Äge neeruhaigus ja neerude taastumine: ägedate haiguste kvaliteedialgatuse (ADQI) 16. töörühm konsensusaruanne

Lakhmir S. Chawla¹, Rinaldo Bellomo^2,et al

Abstraktne| Mõlema puhul on jõutud üksmeeleleägeneerudvigastus(AKI) jakroonilineneerudhaigus(CKD) and these definitions are now routinely used in research and clinical practice. The KDIGO guideline defines AKI as an abrupt decrease in kidney function occurring over 7 days or less, whereas CKD is defined by the persistence of kidney disease for a period of >90 päeva. AKI-d ja kroonilist neeruhaigust tunnustatakse üha enam seotud üksustena ja mõnel juhul kujutavad nad tõenäoliselt endast haigusprotsessi järjepidevust. Patsientide puhul, kelle patofüsioloogilised protsessid on käimas, terminägeneerudhaigus(AKD) on välja pakutud haiguse kulgu määratlemiseks pärast AKI-d; kuid AKD määratlused ja AKD-ga patsientide ravistrateegiad ei ole praegu saadaval. Selles konsensusavalduses pakub Acute Disease Quality Initiative (ADQI) välja AKD määratlused, etapikriteeriumid ja mõjutatud patsientide ravistrateegiad. Samuti anname soovitusi tulevaste uuringute valdkondade kohta, mille eesmärk on parandada nende aluseks olevate protsesside mõistmist ja parandada patsientide tulemusi.AKD.

Cistanche tubulosa hoiab ära neeruhaiguse, proovi saamiseks klõpsake siin

Ägeneerudvigastus(AKI) esineb hinnanguliselt umbes 20–200 inimesel miljoni elaniku kohta kogukonnas, 7–18 protsendil haiglaravi saavatest patsientidest ja ligikaudu 50 protsendil intensiivravi osakonda (ICU) võetud patsientidest1,2. Oluline on see, et AKI on seotud haigestumuse ja suremusega; AKIsse sureb igal aastal maailmas hinnanguliselt 2 miljonit inimest, samas kui AKI-st ellujäänutel on suurem risk haigestuda kroonilise neeruhaiguse (CKD) ja lõppstaadiumis neeruhaiguse (ESRD) tekkeks – seisundid, mis kannavad suurt majanduslikku, ühiskondlikku ja isiklikku koormust3,4 .

Viimase 15 aasta jooksul on jõutud üksmeelele nii AKI kui ka kroonilise neeruhaiguse osas; neid määratlusi kasutatakse rutiinselt nende haiguste diagnoosimiseks teadusuuringutes ja kliinilises praktikas5,6. TheNeerHaigus: Globaalsete tulemuste parandamise (KDIGO) juhised määratlevad AKI kui järsu vähenemiseneerudfunktsioonithat occurs over a period of7 days or less, and CKD as abnormalities in kidney structure or function that persist for >90 päeva 6. Siiski tunnistatakse üha enam, et AKI ja krooniline neeruhaigus ei ole alati eraldiseisvad üksused ja tõenäoliselt kujutavad endast järjepidevust patsientidel, kellel on olnud AKI episood, kellel on suurenenud risk Lenovo kroonilise neeruhaiguse tekkeks või selle aluseks oleva kroonilise neeruhaiguse 4 süvenemiseks (joonised 1, 2). Lisaks on AKI ja kroonilise neeruhaiguse riskitegurid, nagu kõrge vanus, diabeet ja hüpertensioon, sageli kattuvad. Terminit äge neeruhaigus (AKD)5 on pakutud selleks, et määratleda haiguse kulgu pärast AKI-d patsientidel, kellel on käimas neerupatofüsioloogilised protsessid. Kuigi AKI ja CKD on hästi iseloomustatud üksused, ei ole AKD-d süstemaatiliselt uuritud. AKD edasise uurimise eeldusena nõuab teadlaskond ühtset leksikoni, et ühtlustada käsitlusi ja võimaldada erinevate uuringute võrdlemist. Ühise leksikoni väljatöötamiseks on vaja sõnastada AKD konsensuslik määratlus, lavastussüsteem ja soovitused kliinilise juhtimise lähenemisviiside kohta. Kuna seos AKI ja kroonilise neeruhaiguse vahel on kindlalt kindlaks tehtud, tähistab AKD periood ajaakent, mille jooksul võidakse algatada kriitilisi sekkumisi, et muuta haiguse loomulikku ajalugu.neerudhaigus. Ühise raamistiku väljatöötamiseks ja ägedate ja progresseeruvate uuringute edasise toetamise toetamiseksneerudhaigus16. ägedate haiguste kvaliteedialgatuse (ADQI) eesmärk oli pakkuda välja AKD ja neerude taastumise määratlused ja etapikriteeriumid ning anda soovitusi kliinilise praktika ja tulevaste uuringute jaoks.

meetodid

16. ADQI konsensuskomitee (LSC, JAK ja CR) konverentsi esimehed kutsusid kokku mitmekülgse kliiniku arstidest ja teadlastest, kes esindasid asjakohaseid erialasid – sisehaigused, esmatasandi arstiabi, nefroloogia, intensiivravi, pediaatria, farmaatsia, epidemioloogia, tervishoiuteenuste uuringud, biostatistika, bioinformaatika ja andmeanalüütika – Euroopast, Põhja-Ameerikast ja Austraaliast, et arutada püsiva AKI ja neerude taastumisega seotud küsimusi. Konverents toimus 2,5 päeva jooksul USA-s San Diegos 8.–10.11.2015.

See konsensuse koosolek järgis väljakujunenud ADQI protsessi ja kasutas konsensuse saavutamiseks modifitseeritud Delphi meetodit, nagu eelnevalt kirjeldatud7,8. ADQI 16 üldeesmärk oli koostada ekspertidel põhinevad avaldused ja kokkuvõte praegustest teadmistest AKD määratlemise ja haldamise kohta, et seda saaksid kasutada arstid ja teadlased vastavalt ADQI professionaalsele hinnangule ning tuvastada tõendite lüngad, et määrata kindlaks uurimisprioriteedid. Konverentsil osalejad jagati nelja töörühma, mille ülesandeks oli formuleerida strateegiad AKD esmaseks töötlemiseks ja juhtimiseks ning neerude taastumiseks neljas erinevas valdkonnas: 1. rühma ülesandeks oli töötada välja soovitused püsiva AKI ja AKD määratlemiseks. 2. rühma ülesandeks oli välja töötada AKD määratlused ja lavastamine. 3. rühm töötas välja soovitused AKI ja/või AKD-ga patsientide raviks, kes vajavad neeruasendusravi (RRT). 4. rühma ülesandeks oli töötada välja soovitused ravimite kasutamiseks AKD-ga patsientide seas. Töörühmade liikmed vaatasid kirjandust süstemaatiliselt läbi ja saavutasid võimaluse korral tõenditega toetatud konsensuse, et destilleerida olemasolevat kirjandust ja sõnastada uurimiskava, et käsitleda olulisi vastuseta küsimusi. Lisaks paluti liikmetel märkida kõigi konsensusavalduste tõendite tase, kasutades Oxfordi tõenduspõhise meditsiini keskuse tõendite taset9. Kõik üksikud töörühmad esitlesid korduvalt oma väljundit konverentsil osalejatele ning lõpptoode hinnati ja koondati istungil, kus osalesid kõik osalejad, kes ametlikult hääletasid ja kiitsid heaks konsensuse soovitused. Arutelu peritoneaaldialüüsi kui AKI ravivõimaluse kasutamise üle jäeti välja, kuna seda lähenemisviisi kasutatakse tavaliselt karmides tingimustes ja erilistel asjaoludel (näiteks väikestel lastel).

Püsiv AKI

Transientversus püsiv AKI

Erinevad uuringud, mida üldiselt piiravad valitud patsiendipopulatsioonid ja seerumi kreatiniinisisalduse muutuste kasutamine neerufunktsiooni hindamiseks, on rakendanud erinevaid lävesid AKI episoodide kestuse ja neerude funktsionaalse taastumise jaoks, et eristada mööduvat ja püsivat AKI-d (vt lisateavet S1 (tabel). ). Olenemata haiguse tõsidusest näitavad need uuringud, et AKI episoodi täielik ja püsiv pöördumine 48–72 tunni jooksul pärast selle algust on seotud paremate tulemustega kui AKI10–15 pikema kestusega. Olemasolevatele andmetele ja ekspertarvamusele tuginedes teeb töörühm ettepaneku kasutada AKI kiire ümberpööramise määratlemiseks 48 tundi (KAST 1). 48 tunni asemel 72 tunni valimise põhjus, et määratleda kiire pöördumine, on kõrge riskiga patsientide parem tuvastamine, kelle puhul võib olla vajalik täiendav töötlemine ja hindamine. Kuigi varasemad uuringud on AKI tuvastamiseks tuginenud peamiselt seerumi kreatiniinile, soovitab töörühm kasutada ka uriinierituse kriteeriume, nagu soovitab KDIGO5. Uriini eritumise kriteeriumide olulisust püsiva AKI määratlemisel kinnitas 2015. aastal läbiviidud uuring, milles osales 32 045 kriitilises seisundis patsienti, mis näitas, et lühi- ja pikaajaline surmarisk ehk RRT on suurim patsientidel, kes vastavad nii seerumi kreatiniini- kui ka uriinitasemele. AKI väljundkriteeriumid ja kogeda neid kõrvalekaldeid kauem kui 3 päeva12.

Pöördunud AKI puhul pole teada, millal võib pidada püsivat pöördumist. Kuigi püsiva pöördumise kestus võib kiiresti tagurdava ja püsiva AKI puhul olla erinev, pakume välja, et AKI kahe erineva episoodi eraldamiseks on vaja minimaalselt 48 tundi. Pärast püsivat pöördumist tuleks kaaluda teist AKI episoodi esimesest sõltumatult, uute uurimistega, et välistada võimalikud uued pöörduvad põhjused või

soodustavaid tegureid. See 48-tunnine ajavahemik erinevate AKI episoodide eraldamiseks on meelevaldne ja nõuab täiendavat uurimist ja kinnitamist.

Püsiva AKI tuvastamine

Püsiva AKI varajane tuvastamine on oluline laiendatud hindamis- ja raviprotokolli algatamiseks, et vältida edasist neerukahjustust ja sellega seotud suremust16. Püsiva AKI riskiga patsientide tuvastamiseks tuleb välja töötada hulk tööriistu, sealhulgas kliinilised hindamissüsteemid, pildistamismeetodid ja biomarkerid. 2016. aastal läbi viidud uuring, milles osales peaaegu 17000 patsienti, näitas, et AKI ja kogelemise püsimine ja kiire taastumine on seotud haigestumuse ja suremusega17. Oluline on see, et need andmed viitavad sellele, et sekkumised, mis muudavad AKI taastumismustrit, võivad parandada patsientide tulemusi. Kuna enamik raske sepsisega patsiente, mis on AKI oluline põhjus, pöörduvad haiglasse käimasoleva AKI-ga, peaksid vigastuste leevendamise ja AKI-st taastumise tõhustamise meetmed olema koheselt keskendunud18. Siiski ei ole püsiva AKI kliinilisi riskiskoore üldiseks kasutamiseks kinnitatud ning riskifaktorid, mis soodustavad püsivat AKI-d, AKD-d ja hilinenud taastumist hospitaliseeritud patsientide seas, ei ole teada. Mitmed uuringud on tuvastanud kliinilised riskiskoorid, biomarkerid, pildistamise ja funktsionaalsed testid, et eristada AKI kiiret pöördumist püsivast AKI19–27-st (vt lisateavet S2 (tabel)). ADQI töörühma arvates toimiksid need tööriistad tõenäoliselt hästi koos ja on tulevaste uuringute soovitatav valdkond (2. kast).

Püsiva AKI juhtimine

Püsiv AKI esineb AKI17-ga patsientide alarühmal; Arvestades püsiva AKI-ga seotud halbu tulemusi, soovitab ADQI töörühm kasutada püsivat AKI-d äratuskõnena, et alustada ravivõimaluste edasist hindamist ja hindamist. Püsiva AKI diagnoosimisel peab arst patsienti hoolikalt uuesti hindama ja ravivõimalused uuesti läbi mõtlema. Esiteks tuleks kaaluda AKI etioloogiat. Enamikul juhtudel on see etioloogia multifaktoriaalne ja ilmneb sekundaarselt mõne teise haiguse (nt sepsise või šoki) tõttu ning võib ilmneda patsiendi haiglaravi varajases, keskmises või hilises faasis2,28. Püsiva AKI diagnoos peaks viima AKI võimalike põhjuste ümberhindamisele ja võimalusel põhjus(t)e korrigeerimisele. AKI võimalike põhjuste tuvastamine võib nõuda täiendavaid teste, nagu uriini setete hindamine, proteinuuria, biomarkerite hindamine ja/või pildistamine. Teatud juhtudel võib osutuda vajalikuks konsulteerida teiste erialadega, et aidata diagnoosida harvaesinevaid AKI põhjuseid (näiteks kasvaja lüüsi sündroomi, trombootilise trombotsütopeenilise purpura ja kolesterooli embolisatsiooni sündroomi põhjustatud).

Neerufunktsiooni hindamise lähenemisviisid. Praegused meetodid glomerulaarfiltratsiooni kiiruse (GFR) mõõtmiseks inuliini, 51Cr-EDTA või joheksooliga on aeganõudvad ja töömahukad ning seetõttu ei sobi intensiivravi patsientidel kasutamiseks. Hinnangulise GFR-i (eGFR) võrrandid, nagu dieedi muutmine neeruhaiguse (MDRD) või kroonilise neeruhaiguse epidemioloogilise koostöö (CKD-EPI) võrrandid, valideeriti kroonilise neeruhaigusega patsientidel. Neid võrrandeid saab kasutada ambulatoorselt, kuid mitte intensiivraviosakonnas, kuna need nõuavad, et seerumi kreatiniinisisaldus oleks "stabiilses olekus" (VIIDE 29). Alternatiivina võib GFR-i hindamiseks kasutada lühiajalist uriini kreatiniini kliirensit (CCr). Siiski on intensiivraviosakonna patsientidel CCr kasutamisel mitmeid piiranguid. Näiteks hindab CCr sageli GFR-i üle, eriti AKI-ga patsientidel, kuna kreatiniin eritub samuti tuubulitesse ja püsiseisundi tingimuste loomine ei ole sageli võimalik30–32.

Mõned täiendavad lähenemisviisid GFR-i hindamiseks väärivad täiendavat uurimist. Ebastabiilse neerufunktsiooni Jelliffe'i võrrand, mis arvutati pigem jaotusmahu ja kreatiniini kineetika kui püsiseisundi parameetrite, nagu kehakaal või vanus, põhjal, korreleerus hästi CCr-ga väikeses uuringus, milles osales 12 patsienti ICU33-s, 34. Kineetiline eGFR, mis sarnaneb Jelliffe'i võrrandiga, hindab kreatiniini kineetika põhjal GFR-i, mis on osutunud paljulubavaks neerutransplantaadi retsipientide puhul, kuid seda tuleks valideerida ka teistes kohortides, näiteks haiglaravil olevad natiivse neeruga patsiendid. 35. Kasutatud on joheksooli kliirensit. kriitilises seisundis patsientidel, kuid nagu eespool mainitud, on see töömahukas ja aeganõudev36,37. Lõpuks on fiiberoptiline ratiomeetriline fluorestsentsanalüüs näidanud lubadust GFR-i mõõtmiseks suurtel loomadel, kuid ootab valideerimist inimeste kliinilistes tingimustes38.

Arvestades, et patsientidel, kellel on püsiv AKI, on tulemused halvemad kui patsientidel, kes paranevad AKI-st, võib võime ennustada AKI kliinilist kulgu tubulaarse või glomerulaarkahjustuse biomarkerite abil aidata neid patsiente eristada patsientidest, kes paranevad ja võimaldavad. tulemuste ennustamine. Seetõttu soovitame, et biomarkerite ja neerufunktsiooni testidega seotud edasised uuringud peaksid keskenduma sellele AKI-ga patsientide rühmale (KAST 2).

Ravi seisukohast tuleks püsiva AKI-ga patsiente iga päev uuesti hinnata, pidades silmas vähemalt kahte peamist kaalutlust. Esiteks patsiendi jooksvad mahuvajadused ja mahu ülekoormuse risk ning teiseks nefrotoksiliste ravimite vajalikkuse hindamine ja nende sobiv annustamine, tasakaalustades AKI riski ja iga üksiku ravimi kasulikkust patsiendile. Hemodünaamilise ja mahu oleku optimeerimine on oluline AKI lahendamiseks ning neid parameetreid tuleks hoolikalt hinnata39.

Kreatiniini algtaseme hindamine

Parim meetod kreatiniini algtaseme hindamiseks võib olla ebakindel, arvestades seerumi kreatiniini loomulikku bioloogilist varieeruvust ja asjaolu, et seerumi kreatiniinisisaldust mõõdetakse ainult siis, kui see on kliiniliselt näidustatud40. Kuigi ükski kreatiniini algtaseme hindamise lähenemisviis ei ole täiuslik, peaks eesmärk olema vähendada AKD määratluse ja selle taastumise eelarvamusi. Sel eesmärgil on teadaolevate kreatiniiniväärtuste kasutamine imputatsioonist parem41. Patsientidele, kellel on olemas üks või mitu premorbiidset seerumi kreatiniini väärtust

kuid neil on märkimisväärne kõikumine, võib seerumi kreatiniini mõõtmise valik, mis kõige paremini peegeldab kõige sobivamat algväärtust, nõuda ekspertarsti otsustamist. Suures andmekogumis oli seerumi kreatiniinisisalduse keskmine väärtus, mida hinnati 7–365 päeva enne vastuvõttu, väga lähedal eksperdi kliinilisele hinnangule kreatiniini algtaseme kohta41. Erinevused väärklassifitseerimises olid siiski tagasihoidlikud, võrreldes teiste saadaolevate kreatiniini väärtustega, sealhulgas haiglaravile lähimal ajal tehtud mõõtmisega võrreldes eelneva 7–365 päevaga, mis võib olla eelistatavam teatud populatsioonides, näiteks plaanilise operatsiooni läbivate patsientide puhul. need, kellel on progresseeruv krooniline neeruhaigus või kellel on hiljuti esinenud AKI.

Patsientide puhul, kellel haiguseelsed seerumi kreatiniini väärtused puuduvad, on nende väärtuste hindamiseks uuritud erinevaid meetodeid, sealhulgas varasemate väärtuste arvutamist41–43. Iga lähenemisviisi tugevuste ja piirangute tundmine on tulevaste uuringutulemuste tõlgendamise võtmeks. Näiteks on varem uuritud kreatiniini väärtuse hindamise täpsust, kasutades eGFR-i 75 ml/min/1,73 m2 järelarvutust44. See lähenemine on tõenäoliselt kõige tundlikum AKI tuvastamiseks patsientidel, kellel ei ole premorbiidset seerumi kreatiniini väärtust, ja eeldatavasti toimib see hästi suures osas säilinud neerufunktsiooniga populatsioonides. Populatsioonides, kus on kõrge kroonilise neeruhaiguse riskifaktorite esinemissagedus, võib see meetod aga AKI ja seega ka AKD esinemissagedust ja raskust üle hinnata.

Äge neeruhaigus

AKI on neerufunktsiooni kaotuse, südame-veresoonkonna haiguste ja surma riskitegur 11, 45–50. Seetõttu on selle kõrge riskiga elanikkonna jaoks optimaalse järelravi määratlemine hädavajalik, eriti ravi üleminekul akuutravist kaugemale, kui AKI-st ja selle aluseks olevatest teguritest taastumine võib jätkuda. Selles jaotises uurime AKI ellujäänute jälgimise lähenemisviise ja sekkumisi alates haiglast väljakirjutamisest kuni 90 päeva jooksul pärast neerufunktsiooni häire algust, tuvastame teadmiste lüngad AKD-st ja selle trajektooridest praeguses arusaamises ning soovitame lähenemisviise nende teadmiste lünkade lahendamiseks eesmärgiga nende isikute hooldamise lähenemisviiside määratlemine. Samuti pakume välja AKD tegevusraamistiku, mis integreerub KDIGO AKI klassifikatsiooniskeemiga, et iseloomustada muutusi neerufunktsioonis või vigastustes, mis ei vasta AKI või kroonilise neeruhaiguse rangetele kriteeriumidele, sealhulgas olulisi patsiendikeskseid tulemusi, nagu neerude taastumine. Siin tutvustame kolme peamist kontseptsiooni seoses AKD-ga patsientide jälgimisega ja rea ​​konsensusavaldusi, mis on välja töötatud kirjanduse ülevaate ja ADQI töörühmas kokkuleppimise kaudu.

AKD määratlus

AKD on defineeritud kui seisund, mille puhul AKI 1. staadium või kõrgem, nagu KDIGO on määratlenud, esineb rohkem kui 7 päeva pärast AKI initsiatsioonisündmust. AKD, mis püsib kauem kui 90 päeva, loetakse krooniliseks neeruhaiguseks 6 (KAST 3).

AKI initsiatiivsündmust saab tavaliselt tuvastada, kuid see pole AKD diagnoosimiseks vajalik. Tüüpilised stsenaariumid, mille korral patsientidel võib esineda AKD

hõlmama juhtumeid, kus täheldatakse AKI-d ja patsient jääb 7 päeva pärast KDIGO 1. või kõrgemasse staadiumisse; juhtumid, kus AKI episoodi ei täheldatud (näiteks kogukonnas omandatud AKI-ga patsientidel18), kuid seda järeldati neeruhaiguse püsimisest kauem kui 7 päeva (patsientide puhul, kellel ei olnud teadaolevat kreatiniini algväärtust, kliiniline otsus AKD versus kroonilise neeruhaigusega võib olla vajalik); juhtumid, kus subakuutne AKI, mis on dokumenteeritud kas histoloogia, pildistamise, tõestatud biomarkerite või asjakohase kokkupuute (nt nefrotoksiiniga), ei vasta AKI või kroonilise neeruhaiguse kriteeriumidele; ja juhtudel, kus täheldatakse, et AKI paraneb osaliselt ja progresseerub seejärel 7 päeva pärast17 (joonised 2, 3).

2012. aastal pakkus KDIGO AKI töörühm välja termini AKD, et määratleda mis tahes ägedat seisundit, mis mõjutab neerufunktsiooni, sealhulgas AKI, eGFR.<60ml min/1.73m2,="" a="" decrease="" in="" gfr="" by="">35%, an increase in serum creatinine of>50 protsenti või mis tahes püsiv neerukahjustus<3 months5.="" the="" goal="" of="" this="" operational="" definition="" was="" to="" "provide="" an="" integrated="" clinical="" approach="" to="" patients="" with="" acute="" abnormalities="" of="" kidney="" function="" and="" structure"="" and="" help="" to="" unify="" the="" more="" established="" concepts="" of="" aki="" and="" ckd.="" herein,="" the="" adqi="" workgroup="" proposes="" a="" new="" definition="" ofakd="" to="" further="" refine="" these="" criteria;="" we="" have="" also="" added="" a="" staging="" system.="" our="" conceptual="" framework="" ofakd="" attempts="" to="" capture="" the="" entire="" spectrum="" of="" acute="" and="" subacute="" disease="" (including="" aki),="" beginning="" with="" the="" initiation="" of="" injury="" (fig.="" 2),="" as="" recognized="" using="" either="" conventional="" or="" novel="" markers="" of="" injury,="" its="" evolution="" and="" kidney="" endpoint="" up="" to="" 90="" days="" after="" the="" onset="" of="" the="" injury.="" this="" updated="" akd="" classification="" has="" two="" main="" features.="" first,="" it="" recognizes="" an="" important="" population="" of="" patients="" with="" evolving="" kidney="" disease="" who="" might="" not="" fulfill="" strict="" criteria="" for="" aki="" (or="" ckd),="" such="" as="" those="" with="" kidney="" disease="" the="" onset="" of="" which="" is="" uncertain="" or="" subacute.="" second,="" it="" highlights="" that="" the="" process="" ofakd="" can="" include="" aki="" and="" extends="" beyond="" mere="" detection="" and="" staging="" of="" disease="" through="" the="" process="" of="" recovery="" or="" worsening="" until="" criteria="" for="" incident="" or="" worsening="" ckd="" is="">

On olemas erinevad AKI hüpoteetilised trajektoorid (joonis 3); Siiski tuleb enne AKD terminoloogiat kliinilises praktikas tähendusrikkalt kasutada51,52 (4. TAUST) kõrvaldada olulised teadmistelünkad. Praeguseks on ainult üks uuring püüdnud iseloomustada AKD-d neeru biopsia proovide abil53. Kuigi uuringu tulemused viitavad sellele, et ilma AKI-ta AKD-d soodustavate etioloogiate jaotus võib erineda nendest, mis soodustavad ainult AKI-d, valiti uuritud populatsioon (273 patsienti Hiinas) biopsia kliiniliste näidustuste jaoks ja see tõenäoliselt ei peegelda laiem AKD-ga patsientide populatsioon. Täiendav töö on õigustatud AKD epidemioloogia piiritlemiseks, sealhulgas AKI-ga võrreldes ennustajate, käigu ja tulemuste erinevused. On vähe andmeid AKD faaside iseloomustamiseks, sealhulgas protsesside kohta, mille käigus patsiendid paranevad või progresseeruvad kroonilise neeruhaiguse tekkeks, AKD ellujäänute areneva riski ja kogetud raviprotsesside kohta.

Meie soovituste tähenduses ei käsitleta AKD-d mitte enne CKD-d, vaid pigem kui AKI-järgset. Sellel eristamisel on oluline mõju mõjutatud patsientide diagnoosimisele, hooldusele ja jälgimisele, sealhulgas arusaam, et AKD võib eksisteerida isegi standardsete kliiniliste tõendite puudumisel (joonised 2, 4).

Ideaalne taastumise määratlus peaks kvantifitseerima olemasoleva neerufunktsiooni kaotuse, samuti praeguse jääkneerufunktsiooni ja -reservi, tuvastama, millal taastumine on lõppenud, ja andma prognostilist teavet (KAST 3). AKD kontseptsioonile on omane see, et neerufunktsiooni äge kaotus või kahjustus ulatub kaugemale AKI diagnoosimisest ja staadiumist ning toob esile võimaliku sekkumise täiendavad punktid vigastuse algusest kuni haiguse taastuvama faasini, mis võivad muuta pikaajalisi tulemusi. . AKI-st või AKD-st taastumise standardiseeritud määratlus puudub ja ainult mõned uuringud on hinnanud AKI-st või AKD-st taastumise kineetikat või trajektoori patsientidel, kes ei saa dialüüsi (vt lisateavet S3 (tabel)). Kuigi nendes uuringutes on taastumise määratlemiseks kasutatud erinevaid ajavahemikke ja seerumi kreatiniinitaseme läviväärtusi, näitavad tulemused üldiselt järkjärgulist seost taastumise ja tulevase suremuse, neerufunktsiooni kaotuse ja muude haigestumuste riski vahel.

Muud võimalikud taastumismeetmed

AKD-d ja AKD-st taastumist hinnatakse praegu filtreerimismarkerite, näiteks seerumi kreatiniinisisalduse abil. Sellel lähenemisviisil on siiski piiranguid ning lihasmassi kadu, jaotusmahu muutused, muutused neerureservis ja hüperfiltratsioon võivad funktsionaalse taastumise hindamist segadusse ajada54–60. Seerumi kreatiniini kasutamise piiranguid taastumise hindamisel toetavad vaatlusandmed, mis näitavad, et AKI on seotud suurenenud riskiga, isegi kui sellega kaasneb seerumi kreatiniini näiv täielik taastumine algtasemele61, 62.

Alternatiivsed või täiendavad neerufunktsiooni meetmed, sealhulgas muud filtreerimismarkerid, nagu tsüstatiin C, ja ajastatud uriini kliirensi mõõtmised, võivad tõotada AKD-st funktsionaalse taastumise fenotüüpide parandamist, kuid nõuavad täiendavat valideerimist, enne kui soovitatakse nende rutiinset kasutuselevõttu kliinilises praktikas 35, 63–66. Kroonilise neeruhaiguse korral on välja töötatud ka meetodid glomerulaarse funktsionaalse reservi (näiteks valgukoormuse mõju GFR-ile) või tubulaarse funktsionaalse reservi (näiteks furosemiidi stressitesti või intravenoosse kreatiniini manustamise) hindamiseks, kuid veel rakendamata patsientidele, kellel on AKD67,68. Huvitaval kombel on seerumi kreatiniini tase olnud standardne lähenemisviis neerufunktsiooni hindamisel aastakümneid, kuid intravenoosselt manustatud kreatiniin ei suurenda inimestel GFR-i, sõltumata neerufunktsioonist68. Intravenoosne kreatiniin suurendab siiski märkimisväärselt kreatiniini kliirensit68, mis näitab, et glomerulaar- ja tubulaarreserv ei pruugi tingimata korreleerida, ja viitab sellele, et kroonilise neeruhaigusega patsiendid võivad säilitada glomerulaarset neerureservi, kuid neil ei ole mõõdetavat tubulaarset reservi68–71. Nende leidude põhjal hinnatakse glomerulaar- ja tubulaarset reservi tõenäoliselt neeruhaiguse erinevaid tahke. Mitmed uuringud on uurinud ka torukujulise vigastuse järgmise põlvkonna biomarkerite ja furosemiidi stressitestide kasutamist, et ennustada taastumist AKI72,73-st. Kuna paljud neist markeritest peegeldavad käimasolevat torukujulist vigastust, on enamik uuringuid keskendunud nende võimele näidata paranemise tõenäosust varajase või tipptaseme AKI ajal valitud patsientide rühmades (vt lisateavet S4 (tabel)). Nende biomarkerite kasulikkuse määramiseks kliiniliste otsuste tegemisel on vaja teha täiendavat tööd.

Raamistik AKD ja taastumise klassifitseerimiseks

Kasulik AKD-st taastumise klassifikatsioon kvantifitseeriks neerufunktsiooni kadumise ulatuse, näitaks, millal paranemine on lõppenud ja kahjustust enam ei esine, annaks patsiendi praeguse neerufunktsiooni ja -reservi mõõtmise ning prognostilise teabe. Ideaalne oleks skeem, mis ühtib ja integreerib AKI KDIGO kategooriad ning pakub lihtsa ja tõlgitava raamistiku tulemuste üleminekupunktide kindlakstegemiseks AKD ajal ja 90 päeva lõpus. Sellest lähtuvalt teeme ettepaneku kaardistada KDIGO AKI etapikategooriad AKD staadiumiga, et määratleda AKD raskusaste ja pakkuda raamistikku neeruspetsiifiliste tulemuste jaoks 90-päevasel ajateljel (joonis 4). Selles kontseptuaalses raamistikus toimuks neerufunktsiooni paranemine ja/või neerukahjustuse lahenemine AKD staadiumis paranemise (vähenemise) kaudu (näiteks nihe AKD 3. staadiumist 2. või madalamasse staadiumisse). Mõistame, et konkreetsed läved taastumise määratlemiseks tuleb määratleda, eriti valitud populatsioonides, nagu kriitilise haiguse ellujääjad või patsiendid, kes ei vasta enam AKI või AKD 1. staadiumi kriteeriumidele, kuid kelle seerumi kreatiniinitase ei ole veel algtasemele jõudnud62 ,74. Selles raamistikus pakume välja "etapi 0" koos A-, B- ja C-alarühmadega (TABEL 1). Staadium 0C hõlmab patsiente, kelle seerumi kreatiniinitase on algtasemest kõrgem, kuid jääb 1,5-kordseks algtasemest. Populatsiooniuuringud näitavad, et nendel patsientidel, kes saavutavad taastunud seerumi kreatiniinitaseme, mis jääb üle 115 protsendi algtasemest, on siiski suremusrisk74. Seega võivad need AKD-ga patsiendid vajada täiendavat jälgimist ja võivad olla tulevase terapeutilise sekkumise kandidaadid. Staadium 0B hõlmab patsiente, kelle seerumi kreatiniinitase on pärast AKI episoodi taastunud algtasemele, kuid kellel on siiski märke jätkuvast neerukahjustusest. Selle jätkuva kahjustuse diagnoos on enamiku patsientide jaoks tõenäoliselt ilmnenud proteinuuria, algtasemega võrreldes halvenenud proteinuuria, äsja ilmnenud hüpertensioon või hüpertensiooni süvenemine. Lisaks proteinuuriale ja hüpertensioonile võib käimasoleva neeruhaiguse tõendeid hinnata biomarkerite või pildiuuringute abil. Staadium {{20}}B hõlmab ka patsiente, kelle seerumi kreatiniinitase on pärast AKI episoodi taastunud algtasemele ja kellel puuduvad tõendid jätkuva neerukahjustuse kohta, kuid kellel on tekkinud neerureservi kaotus. Selle stsenaariumi üheks näiteks on patsient, kes on läbinud nefrektoomia, mille käigus vastaspoolne neer võib kohaneda neerumassi vähenemisega, kuid märkimisväärne osa neerureservist on sellest hoolimata kadunud. Neerureservi hindamist saab hinnata nii glomerulaarse kui ka tubulaarse stressitestiga75. Patsiendid, kellel seerumi kreatiniinitase ei taastu algtasemele ja kellel on tõendeid jätkuva vigastuse kohta, liigitatakse 0B/C staadiumisse. Kuna AKD uurimine on alles tekkimas, peaksid tulevased uuringud hoolikalt hindama nende AKD etappidega seotud tulevaste sündmuste riski (KAST 4). Lisaks ei ole teada erinevate biomarkerite, pildiväljundite ja/või neerureservi künnisväärtused, mis määratlevad „täieliku taastumise” versus käimasoleva riski ja need nõuavad täiendavat uurimist. A-staadium 0A hõlmab patsiente, kellel puuduvad tõendid AKI episoodi järgsest kahjustusest või funktsionaalsest kaotusest, ja see tähistab kliinilist paranemist. Need patsiendid võivad sellegipoolest olla haavatavad edasiste neerukahjustuste ja muude kõrvaltoimete suhtes. Nagu varem näidatud, on patsientidel, kes on põdenud AKI sündmust ja kes on taastunud, siiski pikaajaline suurenenud risk suurte südame- ja neerukahjustuste tekkeks49,76. Patsiendid, kellel on AKD staadium 0A, võivad siiski vajada jälgimist ja tõenäoliselt saavad kasu tarbetute nefrotoksiliste ravimite vältimisest. Eeldame, et see raamistik võimaldab tuvastada ja kirjeldada AKI ja AKD dünaamilist olemust pärast neerukahjustuse esialgset diagnoosimist ja staadiumi, mis võimaldab paremini mõista haiguse loomulikku kulgu ja hõlbustab lõpuks spetsiifiliste raviviiside väljatöötamist. juhendada järelevalvet, uurimist ja sekkumisi ning viia vastavusse hooldusega üle 90 päeva. Nende kavandatud etappide täpsus ja kasulikkus AKD-ga patsientide neerufunktsiooni ja -kahjustuste hindamisel vajavad siiski täiendavat valideerimist.

Lõpuks, kooskõlas KDIGO poolt välja pakutud AKD algse kontseptuaalse raamistikuga, tunnistame, et AKI-d ei pruugitud alati diagnoosida patsiendil, kellel näib olevat äge neerufunktsiooni halvenemine. Teisisõnu, AKD diagnoosimiseks võib olla vaja järeldada AKI episoodi olemasolu. Mõelge näiteks patsiendile, kes on iga-aastasel sisearstivisiidil. Leiti, et patsiendi seerumi kreatiniinisisaldus on kaks korda suurem kui eelmisel aastal täheldatud tase ja nad kirjeldavad rasket "gripilaadset" haigust 2 kuud varem, mis kestis nädala, kuid taandus lõpuks ilma arstiabita. Soovitame, et selle olukorra käsitlemine tõenäolise AKD juhtumina – näiteks nõudes, et patsient väldiks tarbetuid nefrotoksiine, taotledes järelkontrolli seerumi kreatiniini mõõtmist ja sõeluuringut kroonilise neeruhaiguse riskitegurite suhtes – oleks mõistlik.

Järelhooldus

Kuna koguneb tõendeid, mis seovad AKI-d neerufunktsiooni kaotuse45–47,77–80, hüpertensiooni81,82, südame-veresoonkonna haiguste49,50,83 ja surmaga46,83–87, on selle kasvava elanikkonna optimaalse hoolduse määramine ülioluline. American Society of Nephrology AKI Advisory Group on tõstnud esile hoolduse ülemineku kui potentsiaalse võimaluse vähendada AKI88 ja seega ka AKD pikaajalist mõju. Siiski on vähe andmeid, mis näitavad, millised sekkumised võivad vähendada AKI / AKD ellujäänute haigestumust ja suremust.

Esimene samm tõhusate hooldusstrateegiate väljatöötamisel on mõista, kuidas hooldust jälgimise ajal seostatakse pikaajaliste tulemustega. Üks uuritud element on see, millised arstid hoolitsevad AKI-ga patsientide eest pärast haiglast väljakirjutamist. Uuringud näitavad, et enamiku AKI ellujäänute eest nefroloogid ei hoolitse89–92. Kuigi suures osas vaatlusalustest kohortuuringutest saadud andmed viitavad sellele, et nefroloogiaravile suunamine on seotud paranenud ellujäämisega93, tuleb põhjuslikku seost veel tõestada ja seda potentsiaalset kasu juhtivaid hoolduselemente ei ole kindlaks tehtud. Kasulike tulemuste põhjustaja(te) tuvastamine on kriitilise tähtsusega, kuna AKD esinemissageduse kiire kasv tähendab, et enamiku ellujäänute eest hoolitsevad esialgu esmatasandi arstid.

Üks võimalik hooldusprotsess, mis võib järelkontrolli ajal kasu tuua, on neerufunktsiooni hoolikas jälgimine. Praegu puuduvad tõendid, mis juhiksid AKI episoodi järgselt patsientide neerufunktsiooni hindamise ajastust, sagedust ja meetodeid. Praegused KDIGO juhised soovitavad patsiente hinnata "3 kuud pärast AKI-d olemasoleva kroonilise neeruhaiguse lahenemise, uue alguse või süvenemise suhtes". Medicare'i väidete ja veteranide asjade andmebaasi andmed näitavad, et ainult 50–69 protsendil patsientidest mõõdetakse seerumi kreatiniini taset 3 kuu jooksul pärast AKI episoodi ja et proteinuuria hindamine toimub veelgi harvemini94,95. Soovitame, et järelevalve intensiivsus oleks proportsionaalne tulevaste tulemuste riskiga (JOONIS 5). Näiteks patsiendid, kellel on raskem või püsivam AKD11,96, patsiendid, kellel on haiguseelsed seisundid, mis suurendavad kroonilise neeruhaiguse edasise progresseerumise riski (näiteks patsiendid, kellel on juba olemasolev CKD, diabeet ja/või proteinuuria) ja patsiendid, kellel on korduvad haigused või paranemata jätmine (näiteks südame paispuudulikkuse, tsirroosi ja/või pahaloomulise kasvajaga patsiendid koos keemiaraviga või ilma) võivad varasemast või sagedasemast jälgimisest saada suuremat kasu kui patsiendid, kellel on väiksem tulevase kroonilise neeruhaiguse risk97,98. Seda hüpoteesi toetavad andmed, mis näitavad, et sarnaste riskifaktoritega patsientide hulgas on korduvhaiglaravi ja korduva AKI esinemissagedus kõrge 95, 98–104.

Pakume kontseptuaalset „kihilist” lähenemisviisi AKD-ga patsientide järelravile, kusjuures hoolduse intensiivsus suureneb proportsionaalselt keskmise ja pikaajalise haigestumuse ja suremuse riskiga (joonised 5, 6). Patsientide teadlikkuse parandamine AKD-st ja seisunditest või sümptomitest, mis võivad vajada neerufunktsiooni hindamist (nagu tursed ja veremahu vähenemist vähendavad haigused), dokumenteerida, et AKI ja/või AKD on esinenud, eriti kui see on mõõdukas kuni raske või püsiv, ning hooldusprotsessid, sealhulgas ravimite sobitamine sobiva annustamise ja nefrotoksiinide vältimise hõlbustamiseks võib see aidata hoiatada tulevasi hooldusteenuse pakkujaid AKD riskist, vähendada kõrvalnähtude, sealhulgas korduva AKI riski, ja potentsiaalselt parandada paranemise tõenäosust88, 105–107 (4. kast). Paljusid neist ravielementidest uuritakse ja testitakse tulevastes uuringutes, kus kasutatakse AKI-järgseid hoolduskliinikuid, mis võivad paremini iseloomustada, millised konkreetsed ravielemendid on kõige kasulikumad, millised patsiendid saavad erinevatest sekkumistest kõige tõenäolisemalt kasu, ja üldist mõju. ja AKD108-ga patsientide eriarstiabi maksumus.

RRT soovitused kroonilise neeruhaigusega patsientidele

Otsus selle kohta, millal alustada RRT-d, ei ole riikide, institutsioonide ega isegi rühmapraksise üksikute arstide vahel standardiseeritud. Kuigi RRT alustamine on tavaliselt seotud tõsise neerufunktsiooni häirega, mis vastab KDIGO poolt määratletud 3. staadiumi AKI-le, on mõningaid juhtumeid, kus RRT alustatakse mitte-raske neerufunktsiooni häire taustal, näiteks elektrolüütide, vedeliku ja vedeliku taseme häirete taustal. ülekoormus, mürgine allaneelamine või mürgistus. Seega võivad andmebaasiuuringud, mis kasutavad RRT-d raske AKI indikaatorina, hõlmata ka väikest osa vähem raske AKI-ga patsientidest. Sellegipoolest on RRT kasutamine AKI raskusastme markerina andnud järjekindlaid leide enam kui 1 miljoni patsiendi kohta, keda hinnati kogu maailmas, ja see on andmebaasiuuringutes endiselt suurepärane surrogaat raske AKI jaoks5.

RRT-sõltuvusest taastumise hindamine

Kuigi praegused määratlused patsientide taastumiseks dialüüsist sõltuvast AKI-st on mitmekesised ja subjektiivsed, on ühendavaks tunnuseks püsiv sõltumatus RRT-st87, 109, 110. Soovitame, et akuutset RRT-d saanud patsientide elundi (neeru) taastumine määratletaks püsivana. sõltumatus RRT-st minimaalselt 14 päevaks (KAST 5). See määratlus ei tähenda, et RRT-st sõltumatust ei saaks hinnata enne 14 päeva möödumist, ja me mõistame, et teadlased võivad enne haiglast väljakirjutamist kasutada erinevaid vahendeid, et otsustada sõltumatuse suhtes RRT-st. Individuaalse patsiendihoolduse puhul soovitame siiski pärast haiglast väljakirjutamist hoolikalt jälgida, et tagada sõltumatuse püsiv ravi. Dialüüsist sõltuvast AKD-st paranemise hindamiseks soovitame, et laboratoorne ja kliiniline hindamine pärast ägeda RRT lõpetamist toimuks 3 päeva (ja mitte hiljem kui 7 päeva) jooksul pärast viimast RRT seanssi ning sellele järgneks regulaarsed ja sagedased hindamised. pärast seda. Järgnevate hindamiste intervall peaks põhinema kliinilisel hinnangul. Soovitame igal kliinilisel hindamisel käsitleda selliseid küsimusi nagu dialüüsi juurdepääsu säilitamine, ravimite vastavusse viimine ning ravimite ja nende annustamise sobivuse hindamine. Patsiendi ambulatoorses aruandes peab selgelt olema kirjas, et patsiendil oli vajalik RRT

AKI ja sisaldama ambulatoorse ravi kava, mis sisaldab neerufunktsiooni mõõtmist ja dokumenteerimist. Lisaks on soovitatav jätkata nefroloogi jälgimist.

Patsientide puhul, kes on kodust vabastatud, kui nad saavad veel ressursravi, tuleb sageli läbi vaadata ja dokumenteerida neerufunktsiooni, et hinnata jätkuvat reaktiivravi vajadust. Need ülevaated peaksid sisaldama vähemalt iganädalast dialüüsieelse seerumi kreatiniinisisalduse hindamist ja regulaarset neerufunktsiooni jääkfunktsiooni hindamist, kasutades 24-tunnist uriini kogumist, et hinnata uriini kogust ning kreatiniini ja uurea kliirensit. Hoolikalt tuleb kaaluda ajutist ägedat vaskulaarset juurdepääsukohta, vältides subklaviaveene ja sisemist kägiveeni tulevase potentsiaalse arteriovenoosse fistuli küljel. Oluline on see, et kui patsient kirjutatakse haiglast välja kroonilise dialüüsi osakonda, tuleb ravimeeskonda teavitada, et tuleks kasutada personaalset lähenemist, mis suurendab neerude taastumise tõenäosust. Täpsemalt, liigse vedeliku eemaldamise ja hüpotensiooni vältimine on kriitilise tähtsusega, et vältida neerude korduvat vigastust ja suurendada neerude taastumise tõenäosust.

Väidame, et RRT-d nõudva AKI episoodist taastuvate patsientide ravieesmärk peaks olema funktsionaalse seisundi taastumine haiguseelsele tasemele. Neerufunktsiooni hindamisel patsientidel, kes said RRT-d ja taastusid RRT-st sõltumatud, tuleb arvesse võtta lihasmassi kaotust ja selle mõju standardsetele GFR-i markeritele, nagu seerumi kreatiniinisisaldus29. Valitud juhtudel tuleks kaaluda GFR-i alternatiivsete markerite kasutamist, mis ei ole lihasmassi suhtes tundlikud (nt tsüstatiin C) või GFR-i otsest kvantifitseerimist (näiteks joheksooli kliirensiga)37.

Tulemuste ennustamine

Soovitame, et uudsed biomarkerid ja lähenemisviisid GFR-i otseseks mõõtmiseks võivad olla väärtuslikud neerude taastumise hindamisel RRT-d saavatel patsientidel (BOXES 5, 6). Kuni selliste tööriistade väljatöötamiseni on võimalik kasutada saadaolevaid markereid, nagu uriin

väljundit, ajastatud kreatiniini ja/või uurea kliirensit, et aidata prognoosida edukat RRT katkestamist, tuleks täiendavalt uurida.

Andmed patsiendi omaduste mõju kohta tulemustele ja selle kohta, kuidas neid tegureid otsuste tegemisel mõjutada, on praegu piiratud (5. SELGITUS). Vaatlusuuringud on tuvastanud mitu riskitegurit, mis võivad põhjustada taastumist48, 111–117 (vt lisateavet S5 (tabel)). Hoolikalt tuleks uurida uudseid viise, mis võivad parandada mittetaastumisprognoosi, sealhulgas uriini ja plasma biomarkerid, neeru biopsia proovide histopatoloogilised markerid ja pildistamisvahendid (KAST 6). Olenemata valitud markeritest tuleb analüüsida kõiki hinnanguid neerufunktsiooni mittetaastumise kohta, võttes samal ajal arvesse konkureerivat surmariski.

Võimalik, et RRT tööomadused võivad mõjutada neerude ja patsiendi taastumist. RRT-st sõltuvate AKD87, 118–123 patsientide hulgas on ainult piiratud kvaliteetseid andmeid RRT tööomaduste mõju kohta neerufunktsiooni taastumisele (TABEL 2). Ühe randomiseeritud uuringu tulemused näitavad, et rangete juhiste kasutamine ravitaluvuse ja metaboolse kontrolli parandamiseks muudab vahelduva RRT-ga võrreldavaks pideva RRT-ga123. Lisaks tunnistame, et mitmed muud hooldusprotsessiga seotud tegurid võivad mõjutada neerude taastumist dialüüsist sõltuva AKD73, 124 patsientide seas (vt lisateavet S6 (tabel)).

Ravimi annustamine AKD ajal

Ravimite valimine ja annustamine AKD-ga patsientidele nõuab mitut ja dünaamilist hindamist, mille käigus tuleb mõista AKD faasisid, sealhulgas esmase solvamise ajastust ja AKD pöördumise tõenäosust, püsivust, taastumist ja/või kroonilise neeruhaiguseks progresseerumist. peaks viima ettenähtud ravimite kliinilisele ülevaatele (KAST 7; joonised 5, 6). Ravirežiimi hindamine koosneb mitmest komponendist (TABEL 3). AKD-ga patsientidele manustatavate ravimite jaotumist ja toimet mõjutavad mitmed tegurid, sealhulgas muutused ravimi kliirensis (mis sõltub glomerulaar- ja tubulaarsest funktsioonist ning ravimite mitterenaalsest metabolismist) ja muutunud farmakokineetilised parameetrid.

neerufunktsiooni languse tõttu (näiteks mahu ülekoormus ja metaboolne atsidoos). Lisaks nefrotoksilisuse mehhanism, kas otsene tubulaarne toksilisus (näiteks aminoglükosiidide põhjustatud), reno-vasokonstriktsioon (nt MSPVA-de ja radiokontrastainete põhjustatud), interstitsiaalne nefriit (nt MSPVA-de ja laktaamide põhjustatud) või kristallisatsioon. (nagu on põhjustatud atsükloviirist), tuleks arvestada AKD funktsionaalse faasi kontekstis. Näiteks võib MSPVA-de ärajätmine olla mõttekas, kui patsient on AKD-st püsivas või taastumisfaasis, samas kui AKI taastumisfaasis võib olla õigustatud aminoglükosiidide hoolikas annustamine ja jälgimine, et vältida korduvaid vigastusi.

Tegurid, mida tuleb raviskeemi valikul arvesse võtta, hõlmavad kaalutlusi ravimi eritumise viisi kohta (renaalne versus mitterenaalne); nefrotoksilisuse potentsiaal; AKD mõju ravimite metaboliitidele ja/või AKD mõju ravimite mitterenaalsele metabolismile; näidustuste tugevus ja/või nende kasutamise kiireloomulisus; ja sobivate alternatiivide olemasolu (TAKS 7).

Kõigi nende kaalutluste asjakohasus konkreetse ravimi puhul võib tõenäoliselt varieeruda ja seda tuleks veel kord võtta AKD staadiumi kontekstis, hinnates uuesti, kui patsiendid lähevad ühest AKD staadiumist teise, sealhulgas tuvastades patsiendid, kellel on AKD. nefrotoksilisuse oht enne kokkupuudet toksilise ainega. Näiteks nefrotoksiliste ravimite, nagu aminoglükosiidid või mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, vältimine patsientidel, kellel on risk AKI tekkeks (nt kroonilise neeruhaigusega patsiendid, kellel on anamneesis AKI või kes juba võtavad mitut nefrotoksilist ravimit), kes on haiglasse võetud. Intensiivravi oleks mõttekas, välja arvatud juhul, kui see ravim on tõhususe poolest selgelt parem ja sobivat alternatiivi pole. AKI kursuse alguses, kui GFR hakkab langema, tuleks süstemaatiline ümberhindamine ravimite annustamist, võimalusel ravimikontsentratsioonide jälgimist ning nefrotoksiliste või renovaskulaarse toimega ravimite vältimist. Arvesse tuleb võtta erinevaid tegureid, mis on seotud uimastite vältimise või ravimite taaskasutamisega AKD erinevates etappides (TABEL 8; TABELID 3, 4). Allpool käsitleme kaalutlusi, mis on olulised angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorite ja angiotensiini retseptori blokaatorite (ARB) puhul, mis on kaks peaaegu kõikjal välja kirjutatud ravimit, millel on renovaskulaarne toime.

AKE inhibiitorid ja ARB-d

Praegu on AKI-lt taastumisele ülemineku hõlbustamiseks saadaval olev relvastus piiratud ja ravi piiramise otsus võib kajastada mõne ravimi nefrotoksilist potentsiaali. Võib-olla on kõige asjakohasemad näited AKE inhibiitorid ja ARB-d, mida seostatakse funktsionaalse AKI-ga, eriti ägeda hüpovoleemia korral5, 125–127. Neid aineid kirjutatakse sageli välja, eriti eakatele. 128. Ühendkuningriigis läbi viidud 2013. aasta uuring, milles kasutati rutiinselt kogutud riiklike haiglate haldusandmeid, näitas, et AKE inhibiitorite ja ARB väljakirjutamise 16-protsendiline suurenemine aastatel 2007–2011 vastas 50-protsendilisele suurenemisele. aastal AKI poolt komplitseeritud haiglaravi arv

samal ajaperioodil129. Kuigi AKE inhibiitoritel ja ARB-del on kasu, ei pruugi AKD-ga patsientide riski-kasu suhe peegeldada tavapärases kliinilises praktikas täheldatut. Ei ole teada, kas nende ravimite katkestamine AKI ja/või AKD perioodidel annab paremaid tulemusi või kui sageli ja millises staadiumis tuleks neid pärast AKI-st ja/või AKD-st taastumist uuesti alustada. Hoolimata soovitustest, et AKE-inhibiitorite ja ARB-de kasutamine peatatakse rutiinselt mis tahes kaasneva haiguse korral130, on nende soovituste toetuseks vähe tõendeid131. Kaks uuringut, milles nende ainete kasutamist patsientidel pärast operatsiooni uuesti ei alustatud, näitasid 30-päevasuremuse suurenemist, mis võib olla tingitud hüpertensiivsest tagasilöögist, mis viis ägeda südame dekompensatsioonini132, 133. AKE inhibiitorite ja ARB-de taaskasutamine ägeda haiguse korral

haigust peetakse tavaliselt silmas siis, kui GFR on stabiliseerunud ja helitugevuse olek on optimeeritud. Hüpotensioon ja vähenenud filtratsioonifraktsioon on AKE inhibiitori ja ARB kasutamisega seotud sagedased kõrvaltoimed, mis võivad põhjustada või süvendada AKI-d, ning nende kasutamise riski-kasu suhet AKD-ga patsientidel tuleb hoolikalt kaaluda ja ravi kohandada vastavalt individuaalsetele riskidele. patsiendist. Kuigi kroonilise südamepuudulikkuse ja kroonilise neeruhaigusega patsientidel võib olla soovitav krooniline tolerantsus AKE inhibiitorite ja ARB-de põhjustatud filtreerimisfraktsiooni ja GFR-i pöörduva vähenemise suhtes, ei pruugi sellised toimed olla talutavad ja neil pole AKD-ga patsientidele tõestatud kasu. Sarnaselt, hoolimata nende kõige tõhusamate ravimite aladoseerimisest või vältimisest AKD-ga patsientidel (eriti taastumisfaasis) põhjustatud võimaliku ravi ebaõnnestumise olulisest riskist, registreeritakse sellist ravi ebaõnnestumist harva134.

AKI ja AKDoni ravimite metabolismi mõju

CKD mõju ravimite metabolismile ja sellele järgnevatele annustamisrežiimidele on hästi teada, kuid AKI või AKD mõjust ravimi metabolismile on vähe teada135. Kroonilise neeruhaigusega patsientide andmete ekstrapoleerimine ei ole ideaalne, kuna haiguse progresseerumise ajaline kulg on erinev. Elundite läbirääkimine, eriti maksa ja neerudega, võib mõjutada ravimite metabolismi135, mis võib kajastada AKI mõju maksa verevoolule, metaboolse atsidoosi tagajärgi või muutusi valkudega seondumises 136 ravimite jaotusele ja AKI üha enam tunnustatud mõju tsütokroom P450-le. aktiivsus; üldiselt näib AKI mõju maksa ravimite metabolismile olevat kliiniliselt oluline. Tsütokroom P450 aktiivsuse halvenemine, samuti mõju ravimi transporteritele, võivad samuti põhjustada mõningaid AKI farmakodünaamilisi toimeid.

Nefrotoksiini juhtimine AKD ajal

Arenenud riikides moodustavad ravimid 20 protsenti kogukonnas omandatud AKI episoodidest, mis põhjustavad haiglaravi137, 138. Narkootikumidega seotud AKI (DA-AKI) esineb ligikaudu 25 protsendil kriitilises seisundis patsientidest, mistõttu on ravimid AKI sagedaseks põhjuseks. ICU 28, 139, 140. DA-AKI tagajärjed on rasked, dialüüsisõltuvuse määr ja/või suremusrisk on sarnane muust etioloogiast tingitud AKI omaga (40–50 protsenti)140. AKI varajane ümberpööramine muudest etioloogiatest parandab ellujäämist võrreldes püsiva AKI või äsja ilmnenud AKI-ga patsientide elulemustega, mis viitab sellele, et DA-AKI varajane pöördumine võib olla seotud ka paremate tulemustega14.

Nefrotoksiinide hindamine AKI tõenäolise põhjusena on AKI-ga patsientide ravimite ravimisel esimene kaalutlus. Nefrotoksilise põhjusliku seose kindlaksmääramine hõlmab ajalise järjestuse hindamist manustamise ja vigastuse alguse vahel, muid võimalikke põhjuseid, reaktsiooni ravimi eemaldamisele ja mõnel juhul ravimi taaskäivitamise mõjusid. 141. AKD kõikides faasides valitakse eesmärk peaks olema vähem nefrotoksiline ravim ja/või nefrotoksiini vältimine. Seda lähenemisviisi toetab tõsiasi, et iga nefrotoksiini manustamise korral on AKI142 väljakujunemise tõenäosus 53 protsenti suurem ja see suureneb, kui patsiendid saavad rohkem kui ühte nefrotoksiini143. Nefrotoksiinide kombineerimine võib põhjustada farmakodünaamilisi ravimite koostoimeid, näiteks mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, diureetikumide ja AKE inhibiitorite või ARB-de "kolmekordset segamist"125. Mitte-intensiivravikeskuses suurendab nefrotoksiliste ravimite koormuse suurendamine kahelt ravimilt kolmele rohkem kui kahekordistab AKI tekkeriski ja 25 protsendil mittekriitilistel patsientidel, kes saavad kolm või enam nefrotoksiini, areneb AKI88, 144. Farmakokineetilised ravimite koostoimed mis tulenevad mõnede makroliidantibiootikumide (nagu klaritromütsiin või erütromütsiin) manustamisest koos 3-hüdroksü-3-metüülglutarüülkoensüüm-A (HMG-CoA) reduktaasi inhibiitoriga (statiiniga), põhjustavad suurema hulga rabdomüolüüsist tingitud AKI tõttu haiglaravi, kui asitromütsiini (makroliid, mis ei inhibeeri tugevalt tsütokromep450 ensüümi CYP 3A4 ja seetõttu ei kahjusta statiini kliirensit) manustamist145.

Ravimi manustamise sobiva ajastuse hindamine eeldab, et nefrotoksiin on patsiendi jaoks hädavajalik. Infektsiooni ravi ellujäämiseks vajaliku antibiootikumiga peaks algama kohe ja võib ennetada või leevendada AKI-d. Nefrotoksiinide võimalikkuse kindlakstegemine

AKI põhjus või soodustaja nõuab põhjalikku hindamist146, 147. AKD püsiv faas nõuab nefrotoksiini vältimise jätkuvat kaalumist. AKD taastumisfaasis tuleb siiski olla ettevaatlik nefrotoksiini initsieerimisel, et vältida korduvaid vigastusi.

Nefrotoksiinide vältimise või kasutamise lõpetamise funktsionaalse läve kohta ei saa teha üldist väidet. Soovitused, mis on antud ravimi või ravimiklassi spetsiifilistes pakendi infolehtedes või juhistes, võivad anda juhiseid. Näiteks ei soovitata kombineeritud ravi trimetoprimi ja sulfametoksasooliga, kui kreatiniini kliirens on<15 ml/min.="" the="" revised="" beers="" criteria="" for="" potentially="" inappropriate="" medication="" use="" in="" older="" adults="" indicate="" moderate="" evidence="" to="" support="" nsaid="" avoidance="" in="" elderly="" patients="" with="" creatinine="" clearance=""><30ml in="" (ref.="">

Nefrotoksiinide tuvastamine ja juhtimine AKI146, 147, 149–151 alguses ja CKD152, 153 ajal on hästi kirjeldatud, kuid AKD ajal on nefrotoksilise ravi kohta vähem andmeid. Kaks rühma teatasid koos mitmekomponentse meditsiinilise ravi lähenemisviisist patsientidele pärast AKI episoodi, sealhulgas ravimite juhtimist. Patsiente õpetatakse vältima mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (või uute ravimite) võtmist ilma nefroloogiga konsulteerimata ning kasutama AKE inhibiitoreid, dekongestante, viirusevastaseid ravimeid, antibiootikume ja taimseid tooteid ettevaatusega108.

cistanche on hea kooriku neeruhaiguse korral

Järeldused

AKD kujutab endast olulist üleminekuperioodi patsientidele, kes on põdenud AKI episoodi. AKI ja kroonilise neeruhaiguse ühises mõistmises on tehtud märkimisväärseid edusamme; nende kahe seisundi vaheline seos on aga eluliselt oluline, kuna need kaks sündroomi on omavahel seotud. Üks olulisemaid AKI riskitegureid on olemasolev krooniline neeruhaigus ja AKI on oluline riskitegur nii kroonilise neeruhaiguse tekkeks kui ka olemasoleva kroonilise neeruhaiguse progresseerumiseks. Kriitiline haavatavuse periood patsientide jaoks, kellel tekib AKI, on vahetult pärast AKI väljakujunemist – periood, mida varem märgiti AKD-ks. Selles käsikirjas pakub ADQI töörühm rea pakutud määratlusi ja soovitusi, mille eesmärk on suurendada teadlikkust AKD-st ja julgustada uuringuid, mis suunavad edaspidist arusaamist AKD epidemioloogiast, mehhanismidest ja juhtimisest. Kuna oleme pakkunud välja uued määratlused, andnud juhiseid kliinilise praktika jaoks ja esitanud tulevaste uuringute jaoks ulatusliku päevakorra, on AKI kliiniliste teadlaste kogukonna ülesanne meie soovitusi testida. Oluline on see, et kuna paljud AKI-ga patsiendid pöörduvad haiglasse käimasoleva AKI-ga, tekib AKD ajal kriitiline sekkumispunkt taastumise hõlbustamiseks ja jätkuvate kahjustuste minimeerimiseks. Sellisena toetab ADQI 16 töörühm kiireloomulisust nii meie kliiniliste soovituste vastuvõtmise kui ka kavandatud uurimiskava elluviimise taga.

1. Lewington, AJ, Cerda, J. & Mehta, RL Teadlikkuse tõstmine ägedast neerukahjustusest: vaikse tapja globaalne perspektiiv. Kidney Int. 84, 457–467 (2013).

2. Hoste, EA et al. Ägeda neerukahjustuse epidemioloogia kriitiliselt haigetel patsientidel: rahvusvaheline AKI-EPI uuring. Intensiivravi Med. 41, 1411–1423 (2015).

3. Tao Li, PK, Burdmann, EA & Mehta, RL Äge neerukahjustus: ülemaailmne tervisehäire. Int. J. Organ Transplant. Med. 4, 1–8 (2013).

4. Chawla, LS, Eggers, PW, Star, RA & Kimmel, PL Äge neerukahjustus ja krooniline neeruhaigus kui omavahel seotud sündroomid. N. Ingl. J. Med. 371, 58–66 (2014).

5. Neeruhaigus: ülemaailmsete tulemuste parandamine (KDIGO) ägeda neerukahjustuse töörühm. KDIGO kliinilise praktika juhised ägeda neerukahjustuse korral. Kidney Int. Suppl. 2, 1–138 (2012).

6. Levey, AS et al. Kroonilise neeruhaiguse määratlus ja klassifikatsioon: seisukohavõtt uuringust Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 67, 2089–2100 (2005).

7. Bagshaw, SM, Goldstein, SL, Ronco, C.,

Kellum, JA & Group, AC Äge neerukahjustus suurandmete ajastul: Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) 15. konsensuskonverents. Saab.

J. Kidney Health Dis. 3, 5 (2016).

8. Kellum, JA, Bellomo, R. & Ronco, C. Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI): metoodika. Int. J. Artif. Organs 31, 90–93 (2008).

9. Tõenduspõhise meditsiini keskus. Oxfordi tõenduspõhise meditsiini keskus – tõendite tasemed

(märts 2009). CEBM http://www.cebm.net/oxford- center-evidence-based-medicine-levels-evidence- march-2009/ (2009).

10. Brown, JR, Kramer, RS, Coca, SG & Parikh, CR Ägeda neerukahjustuse kestus mõjutab pikaajalisi

ellujäämine pärast südameoperatsiooni. Ann. Torak. Surg. 90, 1142–1148 (2010).

11. Coca, SG et al. Postoperatiivse ägeda neerukahjustuse kestus on täiendav parameeter, mis ennustab diabeetiliste veteranide pikaajalist ellujäämist. Kidney Int. 78, 926–933 (2010).

12. Kellum, JA et al. AKI klassifitseerimine uriini eritumise ja seerumi kreatiniini taseme järgi. J. Am. Soc. Nephrol. 26, 2231–2238 (2015).

13. Perineal, S. et al. Mööduv ja püsiv äge neerukahjustus ja haiglasuremuse oht kriitiliselt haigetel patsientidel: mitmekeskuselise kohortuuringu tulemused. Crit. Care Med. 43, e269–e275 (2015).

14. Sood, MM jt. Varajane pöörduv äge neerukahjustus on seotud septilise šoki paranenud elulemusega.

J. Crit. Care 29, 711–717 (2014).

15. Uchino, S., Bellomo, R., Bagshaw, SM &

Goldsmith, D. Mööduvat asoteemiat seostatakse haiglaravil viibivate patsientide suure surmariskiga. Nephrol. Helista. Siirdamine. 25, 1833–1839 (2010).

16. Korenkevych, D. et al. Seerumi kreatiniinisisalduse ja 90-päevasuremuse pikisuunalise muutuse muster pärast suurt operatsiooni. Ann. Surg. 263, 1219–1227 (2016).

17. Kellum, JA et al. Taastumine pärast ägedat neerukahjustust. Olen. J. Respir. Crit. Care Med. 65, 528–529 (2016).

18. Kellum, JA et al. Alternatiivsete elustamisstrateegiate mõju ägedale neerukahjustusele septilise šokiga patsientidel. Olen. J. Respir. Crit. Care Med. 193, 281–287 (2016).

19. Brown, JR et al. Ägeda neerukahjustuse kestuse määrajad pärast südameoperatsiooni: väliselt kinnitatud tööriist. Ann. Torak. Surg. 93, 570–576 (2012).

20. Darmon, M. et al. Doppleri neerutakistuse indeksi diagnostiline täpsus ägeda neerukahjustuse pöörduvuse jaoks kriitiliselt haigetel patsientidel. Intensiivravi Med. 37, 68–76 (2011).