Äge neeruhaigus pärast ägedat dekompenseeritud südamepuudulikkust Ⅱ

TULEMUSED

Uurimispopulatsioon

Patsiendi kaasamise vooskeem on esitatud joonisel 1a. Tuvastati 11 010 ADHF-i tõttu vastuvõetud patsienti, kellel oli piisavalt teavet AKI ja AKD otsustamiseks. Pärast ülalnimetatud kriteeriumide alusel väljajätmist sobis analüüsimiseks 7519 patsienti, kes võeti vastu ADHF-i tõttu ajavahemikus 1. jaanuarist 2008 kuni 31. detsembrini 2018.

30% EHHINKAOSIIDIGA TASTANŠEEKSTRUKTNEERUHAIGUSTE PUHUL

AKD esinemissagedus ja üleminek AKI-lt AKD-le pärast ADHF-i

7519 patsiendist tekkis AKI esimese 7 päeva jooksul 678-l (9.{3}}%) (joonis 1a). Nendest 678 AKI-ga patsiendist 267-l (39,4%) tekkis 8. kuni 9. 0 jälgimispäeval AKD 1., 2. või 3. staadium, ülejäänud 411 (60,6%) rühmitati AKD 0. staadiumis. 7519 patsiendist 6841-l ei tuvastatud AKI episoodi esimese 7 haiglaravipäeva jooksul; nendest patsientidest tekkis 1325-l (19,4%) AKD 1., 2. või 3. staadium 8. kuni 90. jälgimispäeva jooksul. Joonisel 1b on näidatud patsientide rühmitamine erinevatesse AKI ja AKD etappidesse. Kõrgema AKI staadiumiga inimestel oli 3. staadiumi AKD või surma tõenäosus suurem kui madalama AKI staadiumiga inimestel. ADHF-i tõttu vastuvõetud 7519 patsiendist tekkis 1592-l (21,2%) AKD 8–90 päeva jooksul pärast esimest haiglaravi päeva.

Mis tahes staadiumi AKD ennustusmudel Tabel 1 ja täiendav tabel S1 illustreerivad omadusi ja asjakohaseid kliinilisi riskitegureid. Kliinilised tegurid, mis on seotud AKD arengu mis tahes etapiga pärast ADHF-i, tuvastati ühemõõtmeliste logistiliste regressioonimudelite abil (täiendav tabel S2). Mitme muutujaga logistilise regressiooni mudel tuvastas järgmised ennustajad: naissugu, AKI areng, AKI raskusaste (mitte-AKI, kerge AKI: 1. staadium, mõõdukas kuni raske AKI: 2. või 3. staadium), kaasuvad haigused (suhkurtõbi, krooniline neeruhaigus), laboratoorsed väärtused. (sealhulgas kreatiniin, HB, albumiin ja BNP) ja ravimid (inotroopide ja iv-silmusdiureetikumide kumulatiivne annus) (täiendav tabel S3). Selle mudeli alusel töötati välja lihtsustatud punktisüsteem (tabel 2). Skoor 4 seostati AKD arengu 5% tõenäosusega, samas kui skoor 38 vastas 85% AKD tõenäosusele. Mudeli AUC oli 0,726 (95% CI: 0,712–0,740). Kalibreerimisgraafik näitas väikest lahknevust ennustatud ja täheldatud tõenäosuste vahel detsiili alarühmade lõikes, välja arvatud madalaima detsiili alamrühma puhul (täiendav joonis S1). Pärast optimismi korrigeerimist oli AUC 0,723. Triviaalne erinevus algse ja parandatud AUC vahel näitab praeguse mudeli vastuvõetavat välist üldistavust (andmeid ei leitud). Punktesüsteem ja mis tahes staadiumi AKD prognoositav risk on kokku võetud joonistel 2a ja b.

Ennustusmudel AKD 3. etapi ja kõigi põhjuste surma kombineerimiseks

Tuvastati 3. staadiumi AKD või surmaga seotud kliinilised tegurid (täiendav tabel S2). Mitme muutujaga mudel tuvastas järgmised ennustajad: vanus, naissugu, AKI areng, AKI raskusaste (mitte-AKI, kerge AKI: 1. staadium, mõõdukas kuni raske AKI: 2. või 3. staadium), laboratoorsed väärtused (sh BUN, kreatiniin, HB, albumiin ja BNP), ravimid (inotroopid ja iv silmusdiureetikumide kumulatiivne annus) ja ambulatoorne silmusdiureetikumide retsept (täiendav tabel S3). Nende riskitegurite põhjal töötati välja AKD 3. staadiumi või surma kliiniline prognoosimudel (tabel 3). Skoor 11 seostati 5% tõenäosusega 3. staadiumis AKD või surmaga, samas kui skoor 40 vastas 95% tõenäosusele. AUC oli 0,807 (95% CI: 0,793–0,821). Kalibreerimisgraafik näitas väikese kuni mõõduka lahknevuse ennustatud ja täheldatud tõenäosuste vahel detsiili alarühmade vahel (täiendav joonis S2). Pärast optimismi korrigeerimist oli AUC 0,724. Triviaalne erinevus algse ja korrigeeritud AUC vahel näitab praeguse mudeli rahuldavat välist üldistavust (andmeid ei leitud). AKD 3. etapi punktisüsteem ja prognoositav risk on kokku võetud joonistel 3a ja 3b.

Tabel 3. AKD 3. staadiumi ja surma liit (patsientide arv ¼ 7519) lihtne skoori funktsioon

Joonis 3. AKD 3. etapi ehk suremuse prognoosimudeli kokkuvõte. a) Punktväärtused iga muutuja jaoks. (b) AKD 3. etapi arengu prognoositav risk. AKD, äge neeruhaigus; AKI, äge neerukahjustus; BNP, B-tüüpi natriureetiline peptiid; BUN, vere uurea lämmastik.

90-Päevase surma ennustusmudel

Tuvastati {{0}}päevase surmaga seotud kliinilised tegurid (täiendav tabel S2). Mitme muutujaga mudel tuvastas järgmised ennustajad: vanus, naissoost sugu, AKI staadium, krooniline maksahaigus, BUN, albumiin, BNP, digoksiin, ambulatoorsed silmusdiureetikumid ja inotroopid (täiendav tabel S3). Nende riskitegurite põhjal töötati välja surma kliiniline prognoosimudel (täiendav tabel S4). 18 punkti seostati 5% surma tõenäosusega, samas kui skoor 28 vastas 30% surma tõenäosusele. AUC oli 0,746 (95% CI: 0,725–0,768). Pärast optimismi korrigeerimist oli AUC 0,741. Hindamissüsteem ja prognoositav 90-päevase surma risk on kokku võetud lisajoonistel S3A ja S3B.

AKD ennustusskoorid ja pikaajaliste tulemuste risk

5--aastase jälgimisperioodi jooksul oli AKD-ga patsientidel märkimisväärselt suurem mis tahes põhjusega surma, MAKE ja HFH risk kui AKD-ga patsientidel (joonis 4a–c). Lisaks oli Schoenfeldi jääkide korrelatsioon<0.1 for all-cause death, MAKE, and HFH, respectively. These low correlation coefficients suggested no apparent violation of the proportional hazard assumption (data not found). After categorizing the patients into tertile subgroups according to their simplified points, the results revealed that patients with higher simplified points tended to have greater risks of all-cause death, MAKE, and HFH in both the any-stage AKD prediction model (Supplementary Figure S4A–C) and the composite prediction model (Supplementary Figure S5A–C).

Pikaajaliste tulemuste riskitegurid

Pikaajaliste tulemuste potentsiaalsete riskitegurite uurimiseks (kõikpõhjuslik surm, MAKE ja HFH) viisime läbi mitme muutujaga Coxi mudelid tagasiulatuva eliminatsiooniga, mis hõlmas ühismuutujatena AKD-d ja muid muutujaid. Mitme muutujaga Coxi mudeli järgi leiti, et kõikvõimaliku surma ennustajad on järgmised muutujad: vanus, krooniline neeruhaigus, maksahaigus, New Yorgi südameassotsiatsiooni IV funktsionaalne klass, HB, BUN, naatrium, albumiin, BNP tase ja ambulatoorne tsükkel. diureetikumid. Pikaajalise MAKE tuvastatud riskitegurid olid vanus, suhkurtõbi, maksahaigus, vähk, vasaku vatsakese väljutusfraktsioon, HB, albumiin, kreatiniin, albumiin, proteinuuria, BNP tase, inotroopne kasutamine ja iv furosemiidi kasutamine. Südamepuudulikkuse pikaajalise rehospitaliseerimise osas olid tuvastatud ennustajad vanus, suhkurtõbi, vasaku vatsakese väljutusfraktsioon, südame löögisagedus, BUN, proteinuuria, BNP tase, ambulatoorsed lingudiureetikumid ja iv furosemiidi kasutamine (täiendav tabel S5).

ARUTELU

AKD kujutab endast neerukahjustuse või neerude taastumatuse järjepidevust pärast AKI-d. AKD esinemissagedust ja prognostilist rolli pärast ADHF-i arutatakse harva. Meie uuring andis 4 märkimisväärset tulemust. Esiteks oli AKD üldine esinemissagedus pärast ADHF-i 21, 2%. Teiseks, 39,4% patsientidest, kellel oli ADHF-i ajal diagnoositud AKI, tekkis AKD, samas kui 19,4% patsientidest, kellel ei olnud esialgset tuvastatud AKI episoodi, tekkis AKD. Kolmandaks seostati AKD arengut suurema suremuse ja MAKE riskiga ning HFH suurema esinemissagedusega. Neljandaks tuvastasid meie ennustusmudelid patsiendid, kellel oli kõrge risk haigestuda mis tahes staadiumisse AKD või 3. staadiumi AKD ja suremus, AUROC-id vastavalt 0,73 ja 0,81.

Cheni jt andmetel areneb 38 47,6% koronaar-intensiivravi osakonna patsientidest AKD ja AKD teket seostatakse suurema suremusega. Nii AKI kui ka AKI raskusaste on seotud AKD arenguga.38 Varasemate uuringute kohaselt on AKD esinemissagedus patsientidel, kellel pole tuvastatud AKI episoodi, 17% kuni 37,8%.39–42 Meie uuring näitas, et ligikaudu 40% ja 20% patsientidest AKI-ga ja AKI-ta patsientidel tekkis AKD pärast ADHF-i.

Püsival ja mööduval AKI-l on AKI-ga patsientidel erinev tulemus.8 Neerufunktsiooni taastumise ajastus mõjutab ka edasisi neerutulemusi.43 Kardiorenaalset sündroomi on kasutatud südame-neeru interaktsioonide omavaheliste häirete kirjeldamiseks. Välja on pakutud viit tüüpi kardiorenaalset sündroomi, kusjuures 1. tüüpi kardiorenaalne sündroom on määratletud kulgemisega, kus südamefunktsiooni äge halvenemine põhjustab AKI.44 Krooniline südamepuudulikkus võib põhjustada ka neerufunktsiooni häireid ja seda protsessi nimetatakse 2. tüübiks. kardiorenaalne sündroom. Vastavalt Brankovic et al., 6 kõrgemat neerutuubulite kahjustuse markerit põhjustavad stabiilse kroonilise südamepuudulikkusega populatsioonis halbu tulemusi. CKD ise on ADHF-i AKI riskitegur ja halb prognostiline tegur. Meie uuring näitas, et üldine 5-aastane elulemus, MAKE esinemissagedus ja HFH erinesid oluliselt AKD-diagnoosiga ja ilma patsientide vahel.

Hiljuti avaldati sepsisega patsientide AKD prognoosimise kliinilised mudelid. Peerapornratana jt andmetel on 45 meessoost, rassi ja ägeda füsioloogia skoori III märkimisväärselt seotud AKD tõenäosuse suhtega. Nende registreeritud AKD esinemissagedus pärast sepsist oli 26,9% ja nende kliinilise mudeli AUROC oli AKD prognoosimiseks 0,71. Avaldatud on ka AKI ennustusmudelid pärast ADHF-i, mille AUROC-id on vahemikus 0.65 kuni 0.87.4,14,16,18 Ainuüksi AKD prognoosimise kliinilistel mudelitel põhinevad kliinilised parameetrid näitasid ennustavat toimet. võime ei ole halvem kui uutel biomarkeritel.45 Lisaks leiti FINNAKI uuringu post hoc analüüsis, et uriini biomarkeri lisamine kliinilisele prognoosimudelile ei parandanud AKI diskrimineerimist statistiliselt oluliselt.46 Meie ennustusmudel, mis põhineb igapäevase praktika kliinilistel parameetritel, andis tulemuseks AUROC 0,73 AKD ennustamisel ja AUROC 0,81 AKD 3. etapi ja suremuse prognoosimisel. Meie ennustusmudelit saab kasutada nende tuvastamiseks, kellel on kõrge risk AKD tekkeks, kuid ilma tuvastatud indeksi AKI episoodita pärast ADHF-i. Nende patsientide jaoks võib olla oluline varajane suunamine nefroloogi juurde.

päeva pärast tühjendamist. Väärib märkimist, et AKI episoodidega osalejad saavad tõenäolisemalt pärast väljakirjutamist neerufunktsiooni jälgimist võrreldes nendega, kellel pole tuvastatud AKI episoode. See seisund võib viia AKD esinemissageduse alahindamiseni patsientidel, kellel pole tuvastatud AKI episoode. Lisaks on BNP mõõtmise meetod meie seitsmes haiglas sama; kuid piirväärtus võib teistes haiglates erineda erinevate mõõtmismeetodite või analüüside tõttu.

Nendest piirangutest hoolimata saab see uuring kasu selle suurest, mitut institutsiooni hõlmavast valimist ja see on meie teadmiste kohaselt esimene selline uuring, mis uurib AKD esinemissagedust ja prognostilist toimet pärast ADHF-i. Meie hindamissüsteem võib olla AKD arengu ja patsientide pikaajaliste tulemuste korrelatsiooni kliinilise prognoosimise tööriist. Seega võib halva pikaajalise prognoosi suure riskiga patsientide varajane tuvastamine hõlbustada varajast sekkumist. Hoolimata angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori/angiotensiini retseptori blokaatori teadaolevast kaitsvast rollist kroonilise neeruhaigusega populatsioonis, on hiljutised uuringud näidanud ka angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori/angiotensiini retseptori blokaatori võimalikku kasulikku mõju AKI populatsioonile47; sellisena on vaja täiendavaid randomiseeritud kontrollitud uuringuid, et hinnata mõju AKD-ga elanikkonnale.

Joonis 4. AKD staatuse järgi kihistunud patsientide 5-aastase jälgimisperioodi jooksul AKD staatuse järgi kihistatud kõikide põhjuste surma (a) ja MAKE (b) kumulatiivne sündmuste esinemissageduse funktsioon ja HFH (c) kumulatiivne esinemissagedus. HFH analüüsis jäeti analüüsist välja patsiendid, kes võeti tagasi südamepuudulikkuse tõttu 90 päeva jooksul pärast indeksi vastuvõtmist. AKD, äge neeruhaigus; HFH, südamepuudulikkuse hospitaliseerimine; MAKE, oluline neerukahjustus.

KOKKUVÕTE

AKD pärast ADHF-i on seotud suurema suremuse ja neerude kõrvaltoimete ja HFH suurema esinemissagedusega. Teatasime, et ligikaudu 21% ADHF-i saanud patsientidest tekkis AKD ja osal patsientidest, kellel polnud tuvastatud AKI episoode, tekkis endiselt AKD. Meie punktisüsteem on hõlpsasti kasutatav tööriist, mis suudab tõhusalt ennustada AKD riski pärast ADHF-i ja seega aidata varakult diagnoosida ja sekkuda.

AVALIKUSTAMINE

Autorid ei deklareerinud konkureerivaid huve. TUNNUSTUS

Autorid tänavad hr Alfred Hsing-Fen Lini (MS) ja proua Bing-Yu Cheni (PhD) abi eest statistika analüüsimisel. See uuring põhineb osaliselt Chang Gungi memoriaalhaigla Chang Gungi uurimisandmebaasi andmetel. Siin sisalduv tõlgendus ja järeldused ei esinda Chang Gungi mälestushaigla seisukohta. Seda uuringut toetasid Taiwani Chang Gungi mälestushaigla (CMRPG5K0141) toetused. CHC-d toetas teadus- ja tehnoloogiaministeerium (109-2314-B-182A-124).

ANDMETE KÄTTESAADAVUS

Chang Gungi uurimisandmebaasi eeskirjade tõttu ei saa andmeid otse avalikult jagada. Andmeid pakub, haldab ja haldab Chang Gungi meditsiinifond. Teadlased, kes on huvitatud sellele andmekogumile juurdepääsust, võivad esitada ametliku taotluse juurdepääsu taotlemiseks (Chang Gungi memoriaalhaigla, nr 5, Fuxing St., Guishani piirkond, Taoyuani linn 33305, Taiwan; e-post: ccling999@gmail.com, þ 886-03-328120- 7721). AUTORI PANUSED JJC, CHC ja PHC: metoodika. GK ja CLY: formaalne analüüs. PCF, SWC ja VCCW: andmete ekstraheerimine. JJC ja THL: kirjutamine-originaalkavandi ettevalmistamine. CHC ja PHC: kirjutamine-ülevaatus ja toimetamine. CHC: projektihaldus. Kõik autorid lugesid lõpliku käsikirja läbi ja kiitsid selle heaks.

VIITED

1. Jong P, Vowinckel E, Liu PP, Gong Y, Tu JV. Äsja südamepuudulikkuse tõttu haiglaravi saanud patsientide prognoos ja elulemust määravad tegurid: populatsioonipõhine uuring. Arch Intern Med. 2002;162:1689–1694. https://doi.org/10.1001/archinte.162.15. 1689

2. Hernandez AF, Greiner MA, Fonarow GC et al. Seosed varajase arsti järelkontrolli ja 30-päevase tagasivõtmise vahel Medicare'i abisaajate seas, kes on südamepuudulikkuse tõttu haiglaravil. JAMA. 2010;303:1716–1722. https://doi.org/10.1001/jama.2010.533

3. Damman K, Jaarsma T, Voors AA jt. Nii haiglasisene kui ka haiglaväline neerufunktsiooni halvenemine ennustab südamepuudulikkusega patsientide tulemusi: südamepuudulikkuse nõustamise ja nõustamise tulemusi hindava koordineeriva uuringu (COACH) tulemused. Eur J Südamepuudulikkus. 2009;11:847–854. https:// doi.org/10.1093/eurjhf/hfp108

4. Breidthardt T, Socrates T, Noveanu M jt. Neerufunktsiooni halvenemise mõju ja kliiniline prognoos ägeda dekompenseeritud südamepuudulikkuse korral. Olen J Cardiol. 2011;107:730–735. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2010.10.056

5. Bagshaw SM, Cruz DN, Aspromonte N jt. Kardio-neeru sündroomide epidemioloogia: töörühma avaldused 7. ADQI konsensuse konverentsilt. Nephrol Dial siirdamine. 2010;25:1406–1416.https://doi.org/10.1093/ndt/gfq066

6. Brankovic M, Akkerhuis KM, Hoorn EJ jt. Neerutuubulite kahjustus ja neerufunktsiooni halvenemine kroonilise südamepuudulikkuse korral: kliinilised tegurid ja seos prognoosiga (Bio-SHiFT uuring). Clin Cardiol. 2020;43:630–638. https://doi.org/10.1002/ clc.23359

7. Fudim M, Loungani R, Doerfler SM et al. Neerufunktsiooni halvenemine südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseeritud patsientide dekongesiooni ajal: kongestiivse südamepuudulikkuse ja kopsuarteri kateteriseerimise efektiivsuse (ESCAPE) uuringu tulemused. Am Heart J. 2018; 204:163–173. https://doi.org/10.1016/j.ahj. 2018.07.019

8. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A jt. Äge neeruhaigus ja neerude taastumine: Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 töörühma konsensusaruanne. Nat Rev Nephrol. 2017;13:241–257. https://doi.org/10.1038/nrneph.2017.2

9. Liu KD, Forni LG, Heung M jt. Ägeda neeruhaiguse ravi kvaliteet: praegused teadmiste lüngad ja tulevikusuunad. Kidney Int Rep. 2020;5:1634–1642.https://doi.org/

10. 1016/j.ekir.2020.07.031 10. Forman DE, Butler J, Wang Y jt. Neerufunktsiooni halvenemise esinemissagedus, prognoosijad vastuvõtul ja mõju südamepuudulikkusega hospitaliseeritud patsientide seas. J Am Coll Cardiol. 2004;43:61–67. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2003.07.031

11. Takaya Y, Yoshihara F, Yokoyama H jt. Ägeda neerukahjustuse riski stratifitseerimine, kasutades vere uurea lämmastiku / kreatiniini suhet ägeda dekompenseeritud südamepuudulikkusega patsientidel. Circ J. 2015;79:1520–1525. https://doi.org/10.1253/circj.CJ-14- 1360

12. Takaya Y, Yoshihara F, Yokoyama H jt. Seerumi albumiini taseme languse mõju ägedale neerukahjustusele ägeda dekompenseeritud südamepuudulikkusega patsientidel: kodade natriureetilise peptiidi potentsiaalne seos. Südame veresooned. 2017;32:932–943. https://doi.org/10.1007/s00380-017-0954-a

13. Voors AA, Davison BA, Felker GM jt. Süstoolse vererõhu varajane langus ja neerufunktsiooni halvenemine ägeda südamepuudulikkuse korral: Pre-RELAX-AHF-i neerutulemused. Eur J Südamepuudulikkus. 2011;13:961–967. https://doi.org/10.1093/eurjhf/hfr060

14. Wang YN, Cheng H, Yue T, Chen YP. Ägeda neerukahjustuse ennustusskoori tuletamine ja kinnitamine Hiina kohordis ägeda südamepuudulikkusega hospitaliseeritud patsientidel. Nefroloogia (Carlton). 2013;18:489–496. https://doi.org/10. 1111/nep.12092

15. Verdiani V, Lastrucci V, Nozzoli C. Neerufunktsiooni halvenemine ägeda südamepuudulikkusega hospitaliseeritud patsientidel: riskitegurid ja prognostiline tähtsus. Int J Nephrol. 2010;2011: 785974. https://doi.org/10.4061/2011/785974