60 protsenti kroonilise neeruhaigusega patsientidest on komplitseeritud hüperurikeemiaga, kuidas sellega toime tulla

Varasemad uuringud on näidanud, et neerufunktsiooni langusega tõuseb kroonilise neeruhaigusega (CKD) patsientide seerumi kusihappe tase järk-järgult ja areneb järk-järgult hüperurikeemiaks ja sellega seotud sümptomid ilmnevad. On teatatud, et 25 protsendil ja 60 protsendil kroonilise neeruhaigusega patsientidest on sümptomaatiline ja asümptomaatiline hüperurikeemia. Kuigi enamik teadlasi tunnistab, et hüperurikeemia on kroonilise neeruhaigusega patsientidele kahjulik, on teadlaste vahel mõningaid erinevusi, kuidas ravida hüperurikeemiat kroonilise neeruhaigusega patsientidel. Näiteks, kas asümptomaatilise hüperurikeemiaga kroonilise neeruhaigusega patsiendid peavad alandama kusihapet, siis milline on CKD patsientide kusihappe kontrolli eesmärk?

Klõpsake, et saada teada, mille jaoks kasutatakse cistanche'i?

2023. aasta veebruaris avaldas Kidney Internationali aruannete võrgustik paljude riikide teadlaste kirjanduse ülevaate. Kirjanduse ülevaates võeti üksikasjalikult kokku olemasolevad arutelud kroonilise neeruhaiguse ja hüperurikeemia üle ja arvati, et isegi asümptomaatiline hüperurikeemia on kroonilise neeruhaigusega patsientidele kahjulik. See võib olla ka kahjulik ja tuleb läbi viia kusihappesisaldust vähendav ravi.

Krooniline neeruhaigus ja sümptomaatiline hüperurikeemia

Sümptomaatilise hüperurikeemia ravi peamine eesmärk on vähendada vere kusihappesisaldust, et vähendada korduvate artriidihoogude ja liigesekahjustuste riski. Sümptomaatilise hüperurikeemiaga kroonilise neeruhaigusega patsientidel on aga ebaselge, kas uraadisisaldust vähendav ravi on kasulik kroonilise neeruhaiguse ja/või südame-veresoonkonna haiguste progresseerumise edasilükkamisel. Selle põhjuseks on peamiselt ekspertide erinevad arvamused lokaalse põletiku, südame-veresoonkonna kahjustuste ja hüperurikeemiast põhjustatud süsteemse põletiku kohta.

1 Lokaalne põletik

Uraadikristallide ladestumine esineb hüperurikeemiaga patsientidel, mis võib põhjustada podagra artriiti, mis on ka kõige levinum lokaalne põletik. Tegelikult võivad uraadikristallide ladestused tekkida ka neerudes, eriti neerutuubulites. Kuna uriini kontsentratsioon esineb sageli neerutuubulites, on neerutuubulid altid uraadikristallidele. Need kristallid võivad kinnituda neerutuubulitele, põhjustades kohalikku põletikku ja neerutuubulite kahjustusi. Seejärel tungivad kristallid neerude interstitsiumi ja halvendavad neerufunktsiooni veelgi. Väärib märkimist, et kui sümptomaatilise hüperurikeemiaga patsiendid tarbivad suures koguses puriine või fruktoosi, on neerude uraadikristallide ladestumise oht suurem.

Lahkamised on näidanud, et peaaegu kõigil podagraga patsientidel oli enne uraaditaset langetavate ravimite kliinilist kasutamist teatud määral neerukahjustus, mida iseloomustasid arteriolaarskleroos, fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos ja tubulointerstitsiaalne nefriit. Lisaks on 20–25 protsendil podagraga patsientidest neerufunktsioon oluliselt vähenenud. Mõned teadlased on väitnud, et uraadikristalle leidub podagrahaigete neerubiopsiates harva, mistõttu nad usuvad, et hüperurikeemial on neerudele piiratud mõju. Sellega seoses usuvad selle artikli kirjutanud eksperdid, et seda nähtust võib seletada kahe teguriga: ①Neerubiopsia asukohaks on peamiselt ajukoor, kus kusihappekristalle ilmuvad harva; ②Neerukudede töötlemisel peseb enamik töötlemismeetodeid uriini. Sool kristalliseerub, kui ei kasutata spetsiaalseid käsitsemisvõtteid, nagu alkoholiga fikseerimine ja De Galantha värvimine.

Ülaltoodud põhjustel ei ole uraadikristallide esinemissagedus hüperurikeemiaga kroonilise neeruhaigusega patsientide neerudes praegu teada. Kahe energiaga kompuutertomograafia (DECT) on aga mitteinvasiivne, veidi ligipääsetavam test, mis suudab tuvastada veresoontes uraadikristalle. Siiski puudub üksmeel DECT-i kohta neerude uraadikristallide tuvastamiseks, seega on vaja rohkem uurida.

Kokkuvõtteks võib öelda, et uraadikristallid ilmuvad suure tõenäosusega neerudesse ja põhjustavad lokaalset põletikku, mõjutades seeläbi neerufunktsiooni. Olemasolevad kontrollimeetodid on aga piiratud ega suuda jälgida uraadikristallide levimust neerudes. Seetõttu on eksperdid selles küsimuses eriarvamusel. Arvamus.

2 Kardiovaskulaarsed kahjustused

Olemasolevad tõendid näitavad, et uraadikristallid võivad olla otseselt seotud ateroskleroosi tekkega, mis kahjustab patsientide kardiovaskulaarsüsteemi. Täpsemalt, kui DECT skaneerib podagra patsientide veresooni, leitakse tavaliselt patsientide aordis ja koronaararterites uraadikristalle. Uraadikristalle leidub veresoontes 75–{1}} protsendil podagraga patsientidest ja umbes 30 protsendil podagraga patsientidest on koronaararterites uraadikristalle. Histoloogiline uuring kinnitas, et piirkonnad, kus need kristallid eksisteerisid, kattusid suurel määral aterosklerootiliste naastude piirkondadega. Mõned teadlased usuvad, et uraadikristallid, nagu ka kolesterooli kristallid, suurendavad naastude laienemise ja rebenemise ohtu. Need leiud võivad selgitada, miks hüperurikeemia ja podagra on kliinilises praktikas seotud kardiovaskulaarsete kõrvaltoimete ja surmaga.

3 süsteemne põletik

Hüperurikeemia võib põhjustada süsteemset põletikku ja kahjustada veelgi neerufunktsiooni ja kardiovaskulaarsüsteemi. Hüperurikeemia, olgu see äge (podagrahoog) või krooniline, võib põhjustada monotsüütide arvu ja C-reaktiivse valgu (CRP) taseme märkimisväärset suurenemist. Varasemad uuringud on leidnud, et allopurinool võib vähendada CRP taset ja interleukiini-1 antikehad võivad vähendada CRP-d ja vähendada kardiovaskulaarsete sündmuste riski.

Kollektiivselt võib sümptomaatilisel hüperurikeemial olla kroonilise neeruhaigusega patsientidel oluline neeru- ja kardiovaskulaarne toime. Kõigil sümptomaatilise hüperurikeemiaga patsientidel, olenemata sellest, kas neil on krooniline neeruhaigus, on soovitatav seerumi kusihappe tase<6 mg/dL.

CKD ja asümptomaatiline hüperurikeemia

Varased uuringud on näidanud, et asümptomaatiline hüperurikeemia võib põhjustada kroonilise neeruhaiguse arengut ning seda järeldust toetavad ka mitmed kliinilised uuringud ja epidemioloogia. NEJMis hiljuti avaldatud kaks uuringut näitasid aga, et allopurinool ei aeglustanud neeruhaiguse progresseerumist. Seetõttu soovitavad Austraalia ja Uus-Meremaa juhised, et kroonilise neeruhaigusega patsiente ei tohi ravida asümptomaatilise hüperurikeemiaga.

Eksperdid usuvad, et see järeldus võib olla ennatlik. Esiteks kaasati ülaltoodud kahes uuringus palju normaalse seerumi kusihappetasemega patsiente ja normaalne kusihappetase ilmselt ei suurendanud oluliselt kroonilise neeruhaiguse progresseerumise riski. See tähendab, et eksperdid usuvad, et ülaltoodud uuringu lähteväärtus on vale.

Teiseks on need kaks uuringut käsitletavad analüüsid. Nagu nimigi ütleb, kaasatakse nad pärast registreerimist andmete analüüsi olenemata sellest, kas patsiendid on uuringu lõpetanud või mitte. Ligikaudu 17,5 protsenti ja 30 protsenti katsealustest loobusid siiski enne katse lõpetamist. Seetõttu ei kinnitanud uuring seost asümptomaatilise hüperurikeemia ja kroonilise neeruhaiguse progresseerumise vahel. Samal ajal ühendasid selle uuringu tulemused allopurinooli efektiivsuse, vastavuse, kõrvaltoimed ja muud probleemid ning uurisid põhjalikult seost allopurinooli ja neeruhaiguse progresseerumise vähendamise vahel.

Lõpuks on kahe ülaltoodud uuringu tulemused vastuolus paljude metaanalüüsidega, mis viitavad sellele, et seerumi kusihappetaseme alandamine on kasulik hinnangulise glomerulaarfiltratsiooni kiiruse (eGFR) languse edasilükkamisel ja vererõhu alandamisel. Väärib märkimist, et mõned uuringud on näidanud, et ainult spetsiifilised uraaditaset alandavad ravimid võivad olla kasulikud eGFR-ile ja südame-veresoonkonnale, näiteks febuksostaat.

Millised hüperurikeemiaga patsiendid on kroonilise neeruhaiguse suhtes vastuvõtlikumad?

Kuna hüperurikeemiaga kroonilise neeruhaigusega patsientidel on kroonilise neeruhaiguse progresseerumise ja CVD risk suurem kui teistel kroonilise neeruhaigusega patsientidel, siis kas hüperurikeemiaga patsientidel on kroonilise neeruhaiguse risk suurem? Eksperdid usuvad, et tähelepanu tuleks pöörata järgmisele kolmele hüperurikeemiaga patsiendile.

1 Asümptomaatiline hüperurikeemia

Asümptomaatilise hüperurikeemiaga inimeste liigestes, veresoontes või neerudes võivad esineda uraadikristallid ning vastavad organid on "vaikselt" kahjustatud. Seda tuleks hinnata DECT-ga ja hüperurikeemia tuleks sekkuda enne, kui neerufunktsiooni oluliselt kahjustatakse või kui kroonilise neeruhaiguse teket saab vältida.

2 Korduvad kusihappekivid

Kusihappekivid võivad põhjustada lokaalset põletikku ja kahjustusi ning seejärel kahjustada patsiendi neere või kuseteede, kiirendades seeläbi kroonilise neeruhaiguse progresseerumist. Selliste patsientide uriini pH peaks olema madal ja aluseliste ravimite, näiteks naatriumvesinikkarbonaadi võtmine võib uriini leelistada ja vähendada kusihappekivide kordumise ohtu. Lisaks toodavad mõned inimesed geneetilise varieeruvuse või toitumistegurite tõttu liiga palju kusihapet ja seejärel tekivad kusihappekivid. Seetõttu tuleks selliste patsientide elustiili ja perekonna ajalugu täielikult mõista.

3 Sekundaarne hüperurikeemia

Rasvmaks, polütsüstiline neeruhaigus ja kusihappe eritumise takistus soolestikust võivad põhjustada seerumi kusihappe taseme tõusu. Näiteks võib polütsüstiline neeruhaigus põhjustada suurenenud lokaalset kusihappe tootmist; soolestiku kusihappe eritumise takistus vähendab kusihappe eritumist. Kuigi dieedi kontrollimine ja uraadisisaldust vähendavate ravimite kasutamine võib kusihappe taset kontrollida, võib ravi põhjus olla patsientidele igas mõttes kasulik. Samal ajal võib selliste inimeste etioloogia olla seotud neerudega ja hüperurikeemia suurendab neerude koormust veelgi. Seetõttu peavad arstid pöörama erilist tähelepanu.

Üldiselt arvavad eksperdid, et kroonilise neeruhaigusega patsientide kusihappe tasemele tuleks tähelepanu pöörata ning aktiivne sekkumine hüperurikeemiasse võib vähendada kroonilise neeruhaiguse ja südame-veresoonkonna haiguste riski.

Viited:

1. Johnson RJ, Sanchez Lozada LG, Lanaspa MA jt. Kusihape ja krooniline neeruhaigus: veel teha. Kidney Int Rep. 2022 detsember 5;8(2):229-239. eCollection 2023 veebr.

lisateabe saamiseks:ali.ma@wecistanche.com