnest oma kroonilise neeruhaiguse (CKD) staatusest haiguse asümptomaatilise kulgemise tõttu kuni hilises staadiumis (14). Seejärel alustab 40–60% patsientidest dialüüsi ettekavatsemata (15). Diagnoosimise ja patsientide teadlikkuse viivitus põhjustab neeruhaiguse kiirema progresseerumise, järgnevate kaasuvate haiguste ja kardiovaskulaarsete tüsistuste suurenemise riski (16). Patsientide teadmised ja tervisealane kirjaoskus ning ühise meditsiinilise juhtimise võimalused on positiivsete tulemuste saavutamiseks hädavajalikud. Lisaks vähendab ravi viivitus võimalust teha ühiseid, õigeaegseid ja teadlikke otsuseid neeruasendusravi (RRT) kohta.

Nagu AAKH-s on kirjeldatud, on oluline platvormide väljatöötamine tarbija- ja neerukogukonna kampaaniate jaoks eesmärgiga tõhustada kroonilise neeruhaiguse sõeluuringut. Et jõuda tõhusalt alateenindatud elanikkonnani, peab neeruhaiguste ja asjakohaste riskitegurite väljaõpe ja sõeluuring olema tasuta, kõikehõlmavad ning sõltuma hooldusele juurdepääsu ja kindlustustõketest. Tugeva kultuuriliselt kooskõlas oleva kogukonna tervishoiutöötajate programmi rakendamine on üks strateegia patsientide koolituse parandamiseks (17). Mittemeditsiiniliste ja usaldusväärsete isikutena, kes jagavad sihtrühmade kogemusi, on kogukonna tervishoiutöötajatel potentsiaali ületada lõhe neerude tervishoiutöötajate ja kõrge riskiga kogukondade vahel. Cervantes et al. kirjeldada neeruspetsiifilisi strateegiaid kogukonna tervishoiutöötajate kasutamiseks, sealhulgas (I) kroonilise neeruhaiguse sõeluuringu edendamine, (II) sotsiaalne tugi ja sõbraprogrammid kliinilise juhtimise sihiks, (III) tugi RRT-viiside valikul ja (IV) abi, et hõlbustada üleminek ESKD-le (17).

Tehnoloogia ja sotsiaalmeedia laialdane kasutamine annab ainulaadsed võimalused edendada mitme põlvkonna patsientide haridust ja teadlikkust neeruhaigustest. Sotsiaalmeedia, reklaamide ja turunduse kaasamine on loomingulised ja tõhusad strateegiad, mida kasutatakse teadlikkuse tõstmiseks teistes haigusüksustes, sealhulgas rinnavähi sõeluuringus ja ennetamises (18). Kuulsuste ja populaarsete spordimeeskondade kinnituste kogumine, mida kasutatakse ka muudes valdkondades, võib viia kriitilise teabe laialdase levitamiseni. Üldiselt on edasised uuringud õigustatud, et selgitada välja parimad strateegiad erinevate kogukondade teavitamiseks ja motiveerimiseks tervise edendamiseks. Näiteks võib jagatud otsustusraamistiku uurimine olla kasulik rassivaba glomerulaarfiltratsiooni kiiruse aruandluse nüansside arutamisel, pakkudes seeläbi ainulaadset võimalust suurendada üldsuse teadlikkust ja suurendada värviliste kogukondade mõjuvõimu.

Neeruhaiguse progresseerumise edasilükkamine

AAKH toetab uute ravimeetodite kasutuselevõttu, uudsete biomarkerite väljatöötamist ja tehisintellekti kaasamist neeruhaiguste ravi edendamiseks. Sotsiaalpoliitika suunamiseks on vaja paremini mõista tervist mõjutavate sotsiaalsete tegurite mõju neeruhaiguste progresseerumisele. Haiguste tõrje ja ennetamise keskuste ning vähemusrahvuste terviseameti poolt 2021. aastal välja töötatud vähemuste tervise sotsiaalse haavatavuse indeksi väljatöötamine võib olla kasulik riskirühma kuuluvate kogukondade tuvastamisel ja ressursside suunamisel kohaliku ja riikliku poliitika kaudu. Lisaks poliitilisele sekkumisele on kriitilise tähtsusega tervise sotsiaalsete tegurite ja ESKD (näiteks APOL1 neeruriski geenivariant Aafrika päritolu inimestel) tekke bioloogilise vastuvõtlikkuse koostoimete teaduslik uurimine. Need teaduslikud tähelepanekud võivad potentsiaalselt suunata haiguse juhtimise farmakogeneetilisi/farmakogenoomilisi lähenemisviise progresseerumise ja isegi ravi peatamisele.

Oluline on see, et paljutõotavad ravimeetodid peavad olema taskukohased ja kättesaadavad. Seetõttu on ravimikulude kontrollimine ülioluline, et tagada võrdne juurdepääs alakindlustatud ja majanduslikult stressis elanikkonnale. Praegused farmakoloogilised edusammud, mis näitavad neerude ja kardiovaskulaarset kasu, nagu naatrium-glükoosi kotranspordi-2 (SGLT2) inhibiitorid, on erutanud neerukogukonda (19, 20), põhjustades ainult arstide ja patsientide frustratsiooni kaasnevate kulutõkete pärast. selle uue ravimiklassiga. Arvestades, et jaemüügihind on üle 500 dollari kuus, kinnitavad tõendid, et mustade ja valgete inimeste seas on erinevusi selle ravimiklassi juurdepääsus, mis on seotud sotsiaalmajandusliku staatusega (21, 22). Kuna neerude täppisravi läheneb tegelikkusele, on poliitika, mis võimaldab uuenduslike, elumuutvate ravimeetodite laialdast kasutamist ja kasu saada, moraalselt kohustuslik.

Väärtuspõhiste hooldusmudelite käivitamine optimaalsete tulemuste saavutamiseks

Kodused dialüüsiteraapiad ja neerusiirdamine on kulutõhusad ravimeetodid, mis on seotud patsientide parema elukvaliteediga võrreldes keskuse dialüüsiga (23, 24). AAKH toetab CMMI (Center for Medicare and Medicaid Innovation) neeruhoolduse väärtuspõhiseid hooldusmudeleid. Lisaks töötavad erakindlustusandjad välja sarnaseid väärtuspõhiseid strateegiaid kroonilise neeruhaiguse raviks koos stiimulite ja karistustega. Nimelt ei ole need ilma riskide kohandamise parameetriteta hooldusmudelid loodud sotsiaalmajanduslike takistuste (nt eluaseme ebakindlus, transporditõkked) arvestamiseks (25). Sellisena võivad kohandused konkreetsete populatsioonide või piirkondade jaoks, eriti värviliste kogukondade jaoks, kus prognoositud tulemused on sotsiaalsete barjääride tõttu halvemad, kaudselt mõjutada tulemusi ja potentsiaalselt süvendada neerude tervise ebavõrdsust kirsikorjamise ja sidrunimahla tõttu. Ebasoodsas olukorras olevate patsientide tõhustatud koordineeritud ravi, koduse dialüüsi riski kohandamine ja tervise sotsiaalsete tegurite (SDOH) tugevam dokumenteerimine on sihipärased strateegiad viimaste piirangute käsitlemiseks (25). 1. jaanuaril 2023 on tervisealase võrdõiguslikkuse stiimulite lisamine Medicare'i maksesse madala sissetulekuga elanikkonna jaoks kohandatava väärtusepõhise neeruhoolduse eest kriitiline samm õiges suunas (26). Võimalus siduda vähemuste tervishoiu sotsiaalse haavatavuse indeksi andmeid hüvitamisstrateegiatega võib veelgi kaitsta elanikkonda nendes uutes hooldusmudelites soovimatute tagajärgede eest.

Üldiselt on võrdne juurdepääs nende mudelite jaoks ülimalt oluline, et need mudelid oleksid universaalselt tõhusad ja edendaksid optimaalseid tulemusi kroonilise neeruhaiguse ravis, sealhulgas kaasuvate haiguste ravis ja ESKD-le üleminekus. Võimalik, et sellistel meetmetel on suurim mõju kõrgeima riskiga patsientidele, millel on positiivsed patsienditulemused ja märkimisväärne tervishoiuteenuste kokkuhoid.

Telemeditsiini kaasamine kroonilise neeruhaiguse tervishoiu juhtimisraamistikesse

Telemeditsiini rakendamist, et parandada ravi nendes elanikkonnarühmades, kes on isiklikult kohtumistel osalemisega ajalooliselt silmitsi seisnud väljakutsetega, peaksid olema võimendatud, et tõhustada kroonilise neeruhaiguse juhtimist väärtuspõhiste hooldusmudelite raames. "Telenefroloogia" ja kodune ravi pakuvad suuremaid võimalusi paindlikumaks ja integreeritud hoolduseks, mis soodustab patsientide autonoomiat ja paremat juurdepääsu ravile, vähendades samal ajal transporditakistusi, millega madala sissetulekuga kogukonnad sageli kokku puutuvad. Tan et al. märkis võrreldavaid tulemusi kroonilise neeruhaigusega patsientidel, kes said kaugravi, võrreldes nendega, kes said isiklikult visiidid, ning telemeditsiini terviserühmas paranes kliiniliste visiitide järgimine (27).

Siiski, Eberly et al. arutas COVID{0}} pandeemia õppetunde, mis tõid esile takistused lairiba-interneti, videovõimekusega tehnoloogiate ja kaugtervishoiu eduka rakendamise ees madala sissetulekuga ja vähemusse kuuluvates kogukondades (28). Lew et al. visandas strateegiad digitaalse lõhe süvenemise vältimiseks ja tehnoloogia harmoonilisema integreerimise edendamiseks ESKD haldamises, sealhulgas haavatavatele elanikkonnarühmadele isetoetavate ja kasutajasõbralike seadmete pakkumine, digitehnoloogia kirjaoskuse kursused ja kaugtervise hõlmamine väärtuste hulka -põhised hooldusmudelid (29). Võrdse juurdepääsu tagamine nüüdisaegsetele tehnoloogilistele ressurssidele (nt lairibaühendus) kõikides kogukondades, et viia need kooskõlla kodupõhiste uuendustega, tooks tervishoiuteenuste osutamisel palju kasu alates patsientide visiitidest kuni kaugseire ja uudsete ravimeetoditeni.

Suurendada juurdepääsu neerusiirdamisele

Neeru siirdamist peetakse ESKD optimaalseks raviks (24). Praegu on aga neeru ootenimekirjas üle 95,000 patsiendi (30). Ajalooliselt on mustanahalistel ja hispaanlastest ameeriklastel vähenenud juurdepääs siirdamisele, kuna ootenimekirjad on väiksemad ja elusdoonorlusvõimalused on hõredad, samuti on siirdatud siiriku elulemus halvenenud ja neerusiirdamine on madalam (31-35). Üks mehhanismidest, mille AAKH kirjeldab neerusiirdamise puuduse lahendamiseks, on elusdoonorluse määra suurendamine (11). Paljude ameeriklaste jaoks on annetamise "kulu" keeruline, kuid majandusliku ebastabiilsusega inimeste jaoks on see märkimisväärne takistus. Annetuse keskmine maksumus on hinnanguliselt 36 dollarit,000; Arvestades taastumise ajal tekkivaid võimalikke palgakaotusi ja riske töökoha turvalisusele, võivad kulud olla aga palju suuremad (36). Mustanahaliste inimeste potentsiaalsete elusdoonorite kogumite erinevused on mitmetegurilised, mis on seotud logistiliste probleemide, doonori tervise, usaldamatuse ning ebapiisava sotsiaalse ja rahalise toetusega. Lisaks ei pruugi lubatud hüvitamiskulud ületada valgete ameeriklastega võrreldes valgete ameeriklastega võrreldes suuremat vaesuse määra, mis on tingitud pikast struktuursest rassismist (37). Seega peaks elusdoonorlus olema kõigi doonorite jaoks kuluneutraalne ja üks peamisi strateegiaid doonorluse suurendamiseks uutes poliitikates.

Uurimistöö edendamine

AAKH tunnistas, et föderaalne investeering neeruhaiguste uurimisse on võrreldes iga-aastaste kulutustega neeruhaiguste ravile alla 2% (38). Sellegipoolest annab praegune uurimisportfell, sealhulgas riikliku diabeedi ja seede- ja neeruhaiguste instituudi toetatud riiklikud uuringud ning KidneyX (kidney.org) – avaliku ja erasektori partnerlus selliste uuenduste kiirendamiseks nagu kunstneer – palju lootust ravi edenemiseks. . Sihitud investeeringud kiirendavad edusamme, mida näitab pidev glükoosimonitooring, sihipärased vähiravid ja COVID{4}} vaktsiinide kiire väljatöötamine. Täiendav toetus neeruhaigustega seotud tervise sotsiaalsete tegurite uurimisele võib suunata edasist poliitikat, samuti anda olulisi teadmisi patsientide tõhusaks levitamiseks ja aktiveerimiseks, tehisintellekti uurimise, üldistavuse ja täppisravi kohta. Sedamööda, kuidas arenevad riiklikud innovatsiooni edendamise programmid, nagu KidneyX, peaksid olema kooskõlastatud poliitikad, et tagada edusammudele võrdne juurdepääs.

Tööjõu mitmekesisuse edendamine

Puuduvad poliitikad, mis tegeleksid tervishoiutöötajate mitmekesisuse puudumisega. Tööjõul, mis kajastab teenindatavat elanikkonda, on potentsiaali parandada juurdepääsu, hoolduse pakkumist ja kvaliteeti, edendada innovatsiooni ja propageerida poliitikat (39, 40). Mustanahalised ja hispaanlastest isikud on tervishoiutöötajate ja torujuhtmete seas endiselt haledalt alaesindatud. Kui naisarstid on teinud märkimisväärseid edusamme meditsiinis, siis mustanahaliste ja hispaanlastest Ameerika meditsiiniüliõpilaste osakaal jäi nelja aastakümne jooksul samaks, moodustades 5–6% üliõpilaskonnast (41). Lisaks on professori auastmes mustanahalisi arste vähem kui 4%, piirates sellega akadeemilise juhtimise võimalusi (42). Mitmekesine torustik on oluline samm kaasava arstide tööjõu loomisel, mis keskendub neerude tervisele ja millel võib olla positiivne mõju teenindatavatele patsientidele (43). See saavutatakse sotsiaalsete, majanduslike ja geograafiliste tõkete lammutamisega, mis välistavad vähemuste ja ebasoodsas olukorras olevate üliõpilaste võimalused ja edasijõudmise meditsiinivaldkonnas. Seetõttu toetatakse AAKH-i ja HHS-i omakapitaliplaaniga seotud riiklikke programme, et suurendada tervishoiutöötajate koolituse kaasatust ja kokkupuudet nefroloogia, vaskulaarmeditsiini, sekkumisradioloogia, siirdamiskirurgia, nefroloogiaõenduse, edasijõudnud praktikute, tehnikute ja nendega seotud valdkondadega. Need valdkonnad võiksid olla patsientide ravile laialdaselt kasulikud ja aidata lahendada praegust tervishoiutöötajate puudust.

Kokkuvõtteks võib öelda, et täidesaatvate korralduste järgnevus kahe administratsiooni vahel pakub eesmärke ja strateegiaid ümberkujundava poliitika arendamiseks, et märkimisväärselt mõjutada neerude tervise võrdsust Ameerikas. Neerude tervise erinevused on levinud, mitmefaktorilised, keerulised ning individuaalselt ja majanduslikult koormavad. Seetõttu on vaja käimasolevat riiklikku valdkondadevahelist reageerivat poliitikat, et teha olulisi muutusi, mille tulemuseks on õnnelikumad ja tervislikumad elud neeruhaigusega ja selle riskiga ameeriklaste jaoks.

Viited

1. Ameerika Ühendriikide neeruandmete süsteem. ESRD põdevate inimeste tervishoiukulud. Bethesda, MD: riiklikud terviseinstituudid, riiklik diabeedi- ja seede- ja neeruhaiguste instituut, 2022.

2. McCullough KP, Morgenstern H, Saran R jt. ESRD esinemissageduse ja levimuse prognoosimine Ameerika Ühendriikides 2030. aastani. J Am Soc Nephrol 2019;30:127-35.

3. Bock F, Stewart TG, Robinson-Cohen C jt. Rassilised erinevused lõppstaadiumis neeruhaiguse korral kõrge riskiga populatsioonis: lõunapiirkonna kohordiuuring. BMC Nephrol 2019;20:308.

4. McClellan W, Warnock DG, McClure L et al. Rassilised erinevused kroonilise neeruhaiguse levimuses Insuldi geograafiliste ja rassiliste erinevuste põhjuste (REGARDS) kohordiuuringus osalejate seas. J Am Soc Nephrol 2006;17:1710-5.

5. Rizzolo K, Cervantes L, Shen JI. Rassilised ja etnilised erinevused koduse dialüüsi kasutamisel Ameerika Ühendriikides: tõkked ja lahendused. J Am Soc Nephrol 2022;33:1258-61.

6. Purnell TS, Bae S, Luo X jt. Riiklikud suundumused rassi ja rahvuse assotsiatsioonis predialüüsi nefroloogiahooldusega Ameerika Ühendriikides 2005–2015. JAMA Netw Open 2020;3:e2015003.

7. Arya S, Melanson TA, George EL, v. Rassilised ja soolised erinevused kateetri kasutamises ja dialüüsile juurdepääsul Ameerika Ühendriikide Medicare'i elanikkonnas. J Am Soc Nephrol 2020;31:625-36.

Wecistanche'i tugiteenus - Hiina suurim tsistanšeksportija:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Pood:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

25% EHHINAKOSIIDI JA 9% AKTEOSIIDIGA LOODUSLIKU ORGAANILISTE KISTANŠEKSTRAKTIDE SAAMISEKS KLIKI SIIN